二级医院危重电子护理文书缺陷分析与对策

目的提高危重电子护理文书质量。方法设计缺陷统计表,以2010版《病历书写规范》《电子病历基本规范》为标准,对危重护理文书进行统计分析。结果找出缺陷47处,其中危重护理记录缺陷占65.9%;医嘱单缺陷占14.9%;体温单缺陷占10.7%;护理评估单缺陷占8.5%。结论加强培训;认真落实电子护理文书质量控制;设计表格式护理记录单,使用专科化护理记录模板;医护有效沟通,合理安排护理人员,能有效提高护理文书质量。     

电子护理文书的质量管理探讨

目的 规范电子病历护理文书书写,提高护理文书质量.方法 根据护理文书质量标准,对电子病历护理文书进行缺陷控制并完善电子护理文书书写程序.结果 电子病历护理文书实现标准化、规范化、信息化管理,书写效率提高.结论 必须树立逐级、层层负责的指导思想,不断完善电子护理文书系统功能,才能提高护理文书质量.     

115份转科护理文书缺陷分析与对策

目的分析归档病案中转科病人护理文书存在的缺陷,提高护理病历书写质量,减少因书写不当引起的医疗纠纷.方法通过对2007年5～6月归档病案中转科病人护理文书书写方面存在的缺陷进行分析,找出相关原因,及时整改.结果体温单存在的缺陷共计12次,护理记录单存在的缺陷共计18次,医嘱单存在的缺陷共计4次,首次护理记录单存在的缺陷共计3次.结论提高护理人员的法律意识,不断学习和加强护理病历规范化书写的培训,严格护理质控是提高护理文书质量的保证.     

护理文书存在问题与管理措施

目的为配合安徽省新的《病历书写规范》中护理文书的实施，提高护理文书的书写质量．保护护理人员自身的利益。方法每月随机抽样检查2004年9-12月份出院病历，对照标准，找出问题，进行分析总结。结果问题突出，存在隐患。结论重视护理文理的书写质量，提高护理人员的综合素质，严格把好病历书写质量关，是护理管理工作的一项重要内容。     

PDCA循环在护理病案管理中的应用

目的：探讨应用PDCA循环理论管理护理病案的效果。方法：建立护理病案管理的PDCA循环模型,运用到提升护理文书书写质量和护理病案管理过程中。结果：实施PDCA循环后护理病历缺陷率从30.67%下降到15%,各项目缺陷总数从375减少到164,护理文书书写质量显著提升（P < 0.001）;7个工作日及3个工作日病案回收率分别从2017年上半年的84.67%、68.67%上升到94%和86%,及时归档率亦明显提高（P < 0.001）。在这过程中护理人员不规范的书写习惯也得到了很好解决。结论：PDCA循环有效提高了护理病历质量和促进病案回收管理,护理人员的科研水平也得到提升。     

共同参与模式在书写放射治疗护理文书中的应用

目的 探讨提高放射治疗护理文书书写质量的方法。方法 抽查在院患者病历和检查出院患者护理文书,找出问题,分析原因并进行总结,并组织放射治疗护理文书书写规范的讲课和培训,使所有护士在掌握放射治疗护理文书书写规范和技巧的基础上,学会病历质检方法。结果 放射治疗护理文书的书写质量得到了很大程度的提高,基本达到书写规范要求。结论 通过对所有在职护士的业务培训和病历质检共同参与意识的培养,有效减少了放射治疗护理文书书写中容易出现的缺陷和失误。     

护理文书书写中存在的主要问题与解决对策

目的提高护理文书书写质量,使其客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益。方法通过抽查2005年和2007年各200份住院病历,统计其中存在的问题,并对其原因进行了分析。针对其问题、采取相应的措施,并组织护士学习护理文书书写规范及管理规定,强化其法制观念,提高对护理文书书写的重要性认识,加强护理文书书写质量控制。结果2007年抽查的200份病历与2005年抽查的200份病历对比,护理文书书写存在的问题显著减少。结论采取的措施有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到了书写的标准要求,从而杜绝了护理差错事故的发生,提高了护理工作质量。     

医疗护理文书质量规范管理的比较研究

目的针对护理文书缺陷,进行质量规范管理,提高护理文件书写质量.方法规范管理前抽查护理书写病历600份,对存在的缺陷采取设立护理书写抽查登记本、成立质控小组、制订扣分标准等措施,规范管理后抽查护理书写病历600份,对缺陷进行比较,且进行统计学分析.结果规范管理后护理文书质量显著提高(P＜0.05),前后比较差异有统计学意义.结论加强护理质量规范管理是保证护理文书质量的关键.     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

品管圈活动在提高护理文书书写合格率的应用

目的探讨品管圈(quality control circle,QCC)活动在提高CCU病区护理文书书写合格率中的应用与效果。方法运用QCC管理模式对临床护理文书书写合格率偏低的原因进行现状调查、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查、巩固措施、总结。对照《护理文书书写规范》将科室2013年12月1日~2013年12月31日共54份护理病历进行查阅,记录护理病历中存在的问题,对发现的问题进行原因分析,针对原因制定了相应的对策并予以实施。结果应用QCC管理4个月,临床护理文书书写每份病历的缺陷率由活动前的1.52降到活动后的0.60,差异有统计学意义(p<0.01)。结论开展QCC活动不仅提高护理文书书写合格率,同时还提高了护士的团队精神和质量管理能力。     

