31 胆道再次手术中医源性十二指肠损伤的原因分析及处理

为探讨胆道再次手术中医源性十二指肠损伤的原因及处理，笔者回顾性分析15年间治疗的13例医源性十二指肠损伤患者的资料。2例系在Baker′s探条探查胆道时致十二指肠后壁损伤；9例因分离十二指肠与肝胆广泛粘连而损伤十二指肠球部前壁；2例因分离十二指肠与肝肠广泛粘连而损伤十二指肠降部前壁。分别用损伤修补、十二指肠腔内外引流和胃造瘘术处理。全组治愈11例，死亡2例。提示胆道再次手术时，急诊手术者易于发生十二指肠损伤；责任心与细致地操作是减少损伤的关键，恰当的处理方法乃治疗成功的决定因素。     

术中胆道出血的处理

回顾性总结8例术中胆道出血的治疗，其中采用压迫止血4例，肝实质及肝内胆管切开、直视下缝扎止血3例，肝动脉结扎加压迫止血1例。全部止血成功，病人恢复顺利出院。提示直接压迫是简便有效的止血方法；对少数门静脉左、右支或较大分支破裂甚至形成门静脉胆管瘘者，则必须缝合止血。     

胆道手术中十二指肠损伤的原因及防治

目的 探讨胆道手术中十二指肠损伤的原因及防治方法。方法 对我院从1990年3月-2002年6月诊治的10例胆道手术致十二指肠损伤的临床资料作回顾性分析。结果 2例因分离十二指肠与肝胆广泛粘连而损伤十二指肠前壁51例十二指肠被误认为胆总管而切开；7例在金属探条探查胆道时致十二指肠损伤。处理方法分别用损伤修补、十二指肠腔内外引流和胃空肠造瘘术。术中及时发现6例均治愈；术后诊断4例，1例保守治愈，3例分别经多次手术，其中1例死亡。结论 胆道手术中十二指肠损伤的防范是主要的，而早期发现及选择恰当的处理方法是治疗成功的关键。     

胆道再手术的原因及对策

目的：探讨胆道再手术的原因和对策。方法：对1994年12月－20000年12月间胆道再手术102例进行回顾性分析。结果：75例行胆管切开取石,其中12例同时行肝叶切除,5例胆总管十二指肠合改行胆总管空肠Roux-en-Y吻合或再做其他术式,12例胆道恶性肿瘤分别行根治术,内外引流和PTCD,4例行胆管整形和胆肠吻合术,4例行囊肿切除胆肠Roux-en-Y吻合,2例行残余胆囊和胆囊残株炎切除,胆道再手术主要原因是结石复发（52．0％）,残石（21．6％）,恶性肿瘤（11．8％）,术式选择或操作不当（8．8％）,及胆管狭窄（3．9％）,续集：为降低胆道再手术率,强调应明确术前诊断,采用正确的术式,术中胆道镜,胆道造和B超检查,审真操作,积极进行根治性手术,尽量避免急诊手术和术后经T管窦道取石。     

胆道再次手术原因及治疗对策

胆道疾病再次手术率高 ,是胆道外科的突出问题[1] 。有学者曾经遇到 1例胆管损伤的病人先后行13次手术[2 ] 。 2 0世纪 80年代初 ,随着诊断技术的进步和内窥镜的应用 ,胆道疾病再次手术率有所下降。据文献报道 ,胆道再次手术率已从 80年代初期的 37 14%下降为 30 2 9% [3 ] 。我们共收集我院1997年 3月— 2 0 0 0年 10月胆道再次手术病例 113例 ,就其手术情况及其原因作一分析。1　临床资料本组 113例 ,年龄 10～ 72岁 ,平均 5 2 7岁 ;其中男性 2 4例 ,女性 89例。手术次数最多的 5次 ,有 2例 ,各次手术间隔时间平均为 4 5年 ;4次的 3例 …     

