非心源性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者的抗血小板治疗

在脑血管病患者中,约80%为缺血性卒中患者,多伴有多种危险因素,是卒中复发的高危人群。在非心源性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）的二级预防中,抗血小板治疗的疗效已被大量临床研究证实,并被各国的指南所推荐。本文结合新近发表的指南以及经典的临床试验,对非心源性缺血性卒中/TIA的抗血小板治疗模式做一综述。     

缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者的血压管理

与美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association,ASA)2006年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(ttansient ischemic Attack,TIA)二级预防指南类似[1],AHA/ASA2011版缺血性卒中/TIA二级预防指南(ASA2011二级预防指南)南继续将高血压列在缺血性卒中/TIA危险因素控制的首位,足见降压治疗的重要性[2].     

美国国立卒中协会短暂性脑缺血发作治疗指南

目的 短暂性脑缺血发作(TIA)是常见且重要的卒中预警信号。治疗方法多种多样，大多数已出版的指南已经有数年未曾更新。我们试图撰写一部全面的、没有偏倚的、有证可依的TIA治疗指南。方法 业内人士根据发表文章的质量选出候选人，依据客观的标准选出了一个15人组成的专家小组。先前发表的指南由系统回顾确定，而从中提炼出的建议由专家逐个对其质量进行评估。选择质量最高的建议，由专家小组进行修改，用修正式德菲法（modified Delphi approach）进行多次反复问卷调查，以对新的更改达成一致意见。向专家提供最近临床研究的系统综述，并要求他们根据新的证据调整用词变化，并依据证据和质量的水平评价最终的建议。不允许专家对某一主题发表自己的建议，因为这样可能产生利益冲突。结果 通过系统综述共确定了257个指南文件，其中13个文件（包含137个建议）符合所有的入选标准。通过6次反复问卷调查对53个最终建议达成一致。最终建议包括：初始治疗、评估、内科治疗、外科治疗和危险因素的治疗。结论 对TIA患者治疗的最终建议强调了紧急评价和治疗的重要性。这种制定指南的新方法是可行的，它允许指南快速更新，且可减小偏倚。     

架起指南与实践的桥梁,规范我国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防

<正> 近年研究显示我国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)患者的卒中复发率不仅明显高于发达国家,甚至高于全球平均水平。同时,相关研究也显示我国缺血性卒中/TIA二级预防不规范与医务     

缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南

这份新声明旨在为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作存活者的缺血性卒中预防提供全面和及时的循证推荐，循证推荐包括对危险因素的控制，动脉粥样硬化性疾病的干预措施，心源性栓塞的抗栓治疗以及非心源性卒中抗血小板药的应用。另外，还为其他多种特殊情况下复发性卒中的预防提供了推荐、包括动脉夹层分离、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中（特别是与妊娠和绝经后激素替代治疗相关卒中），脑出血后肮凝药的应用，以及该指南在高危人群中执行和应用的特殊措施。     

2008欧洲卒中组织缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南——一级预防部分

本文是欧洲卒中促进组织(European Stroke Initiative,EUSI)对卒中治疗指南的更新,指南包括缺血性卒中以及短暂性脑缺血发作(transient ischaemic attack,TIA),目前认为后者是独立事件。如果针对上述两者的建议不同,需明确列出,否则将同时适用于两者。根据欧洲神经病学会联盟(European Federation of Neurological Societies,EFNS)制定的标准规定指南建议的分类及水平如下(表1,2)。     

美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南

本指南用于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）的幸存者,为他们提供有关预防缺血性卒中全面和及时的循证医学建议。循证医学建议包括对危险因素的控制、对动脉粥样硬化性疾病的干预、对心源性栓塞的抗血栓治疗、对非心源性卒中的抗血小板药物的使用等。还有针对一些特殊情况进一步预防卒中复发的建议：包括动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中（尤其是与妊娠和绝经后激素替代治疗相关的卒中）、脑出血后抗凝血剂的应用以及在其他高危人群中指南执行的特殊措施等。     

短暂性脑缺血发作与脑梗死的关系

短暂性脑缺血发作(TIA)和脑梗死是神经科的常见急症.TIA与脑梗死的关系主要在于两方面:一方面TIA可以进展为脑梗死,另一方面TIA又能改善继发性脑梗死的预后.随着神经科学的发展,人们对TIA与脑梗死的关系有了更深入的认识.国外的学者除了呼吁废除传统的TIA定义以外,对TIA后卒中发生率,如何预测TIA后的脑梗死风险,以及TIA诱导的神经保护机制都做了一定的研究.本文就将结合国内外的一些研究新进展探讨TIA与缺血性卒中的关系.     

美国国家卒中协会短暂性脑缺血发作处理指南

目的：短暂性脑缺血发作（TIA）是常见和重要的卒中先兆。其处理方法多样，大多数发表的指南在近年来均未被更新。我们试图制定一个全面的、无偏倚的、循证的TIA处理指南。方法：根据一种客观标准（可以预测在该研究领域中执业医师对专家提名的文献测量学方法）挑选出15名专家组成员。通过系统回顾检索到过去发表的指南，由专家对其中的推荐意见的质量进行独立评价。选择出质量最高的推荐意见，然后让专家组采用改良Delphi法通过多次问卷调查的方式进行修订，从而对新的修改达成共识。给专家们提供近期临床研究的系统评价，要求专家根据新的证据判断措辞修改的合理性并且根据证据等级和质量对最终的推荐意见进行评定。不允许专家在预期有可能存在任何利益冲突的专题方面提出推荐意见。结果：通过系统回顾检索到257个指南，其中有13篇文献包括的137条推荐意见符合所有纳入标准。需要6次重复的问卷调查对53条最终推荐意见的措辞达成共识。最终的推荐意见涉及TIA的初步处理、评价、内科治疗、外科治疗和危险因素控制。结论：对TIA患者医疗诊治的最终推荐意见强调了紧急评价和治疗的重要性。这种用于制定本指南的新方法是可行的，考虑到了快速更新并能减少偏倚。     

