围肝门胆道手术方式方法的探讨附79例报告

目的探讨围肝门胆道手术的术式选择及手术技巧。方法2003年6月至2007年6月进行的围肝门胆道手术79例，其中肝门胆管癌22例（按Bismuth分型，Ⅳ型16例，Ⅲ型6例）；肝癌侵犯肝门7例；胆囊癌侵及肝门20例；肝移植术后肝门胆管狭窄4例；伴左右肝管起始部病变的肝内胆管结石22例。Ⅲ型Mirrizzi综合征4例。手术中将肝门部分为三个区域：门口、门外和门内，分别使用肝门显露技术、肝十二指肠韧带骨骼化技术和肝门拆开技术来处理，联合应用可显露病灶并切除之。然后通过肝管成形、胆肠吻合等技术完成胆道引流。结果79例患者均顺利完成手术，9例BismuthⅣ肝门部胆管癌获得根治性切除（56．3％）。本组患者均恢复良好，无重大并发症发生，无围手术期死亡病例。平均手术时间3．5h，平均出血量为450ml，大部分患者不需要输血即可以完成手术。切口感染4／79例；肺部感染、肺不张10／79例；胆瘘6／79例，经保守治疗，通畅引流10～28d后治愈。结论围肝门胆管是围肝门手术的核心，门口、门外和门内三技术的联合应用大大地提高了围肝门病灶的切除率，是成功手术的关键之所在。     

高位胆管良性狭窄的原因和治疗

目的探讨高位胆管良性狭窄的原因和防治。方法回顾性总结分析高位胆管良性狭窄460例的病因和治疗方法。结果病因依次为肝胆管结石(383例)、高位胆管损伤(54例)、胆囊结石Mirizzi综合征(21例)、单纯良性狭窄(2例)。分别行肝叶或肝段切除；经肝剖开狭窄胆管，肝胆管或肝门胆管空肠吻合；肝门胆管狭窄切开整形后与空肠大口吻合；吻合口狭窄切开扩大吻合；肝门胆管狭窄切开整形后T管支撑等手术。效果满意，优良率为90．1％。结论高位胆管良性狭窄的主要原因是肝胆管结石(83．3％)和高位胆管损伤(11．7％)。肝叶或肝段切除，或联合肝内胆管或肝门胆管空肠大口吻合是治疗肝胆管结石并肝胆管狭窄的有效方法。高位胆管损伤初期修复后较易发生胆管或吻合口狭窄，再次修复以胆管空肠Roux-en-Y大口吻合术效果最好。强调重在预防，在行胆道手术时避免胆管损伤。     

肝方叶切除联合肝门胆管高位劈开整形在肝门胆管狭窄合并结石中的应用

背景与目的:对于肝胆管结石多次手术后复发患者,如何安全取尽结石,最大限度解除肝门甚至是肝内胆管的狭窄,并建立或修复通畅的胆流通道,一直是胆道外科治疗领域中的难点。本研究探讨肝方叶切除联合肝门胆管高位劈开整形在肝门胆管狭窄合并结石中的治疗效果及应用价值。方法:回顾性分析2015年7月—2019年6月湖南省人民医院收治的36例复杂肝胆管结石患者的临床资料,36例患者既往平均手术2.4次,均存在不同程度的肝门部胆管狭窄,其中肝门胆管汇合部狭窄18例,合并右肝管狭窄8例,合并左肝管狭窄10例。结果:所有患者均行肝方叶切除、肝门胆管高位劈开整形、胆肠内引流手术,术中采用取石钳取石、塑形管冲洗、胆道镜探查等多种方式取尽结石。平均手术时间354.4 min,平均失血量230.5 mL。术后平均结石清除率在90%以上。术后2例患者出现胆汁漏,经积极引流治疗后好转,3例患者出现切口脂肪液化、感染,1例患者不完全性肠梗阻,均保守治疗后好转。术后采用门诊、电话随访12～48个月,4例患者出现反流性胆管炎,无胆肠吻合口再发狭窄病例。结论:肝方叶切除联合肝门胆管高位劈开整形能有效解除肝门胆管高位狭窄,达到取尽结石、通畅引流的目的,同时能避免大范围的肝切除,因此具有一定的临床应用价值。     