术中胆道镜检的应用价值分析

胆道手术中使用胆道镜,可以直接观察胆管腔内的病变情况,明确诊断,并能直接进行取石、活检、胆道冲洗和扩张胆道狭窄等治疗。我院肝胆外科近１０年来将有胆道探查指征的２９６例病人随机分成术中应用胆道镜（胆镜组）和常规手术探查（对照组）两组,并进行比较,现报道如下。临床资料我院从１９８８年６月至１９９８年６月间对２９６例具有胆道探查指征的病人随机分成两组,其中胆镜组在常规手术探查后行术中胆道镜检查,共１４６例;对照组只行常规手术探查,共１５０例（表１）。表１　两组病人的一般情况组别性别男女年龄（岁）手术时…     

胆道手术中的医源性胆道损伤（附20例分析）

１９８０年３月至１９９６年２月收治胆道手术中的医源性胆道损伤的２０例，治疗方法包括：Ｔ管引流加腹腔引流２例，胆总管端端吻合Ｔ管引流１例，胆道十二指肠端侧吻合２例，胆管－空肠Ｒｏｕｘ－Ｙ吻合１４例，单纯腹腔引流１例，资料表明，胆道手术的医源性胆道损伤通常发生于胆道简单的手术，认为术中发现损伤应立即作修补或吻合胆道，如出现梗阻性黄疸，则宜一期行胆管－空肠Ｒｏｕｘ－Ｙ吻合手术，如出现胆漏宜宪先作腹腔引流     

胆道手术医源性损伤及并发症16例分析

目的 探讨胆道手术医源性损伤及并发症的预防和处理。方法 对1995—2004年以来笔者参与处理的胆囊摘除术发生胆管损伤及并发症的临床资料进行回顾分析；胆道损伤采用胆道端端吻合、损伤支撑修补、胆肠吻合。结果 胆道损伤6例全部恢复良好，术中出血2例，痊愈1例，死亡1例，术后非损伤性梗阻性黄疸5例，再次手术2例，姑息治疗3例。结论 医源性胆道手术并发症只要术者操作仔细、对患者高度负责、克服盲目性，一旦损伤应沉着冷静恰当处理，就不会给患者带来再次手术的麻烦。     

医源性胆道损伤治疗效果分析

目的总结医源性胆道损伤的临床治疗经验。方法回顾性分析我院外科自1989年1月至2005年1月收治的医源性胆道损伤患者38例，其中胆总管横断伤3例，行胆管端端吻合T管引流术1例，胆总管十二指肠吻合2例；肝总管横断伤6例，行胆管端端吻合T管引流术2例，胆肠Roux-en-Y吻合术4例；胆总管部损伤5例，行胆管壁缺损修补T管引流术2例，胆肠Roux-en-Y吻合术3例；肝总管部分损伤9例，行胆管壁缺损修补T管引流术3例，胆肠Roux-en-Y吻合术6例；胆总管、肝总管、左肝管缝扎各3、8、4例，均行Roux-en-Y吻合术。结果失访2例，36例获随访，时间1—14年，痊愈30例(78．9％)。胆道狭窄并结石形成3例，再次行Roux-en-Y吻合，术后反复发作胆道感染2例，死亡1例。结论医源性胆道损伤一经确诊，应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序，术式要视损伤后时间、部位、程度及类型而定。     

老年胆道感染的外科治疗体会

目的总结老年胆道感染的临床特点及外科治疗效果。方法37例老年胆道感染患者,其中坏疽性胆囊炎6例,化脓性胆囊炎17例,AOSC 4例,胆总管结石并感染10例,并发胆源性胰腺炎2例,行经皮肝穿刺胆囊造口术(percutaneous transhepatic cholecystostomy,PTC)4例,局麻下开腹胆囊造口4例,胆囊切除15例,内镜下鼻胆管引流术(endoscopic naso biliary drainage,ENBD)5例,胆总管切开取石、T管引流9例。结果34例治愈,2例AOSC伴MSOF患者手术后抢救无效死亡,1例术后死于心肌梗塞。结论老年胆道感染病情严重,合并症多,应在积极内科处理的同时,尽量选用简单有效的手术方法去除胆道感染和梗阻,以缓解病情,为进一步处理提供机会。     