解读《欧洲卒中组织2008缺血性卒中及短暂性脑缺血发作指南》

2008年5月欧洲卒中组织（European Stroke Organisation，ESO）发布了《ES02008缺血性卒中及短暂性脑缺血发作及短暂性脑缺血发作指南》（ES02008）。本文就一些热点问题进行解读。     

抗血小板治疗与短暂性脑缺血发作后的卒中预防

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是早已公认的脑缺血标志。随着新型神经影像学技术相继应用于流行病学研究和临床试验，人们发现根据症状和体征迅速消失界定TIA并不科学，而继续信守TIA为良性过程的传统观念正在严重妨碍缺血性卒中的二级预防^[1]。大量证据表明，TIA一旦发生，就意味着这些患者随时面临缺血性卒中的高危风险。因此，应像冠心病患者发生心绞痛后积极预防心肌梗死那样，对TIA患者进行及时、有效的干预，从根本上降低TIA后的卒中风险。最近，许多研究对抗血小板药用于TIA后缺血性卒中的二级预防进行了有益探讨。     

缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的Ⅱ级预防指南

本文目的在于为预防卒中提供综合及时的循证医学建议,预防缺血性卒中患者或短暂性脑缺血发作患者发生缺血性卒中。循证医学建议包括控制危险因素、动脉粥样硬化的介入治疗、心源性脑栓塞的抗凝治疗、非心源性栓塞性卒中的抗血小板药物治疗,提出了一系列特定情况下防止卒中复发的建议,如动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中特别是妊娠妇女及绝经后激素替代治疗及脑出血后如何使用抗凝药物等。     

缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者的血脂管理

在美国每年约80万的卒中发病患者中,约1/4为复发者.为减少卒中复发,美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association,ASA)组织专家对2005年后(截止2009年8月)以英文发表的各种研究工作予以总结,并对2006年发表的缺血性卒中/短暂性缺血发作(transient ischemic attack,TIA)患者的卒中预防指南(截止2004年12月的各种研究)进行了更新[1-2].     

缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者氯吡格雷抵抗及其影响因素分析

目的观察北方汉族人群缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)患者氯吡格雷抵抗的发生率,并分析可能相关的影响因素。方法共入选104例接受氯吡格雷75 mg·d-1治疗的动脉粥样硬化性脑梗死及TIA患者,于治疗前及治疗后第7天,应用比浊法检测腺苷二磷酸诱导的血小板聚集率。以血小板聚集率下降≤10%为划界,分为氯吡格雷抵抗(CR)组37例(35.58%)和非氯吡格雷抵抗(NCR)组67例(64.42%)。采集两组患者的病史及临床资料,进行统计学分析。结果 CR组合并2型糖尿病和高血压病的患病率高于NCR组(分别P=0.024,P=0.008);CR组血清胆固醇水平和体重指数(BMI)高于NCR组(分别P=0.040,P=0.013)。多因素Logistic回归分析提示BMI≥28 kg/m2与氯吡格雷抵抗可能具有相关性(OR=3.600,95%CI:1.110~11.678,P=0.033)。结论 BMI≥28 kg/m2可能为缺血性脑卒中及TIA患者发生氯吡格雷抵抗的危险因素     

发病前口服抗栓药物对急性缺血性卒中患者静脉溶栓安全性的影响研究

目的 探索发病前口服抗栓药物对急性缺血性卒中患者静脉溶栓安全性的影响。 方法 研究对象为2018年1-12月的全国、多中心、缺血性卒中住院患者登记研究中进行了rt-PA静脉 溶栓的患者。根据患者发病前是否应用抗栓药物,将患者分为观察组（发病前口服抗栓药物）和对照 组（发病前未口服抗栓药物）。比较两组的基线信息、溶栓后症状性颅内出血率和在院全因死亡率的 差异,并采用多因素回归分析发病前应用抗栓药物对患者溶栓后住院期间安全性的影响。 结果 本研究共纳入了全国1374家医院的17 587例rt-PA静脉溶栓的急性缺血性卒中住院患者。其 中,有3313例（18.8%）发病前应用抗栓药物,纳入观察组,14 274例（81.2%）发病前未应用口服抗 栓药物,纳入对照组。与对照组相比,观察组患者年龄较高（67.7±11.1岁 vs 64.8±12.2岁）,男 性比例较低（63.6% vs 65.7%）,既往血管危险因素比例较高,入院NIHSS＞15分的患者比例较高 （16.1% vs 13.5%）,差异均有统计学意义。观察组溶栓后症状性颅内出血的发生率（0.12% vs 0.07%, P =0.156）和在院全因死亡率（1.72% vs 1.16%,P =0.010）均高于对照组,但多因素校正后,两组溶 栓后症状性颅内出血（HR 1.133,95%CI 0.220～5.822,P =0.881）和在院全因死亡（HR 0.912,95%CI 0.612～1.359,P =0.651）方面的差异均未达统计学意义。 结论 发病前应用抗栓药物对急性缺血性卒中患者静脉溶栓的短期安全性无显著影响,不增加 症状性颅内出血的发生率和在院全因死亡率。