规范长期医嘱执行单的书写

2002年,笔者有幸参加了卫生部关于《医疗事故处理条例》配套文件《病历书写基本规范(试行)》中“体温单、危重患者和一般患者护理记录、手术护理记录、医嘱单的书写规范”的讨论及制定。参加讨论、制定配套文件的过程,是向各位专家学习、沟通的过程,同时我也清醒地认识到规范护理文件书写的重要性。认识到这不是单纯的护理文件书写问题,     

一般护理记录书写的技巧

《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《条例》、《规范》)等7个配套文件已于2002年颁布实施。《条例》、《规范》均把护理记录纳入了住院病历,同时,《规范》还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录。对于如何把握《条例》、《规范》及     

危重病人护理记录质量分析及对策

自2002年《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》等相关配套文件出台,危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,成为重要的法律文书,患者有权复印、复制。它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人安全、保护护士的合法     

实用重症监护护理

ICU护理文书1ICU护理文件书写及管理要求1.1ICU护理文件书写的重要意义ICU护理文件包括ICU患者入院护理评估单、危重患者监护单、一般护理记录单、体温单、医嘱单及与护理流程有关的其他记录单。中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起实行,《医疗事故处理条例》对患者住院期间的病历资料作了规定。条例第8条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料;第9条规定,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料;第10条规定,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单…     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

危重症患者转科护理记录单书写缺陷分析

患者在住院期间接受救治的过程中,由于病情变化、手术治疗、各种并发症的出现等原因往往需要转科或转进ICU进一步治疗。一自卫生部《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等文件出台后,危重症护理记录已成为住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分。《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。我们对78份危重症患者转科护理记录单进行了检查分析。现总结如下。     

一般患者护理记录存在的问题分析与对策

2002年9月实施的《医疗事故处理条例》暨《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)中规定,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,患者有权复印护理记录,进行医疗事故技术鉴定时护理记录是医疗机构向鉴定委员会必须提交的客观材料之一,《规范》规定护理记录是病历     

规范护理记录提高护理记录书写质量

2002年颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）明确了护理记录是病历的组成部分,并且作为客观资料,病人有权复印。因此,护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据,引起护理专业人士对其的重视和研究。     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件，均属患者有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，每天检查科内住院患者护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题，现予以简单总结、分析并提出应对措施。     

护理记录内容如何体现新要求

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)对护理记录提出了新的要求。《规范》明确规定：护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明，以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动，病人接受护理后的反应结果，用医学术语表达出来。《条例》     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

配合《医疗事故处理条例》实施的若干做法

《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日起实行,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施,下发了一系列配套文件,《病历书写基本规范(试行)》就是其中之一。 由于《医疗事故处理条例》明确规定相关护理文件作为病人可以复印和复制的资料,是进行医疗事故技术鉴定的重要依据,所以在实施过程中,临床上普遍反响较大,争议较多。     

护理记录存在的纠纷隐患及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情观察对患者实施护理的原始文字记载，是对患者住院期间护理过程的客观、真实记录，是重要的法律文书。规范护理文件书写，提高护理记录书写水平，是当前进一步提升医院护理工作质量的一项重要内容，也是防范护理纠纷，化解医患矛盾，适应《医疗事故处理条例》中的患者有权复印护理记录和举证的要求，     

一般护理记录存在的问题与对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从 2002年 9月 1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录, 《医疗事故处理条例》中规定所有的护理文件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、真实、及时、准确、完整, 以及保存的完好性, 是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据。随着《医疗事故处理条例》的实施及广大人民群众的法律意识的提高, 医疗纠纷日渐上升, 故护理记录的真实、客观、完整, 对保护护士及病人的合法权益就显…     

护理记录单书写缺陷及对策

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》（简称《条例》以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（简称《规范》）对护理记录提出新的要求。《规范》明确规定。护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明。以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动。病人接受护理后的反应结果，用医学术语表达出来的记录。     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

护理记录问题分析与对策

2002年10月起,我院不断强化护理记录书写规范,我们对护理记录存在的问题进行分析,并提出对策。现报告如下。1存在的问题1.1对护理记录重要性认识不足《医疗事故处理条例》规定患者在住院观察、手术期间应根据病情缓急、护理级别高低及治疗手段不同分别书写一般患者护理记录、危     

护理部对落实责任制护理的做法和体会

我院护理部为了落实省卫生厅《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写基本规范》(试行)的文件。根据我院的实际情况，自2003年1月对我院住院病人实施责任制护理，对一般病人记录单、危重病人记录单、手术护理记录单重新制定书写要求后，应用于临床并逐步完善。现将我院护理部对《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写规范》落实的具体做法及体会介绍如下。     

贯彻《医疗事故处理条例》规范护理记录书写

随着《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的出台 ,特别是护理记录作为患者有权复印的资料 ,这一新规则 ,对护理学科提出了严峻的挑战。如何贯彻《条例》、把握思想、准确执行《病历书写基本规范 (试用 )》(以下简称《规范》) ,防范医疗纠纷或医疗事故于未然 ,是摆在广大护理工作者面前的重要课题。我院护理部贯彻《条例》 ,规范护理记录书写作了一些尝试 ,现报告如下。1　方法1.1　学习《条例》 ,转变观念。我院护理部在《条例》出台后 ,针对护理相关内容 ,进行了全院性系统学习 ,并组织考试。分别请法律专家、省护理中心专家及本院兼职…     

护理文件书写质控单的应用及效果评价

目的：探索科学、实用的护理文件书写质控方法,提高护理文件书写质量。方法：根据广西壮族自治区《病历书写规范》要求及我院“护理文件书写质量评价标准”,自制“护理文件书写质控单”,对每份住院病历进行全过程质量控制。结果：逐步完善了护理文件书写质量的标准化、规范化和制度化管理,提高了护理文件书写质量;护理人员的法律意识、质控意识进一步增强;促进了医护合作,利于病人的治疗护理。结论：随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施,护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法律依据、刑事或者民事伤害案件中的证据、医疗鉴定依据、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,是护理过程及内容的真实写照。因此,完善护理文件书写质量的管理机制,也是护理管理的一项重要内容。