护理记录质量的影响因素

护理记录是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.在发生医疗事故争议时,作为记录医疗护理行为和过程具有重要的举证作用.探讨护理记录书写质量的影响因素,找出在病历书写方面护士分层次培训的要点,提高护理记录的书写质量是护理管理者关心的问题.     

如何提高护士书写护理记录的方法

护理记录是患者病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,又是护士＂举证责任倒置”重要的法律判定依据．如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。所以应该在护理记录书写方面给予高度重视,护理记录实行病历质控院科两级管理,护理部定期抽查．及时根据存在问题制定相应措旌,病房设立病历质控护士,对每份病历进行自查,实行科室自我完善控制,提高护理记录书写质量。现就提高护士书写护理记录水平的方法总结如下：     

精神科电子护理病历缺陷分析及品质改进措施

目的探讨精神科电子护理病历中的缺陷问题与管理对策,制定病历的书写规范,有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取400份出院病历,针对病历书写规范标准中客观、真实、准确、连贯等各项记录内容的分析,对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处,包括护理记录无重点突出,电子病历的应用程序汉字输入不熟悉,复制粘贴现象明显,不能发现实际问题,缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强精神科护士法制观念;加强技能培训,规范电子病历书写,建立健全电子病历管理制度,实行病历全程控制,是减少护理病历中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。     

护理文书存在的问题原因分析与防范对策

<正>护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。护理文书是护理工作的详细记录。是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是护士对患者病情、各项护理治疗活动内容、护理效果的真实客观记录;它记录了患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分,从客观上     

护理记录书写中存在的问题分析及对策

护理记录是护士在执行医疗护理过程中,根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的及时、准确、真实、客观记录;是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的主要依据之一,也是处理医疗纠纷法律上的证明文件[1]。为保证护理记录的质量,提高护士书写护理记录水平,笔者对2008年1-9月我院住院患者的护理病历1000份进行质控检查,对护理记录中存在的缺陷问题进行分析和总结,现报道如下。     

护理文书潜在的医疗纠纷与对策

<正>护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1]。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分,是患者可以复印或复制的内容之一[2]。因此,全面、真实、准确的护理记录,不仅反映护士的综合素质,也是保护     

表格式创伤骨科护理记录单电子化临床应用评价

目的探讨电子表格式护理记录单在创伤骨外科的应用效果与评价方法,提高护理文件书写质量。方法选择在我院进行骨股骨折手术的患者160例,按护士包干责任制随机分为责任一组(试验组)和责任二组(对照组),试验组和对照组各80例。试验组由责任护士运用电子编程的表格式创伤骨科护理记录单进行电子录入;对照组采用原表格式的护理记录单手工书写。比较两组护士书写每份护理记录所使用的时间、记录内容的完整性、专科观察重点及时效性。结果试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少(P<0.01);观察记录内容的完整性、专科观察重点及时效性比对照组好(P<0.01或P<0.05)。结论表格式护理记录单电子化病历以操作简单、书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,减少护士书写病历的工作量,临床应用效果明显优于原手写护理记录单,提高了护理病历书写的效率和质量,实现了护理文件书写信息化管理。     

一般护理记录现状分析与对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,真实的反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实和实施后的效果。半年来,笔者通过对本院1 80份终末护理病历和1 0 0份运行中的护理病历进行分析,发现存在一些问题,并对此进行了归纳,提出相应的对策。1　存在的主要问题1 .1　护理入院首诊记录中收集资料不完整、不确切　表现为主要病情叙述不清,对发病时间、原因、主诉症状记录不完整,护理措施未交待,相关健康宣教未结合个体病情,缺乏针对性。1 .2　护理记录重点不突出,书写不规范　随着护理人员法律意识的增强,有些护士却…     

浅谈书写护理记录应注意的问题

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理全过程客观的动态记录,是完整病历的重要组成部分,是医疗科研不可缺少的资料,是检验护士责任心的重要依据,也是法律上生效的文件证据.     

护理记录书写缺陷的原因及改进措施

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般护理记录和危重患者的护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况，护理措施和效果评价；危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。可见护理记录不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理质量的一个重要方面，也是评价一个医院服务质量的重要信息来源，所以必须提高护士对护理记录的写作质量，但现实情况中还存在护理记录书写不规范，记录不及时，内容不完整等一些缺陷问题，先总结如下，以便改进。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,记载了患者接受治疗和护理的全过程.护理记录的书写质量,直接关系到护理安全,特别是<医疗事故处理条例>实施以来,护理记录作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用,下面将本院神经内科护理记录中存在的问题和对策总结如下.     