腹腔镜复杂胆囊切除术时预防胆道损伤的经验

目的总结有效预防腹腔镜下复杂胆囊切除术中胆道损伤的经验。方法回顾我院近十年来所开展的512例腹腔镜下复杂胆囊切除术，对其经验进行总结分析。结果腹腔镜胆囊切除术(lapamscopic cholecystectomy，LC)成功率为95．9％(491／512)，中转开腹率为4．1％(21／512)，1例LC术后发生胆囊床迷走胆管漏，经保守治疗治愈。均未发生胆道损伤或手术死亡。随访310例，时间6～24月，无一例发生胆管狭窄，继发胰腺炎4例保守治疗痊愈。结论扎实的微创外科技能、术前对手术难度的充分评估、术中显露清楚、操作细致以及果断中转开腹，是避免LC手术时胆道损伤的关键。     

58例肝外胆管癌的临床治疗及预后因素分析

目的分析肝外胆管癌治疗方法及预后影响因素。方法回顾性分析58例肝外胆管癌患者的临床病理资料,应用Kaplan-Meier法计算生存率,对可能影响患者预后的因素分别进行单因素分析(log-rank检验),应用Cox比例风险模型进行多因素统计分析。结果 58例患者中位生存期为33个月,1、3和5年疾病特异性生存率分别为78.6%、39.3%和17.8%。根治性手术组与非根治性手术组患者1、3、5年疾病特异性生存率分别为88.2%、70.1%、37.4%和71.7%、23.0%、7.8%(P=0.001);行辅助化疗和未行辅助化疗两组3和5年疾病特异性生存率分别为69.1%、39.8%和40.1%、9.3%(P=0.029)。单因素分析的结果显示患者治疗前血清总胆红素、白蛋白水平、组织分化程度、是否行根治术、切缘有无残存肿瘤、有无脉管侵犯、有无淋巴结转移、肝转移以及是否行辅助化疗等因素对生存的影响有统计学意义(P<0.05)。多因素分析结果示根治术、切缘阳性、淋巴转移是影响肝外胆管癌患者生存的重要因素(P<0.05)。结论根治术、淋巴结转移、切缘阳性等因素对肝外胆管癌患者的生存产生重要影响;在肝外胆管癌诊治中,根治术仍是改善预后的重要措施,辅助化疗可能改善生存,但不是独立预后因素。     

胆道造影与胆道镜联合应用在胆总管结石手术中的价值

目的探讨术中胆道造影与胆道镜的联合应用在胆总管结石手术中的重要意义。方法回顾性分析104例胆总管结石（或合并胆囊结石）患者的临床资料。其中第一阶段为2005年5月至2010年1月期间完成的74例胆总管结石患者,采用开腹手术,术中胆道镜检查,留置T管,再经T管行术中胆道造影检查。第二阶段为2010年2月至2013年3月的30例患者,在第一阶段经验的基础上分两组：①开腹免T管组,共17例;②腹腔镜组,共13例,其中5例为经胆囊管取石,免T管手术;8例腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石、留置T管手术,术中或术后再经T管胆道造影检查。结果第一阶段74例中,术中经常规胆道探查后,再行纤维胆道镜检查发现有结石残留者13例,占18．9％。术后并发切口感染6例,急性心梗1例。全部104例患者均顺利完成手术,在两个阶段中,共有82例行胆囊切除并胆总管切开取石T管引流术,另共有22例行胆囊切除并经胆囊管胆总管切开取出胆总管结石免T管手术。所有患者无死亡,无胆管损伤,无胆管残余结石,均痊愈出院。结论在胆囊切除并胆总管探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石手术中联合应用胆道造影与胆道镜安全可靠,治疗效果满意,能很好地降低残余结石率。     

双腔T管在胆道手术中的应用体会

目的探讨双腔T管在胆道手术中的应用效果。方法2001年5月~2005年10月对25例胆道手术患者采用双腔T管行胆道冲洗、肠内营养及用作胆管支架。结果全组未出现胆道逆行感染、胆瘘等严重并发症。1例冲洗时出现轻度腹痛,1例出现外管堵塞,及时处理后解除。22例于术后半月拔除双腔T管痊愈出院;3例严重肝破裂胆管损伤患者中,2例于术后半年拔管,分别随访1年及8个月无异常,另1例术后带管出院4个月,尚在随访中。结论双腔T管具有引流、冲洗、肠内营养及留置支架等多种用途,取材容易,操作简便,值得推广。     