护理文书书写缺陷及对策

目的分析护理文书书写缺陷，采取相应的管理对策，提高书写合格率。方法随机抽查2004年4月～12月出院病历1315份，2005年1月～12月出院病历2195份，统计文书书写中存在的缺陷，计算出合格率。结果检查中发现2004年4月～12月有140份病历不合格，2005年1月～12月有103份病历不合格，通过采取相应的管理对策，护理文书书写合格率明显提高。结论加强质量控制，及时反馈整改，定期规范培训有利于提高护理文书书写合格率。     

护理文书中相关法律风险的探讨及对策

目的通过对护理文书质量检查的结果进行分析,使护理文书书写质量得到提高,以降低法律风险,减少纠纷隐患。方法每月随机抽查病例200份,对发现的质量问题,在每月的护士长例会上进行反馈。结果护理文书书写质量较《医疗事故处理条例》逐月大幅度提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等缺陷。结论注重护理质量控制,加强护理人员法律意识和业务技能培训,建立健全病历书写管理制度,是提高护理文书书写质量的重要措施。     

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

目的：对当前护理文书书写中潜在的医疗纠纷问题以及原因进行探讨分析。方法：在本院相关临床科室当中随机抽取2000份出院病历,并依据我国医疗单位所制定的《病历书书写规范》对所选取的2000份出院病历的书写质量进行评价。结果：在所抽查的2000份出院病历中,有176份病历具有书写缺陷,书写不合格率达到8.80%,其中共有24份医嘱单存在书写缺陷,132份体温单存有书写缺陷、20份护理记录单存有书写缺陷。结论：书写质量高的护理文书能够有效降低医疗纠纷的发生几率。     

护理文书书写中的隐患及防范措施

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。为了解护理文书的书写质量，从2004年7月-11月抽查现有急危重病人护理病历500份．进行找隐患、寻对策，提高了护士的书写水平、业务素质和法律意识，使护理文书真正起到举证作用。     

医保病历中护理文书书写缺陷及管理对策

<正>随着我国社会保障体系的不断改革和完善,医疗保险覆盖的人群越来越广泛,医保病历的对外功能日显突出,其中的护理文书既是病人费用支付的原始材料,又是发生医疗事故、医疗纠纷时举证的有力证据。分析医保病历各种护理文书书写缺陷,提出护理管理的对策,对于防范费用支付纠纷、医疗纠纷及医疗事故的发生发挥了防患于未然的作用,对于提高医院的护理和医保工作质量也有很好的借鉴作用。本文就医保病历中护理文书书写存在的常见缺陷及应对办法进行探讨,旨在进一步探索护理文书书写规范及缺陷的管理对策。     

589份归档护理文书书写缺陷调查分析

目的：为了解护士在执行安徽省新版的《病历书写规范》的情况．进一步提高护理文书书写质量。方法：某院对589份归档病历中的护理文书进行质量评价，评价依据为安徽省《病历书写规范（修订版）》的《护理文书质量评定标准》及《护理文书质量评分表》。结果：589份按护理文书质量评定标准达到合格。结论：列出589份护理文书书写缺陷．分析产生原因。提出解决对策。     

180份护理文书中存在的问题及对策

目的提高护理文书的质量,以保证各种护理文书的真实性和科学性,避免发生护理纠纷。方法自2010年起通过对在院及出院病历文书的检查,对查出的问题及其原因进行分析、整改。针对查出的问题进行分析指导,组织护士学习并掌握护理文书书写规范;加强护理文书的检查力度,对护理文书中存在的各项问题,及时准确地反馈给护士,督促其改进。结果有效地提高了护理文书的总体质量,基本达到护理文书的书写规范要求。结论增强法制观念,提高护理人员自我保护意识,保证护理文书书写规范,加强医护沟通,保证医护记录的一致性,达到保护护患双方利益的目的。     

护理文书环节质量控制的探讨

目的通过护理文书环节质量检查提高护理文书书写质量。方法由质控处、护理部组织专职护理组长进行护理病案质量随机抽查,每月平均抽查病历200份,对发现的质量问题,在护士长例会上进行反馈,评出前3名及后3名,并按规定给予相应奖励或处分。结果书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度提高。结论注重环节质量控制,加强护理人员法律意识和业务技能培训,制定相应的奖罚制度并健全病历书写管理制度是提高护理文书书写质量的重要措施。     

影响体温单质量的因素分析

护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录,它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果,同时也是医院护理水平的体现。为了重视、提高护理文书的书写质量,我院护理部对2008年1月至8月2万份出院病人的病历体温单的质量进行了全面分析,并组织全院护士长对影响护理文书质量的因素进行了分析并提出了干预措施,使护理人员更加重视护理文书的书写,更加符合病历书写的要求,质量有了明显的提高,现报道如下：     

持续改进护理文书书写质量控制管理方法的体会

目的：提高护理文件书写质量控制效力,使护理文件书写质量持续改进与提高。方法：规范护理管理,加大对护理人员的培训力度;加强护理文件书写质控环节的管理;不断完善系统的病历质控管理组织。结果：提高了护理人员对护理文件书写重要性的认识,重视护理文件环节、终末质量控制,使护理文件书写质量得到了持续改进和提高。结论：持续改进护理文件书写质控管理方法,能提高护理文书书写质量控制效力,确保护理文件书写质量持续改进和提高。