306份危重病患者护理文书缺陷分析与对策

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是护士对患者病情、各项护理治疗活动内容、护理效果的真实客观记录;它记录了患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分,从客观上规范着护理治疗活动,同时它又是具有法律效力的医疗文书,是举证的客观资料。特别是危重病患者的护理记录,是护士在观察、诊疗护理危重病患者过程中护士工作质量具体化表现形式,是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据,要求护士在护理记录中客观地反映护理工作的实际情况,使之更好地保护护患双方的合法权益。本文就2006年7月至2007年7月本院306份危重病患者护理文书中存在的潜在的法律问题进行综合分析,并制定相应对策,旨在提高护理质量,现报道如下。     

护理记录中存在的法律责任问题及管理对策

护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录,是一份完整病历的重要组成部分。在评价病人在住院期间有医疗争议时,也有着重要的举证作用。在《医疗事故处理条例》中规定,病人有权复印护理记录,因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性。1护理记录中存在的的法律责任问题1．1忽略非操作性护理措施记录护士的记录只围绕医生医嘱的落实,主观资料多,忽视病人反映。危重病人记录不科学,忽视二、三级护理病人的记录。记录具有片面性、笼统性,缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱的举证依据,     

死亡病历护理记录缺陷分析及对策

目的:分析死亡病历护理记录质量缺陷及对策.方法:抽查我院2009年1月～2010年8月归档的160份死亡病历,分析危重护理记录的缺陷,找出纠纷发生的内在规律,制定并实施"护理观察要素标准",将客观、及时、完整记录,转换成护士可操作的具体护理行为.结果:护士及时掌握客观观察记录的方法和内容,减少护理纠纷,提高死亡病历护理记录的内涵.结论:加强护理文书规范化培训,掌握护理观察要素标准,使其客观化、具体化,弥补了护士对病情观察经验不足的缺陷.     

护理文件书写简化效果分析

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.我院自2010年4月起实施了《福建省病历书写规范(护理部分2010修订版)》,并根据新规范中尽可能减少临床护士书写时间的指示,对原来繁琐的护理记录进行了简化.简化内容主要包括:将一级护理每小时记录生命体征1次改为在生命体征平稳情况下每班记录1次;将出入院护理记录表格化;取消入院生命体征记录,避免与体温单重复等.目的在于提高护士工作效率,使护理记录更加真实、直观、减少书写量,增加护士为患者服务的时间,使护理服务更加及时有效,同时提高护理文件书写质量.现介绍如下.     

护理电子病历在临床中的应用

信息科技的进步及网络使用的普及,电子病历的使用正成为一种趋势,它是医院信息管理的基础,与传统纸质病历相比,电子病历明显提商了病历信息使用的实时性。护理电子病历是护理人员对患者的病情观察和护理措施的原始记人,是医院质量管理的重要内容。电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,在临床护理工作中充分体现了它的先进性,有效地提高了护理文件书写质量,减少了文本抄写工作量。     

电子疗养病案的特点及应用体会

<正>电子病历(computer-based patient record,CPR)又称计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录。电子疗养病案是利用先进的信息技术来存储和管理疗养员的电子病历,是疗养过程中诊疗、护理文字记录的总称(简称电子疗案)。包括疗案首页、疗养记录、疗养计划、疗程记录、治疗申请报告、各种护理文书等内容。是对疗养员病情及诊疗信息的获取、存储、检索、传输和管理的过程,是疗养院信息化管理系统的     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文件记载,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,一旦发生医疗纠纷或事故时具有法律依据的作用。本文随机抽查本院2006年12月至2008年12月出院病历780份,分析报告如下。     

死亡病历护理记录中存在的问题与对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量高低不仅体现医院的护理管理水平及护士的专业素质，同时在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、各种保险索赔及医疗费用报销的依据。因此护理文件的正确书写具有不可忽视的重要意义。笔者对我科2009年7月-2010年5月100份死亡病历进行了分析，发现护理记录存在许多问题，现报道如下。     

危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,《医疗事故处理条例》第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位。为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下。