Extrahepatic Duct Injury in Blunt Trauma: Two Case Reports and a Literature Review

Traumatic injuries of the extrahepatic biliary tract are rare. Associated injuries are usually responsible for immediate indication for surgical treatment, the time when an injury to the extrahepatic biliary ducts may be diagnosed. However, missed injuries are often common. The primary aim of this paper is to describe the clinical features, diagnosis, treatment, and outcome of two patients with left hepatic duct injury after blunt abdominal trauma. As a secondary objective, a literature review is presented. The two cases presented in this study are as follows: (1) A young male, involved in a motor vehicle crash, was admitted with blunt hepatic trauma in a general hospital. Endoscopic retrograde cholangiography was conducted 3 weeks later and revealed a large leakage at the left hepatic duct. Exploratory laparotomy was performed 26 days after the initial traumatic event and identified a complete section of the left hepatic duct, treated with anastomosis. (2) A male fell from a height. On exploratory laparotomy, a 30 % partial injury of the left hepatic duct was found in addition to hemoperitoneum, liver injury, gallbladder detachment together with cystic duct rupture, retroperitoneal hematoma to the right, and cecum hematoma. A high level of suspicion is necessary to identify injuries to the hepatic ducts. Early diagnosis that occurs during laparotomy due to associated injuries is important to reduce complications.     

胆道术中胆汁细菌培养及药敏试验

目的　探讨胆道外科感染的常见病原微生物及其对 1 4种抗生素的敏感情况 ,为临床用药提供参考。方法　对近 3年来胆道手术中获取的胆汁标本进行培养和药敏实验。结果　 32 5例胆汁标本培养以革兰氏阴性菌为主 (占 84 .3% ) ,其中大肠艾希氏菌 4 7例 (占 2 0 .4 % ) ,肠杆菌属 38例(占 1 6 .5 % )最多见。对革兰氏阴性菌较为敏感的有丁胺卡那霉素、万古霉素、环丙沙星。菌必治和复达欣对革兰氏阳性、阴性菌均敏感。结论　胆道外科感染主要选用针对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌的抗生素 ,严重感染时须用广谱抗生素 ,结合外科引流原则     

烧伤外科深度创面修复手术的疗效分析

目的总结烧伤外科深度创面修复手术的临床经验。方法对2006年1月~2013年12月间我科行深度创面修复手术的210例患者(共312处创面)临床资料进行分析。按创面病损因素分为热力烧伤组142处创面、特殊烧伤组(包括电烧伤、化学烧伤、热压伤)94处创面和非烧伤组(包括外伤、手术后创面及各种非烧伤的慢性难愈性创面)76处创面。根据手术时间分为早期手术组36处和非早期手术组276处,根据手术方式分为一期修复组263处和延期修复组49处,根据不同创面分为非难愈性创面组129处和难愈性创面组183处。比较各组间再手术率和创面愈合效果的差异。结果本组64处创面行缝合术,300处行皮片移植术,42处采用各种皮瓣修复,31处行异种皮覆盖术、负压持续吸引及清创术。其中125处创面手术为再手术,包括71处创面计划再手术和54处创面非计划再手术。特殊烧伤组非计划再手术率明显低于热力烧伤组和非烧伤组(P0.01),难愈性创面组的计划再手术率和非计划再手术率均明显高于非难愈性创面组(P0.01)。除5处缝合伤口经再手术7次愈合,余缝合伤口均正常愈合。皮片愈合优、良、差者分别为191、66和43处。皮瓣愈合优、良、差者分别为33、5和4处。早期手术组皮片愈合效果明显优于非早期手术组(P0.05),延期修复组皮片愈合明显优于一期修复组(P0.05),非难愈性创面组皮片愈合效果明显优于难愈性创面组(P0.01)。组间皮瓣愈合效果比较均无统计学差异(P0.05)。按病因分组后,仅热力烧伤患者非难愈性创面组皮片愈合明显优于难愈性创面组(P0.01)。结论合理选择皮片或皮瓣修复深度创面是取得治疗成功的重要环节,早期皮片手术、延期皮片手术和非难愈性创面皮片手术的疗效较好。积极开展非早期手术和一期修复手术,重视难愈性创面手术,可促进创面早日愈合。