腹腔镜在先天性胆管扩张症中的应用

目的：总结腹腔镜手术诊治先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation,CBD）的经验,评价腹腔镜肝外扩张胆管切除、肝管空肠吻合术的可行性及安全性。方法：回顾2002~2010年腹腔镜手术治疗106例CBD患者的临床资料,分析其手术技术、围手术期并发症及随访情况。结果：62例胆总管呈囊状扩张、44例呈梭形扩张。其中,83例行术中胆道造影,77例显示胰胆管合流异常。103例成功完成腹腔镜手术,3例中转开腹,其中1例囊肿巨大,1例Ⅲ型囊肿损伤十二指肠,1例合并炎性血管瘤出血。24例伴有肝内胆管局限性扩张（IV-A型）同时行肝门胆管狭窄段切开或切除扩大成形术。手术时间平均（214.9±58.3）min,术后平均住院（7.7±2.3）d。围手术期发生并发症8例,1例术中门静脉损伤,5例暂时性胆漏,1例胆支空肠袢扭转,1例应激性溃疡。随访6个月~8年,1例发生肝门吻合口狭窄行二次手术解除,1例术后切口疝经手术修复,2例肠梗阻经保守治疗后缓解。余者恢复良好。结论：腹腔镜术中胆胰管造影可确定CBD类型及胆胰管合流情况,腹腔镜提供的视野放大效果有助于根除病变、避免损伤胆胰管连接部和矫治肝门胆管狭窄,腹腔镜手术可安全地施行并取得满意效果。     

肝门胆管癌裙边式肝肠Roux—y吻合术

作者为１５例Ⅲ，Ⅳ型肝门胆管癌作了多肝段月牙形切除，裙边式肝肠Ｒｏｕｘ－ｙ手术，采取多肝段引流和周边胆管牵开技术，胆汁引流范围广，吻合口不易受肿瘤侵犯引流胆管不易的狭窄，而引流效果好。本组结果表明：术后胆汁引流量日平均７００ｍｌ，平均生存１８个月，病人舒适指数７７．８％，无手术死亡病例，本文提示，该术式是治疗Ⅲ，Ⅳ型肝门肝胆管癌的有效且可行的姑息性手术。     

肝切除、肝门-空肠吻合治疗Bismuth Ⅳ肝门部胆管癌

目的 探讨肝切除、肝门-空肠吻合治疗Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌.方法 9例Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌均行肝切除(Ⅳb段、Ⅴ段及尾状叶部分肝组织切除),胆道的重建采用肝门-空肠吻合,所有胆管分支均不结扎,均汇人肝门胆汁湖.结果 9例患者均行肝切除、达到Rο根治性切除、肝门-空肠吻合.围手术期无死亡,术后四周血清AST、ALT、TB明显下降.术后出现胆漏1例、胆道少量出血1例、伤口感染1例,4例均经保守治疗后顺利出院.Karnofsky评分平均为86分.平均随访24.9(9～42)个月,1例于术后9个月死于肿瘤肝内转移,1例于术后17个月死于肿瘤腹腔广泛转移,其余7例目前健康生存,术后已平均生存28.3个月.结论 肝切除、肝门-空肠吻合可提高肝门部胆管癌手术根治切除率、利于胆道通畅引流,延长患者生存时间.     

转移胆管瓣修补肝门胆管狭窄在肝胆管结石治疗中的应用

背景与目的:肝胆管结石病病情复杂,术后复发率高,需反复多次手术。在病程晚期可继发胆汁性肝硬化、甚至肝内胆管癌等,严重影响患者生活质量。本研究主要探讨转移胆管瓣修补肝门胆管狭窄在肝胆管结石治疗中的安全性和效果。方法:回顾性分析2016年1月1日—2018年12月31日湖南省人民医院收治的36例肝门部胆管狭窄患者的临床资料。观察患者手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后并发症、吻合口再狭窄情况。结果:8例患者为首次手术,另28例患者曾行胆囊切除、胆总管探查等手术1～4次,所有患者均采用转移胆管瓣修补肝门部胆管狭窄,行胆管盆式Roux-en-Y内引流术。其中合并右后叶切除3例、左肝外叶切除6例,肝方叶切除11例。无围术期死亡病例。手术历时(256.4±98.2)min,术中失血量(218.5±68.1)mL,术后住院(10.3±3.2)d;3例(8.3%)术后发现残余少量结石;术后出现轻微胆汁漏1例,不完全性肠梗阻1例,腹腔积液2例,胸腔积液2例,均保守治疗治愈,未出现Clavien-Dindo IIIa级以上并发症。所有患者出院后采用门诊、电话随访,中位随访时间23.6(12～46)个月。2例出现反流性胆管炎,均自行缓解,未发现有吻合口再狭窄的患者;3例(8.3%)发现结石复发。结论:转移胆管瓣修补肝门胆管狭窄治疗肝胆管结石安全有效,可供临床借鉴。     

肝叶切除术治疗肝内胆管结石体会

目的：探讨不同类型的肝内胆管结石或／和胆管狭窄行不同手术方法的治疗效果。方法：对38例肝内胆管结石或／和胆管狭窄行肝叶切除联合胆肠吻合术,其中左肝叶切除、T管引流8例,左肝外叶切除、肝门部胆管盆式成形、胆肠Roux-Y吻合术20例,左肝外叶切除加肝切面胆管及肝门部胆管与空肠双吻合3例,右肝前下段切除4例,右肝不规则性切除3例。结果：术后发生胆瘘2例,膈下感染2例,切口裂开1例,肺部感染3例。右肝结石残留1例。无手术死亡。结论：充分利用术前术中资料,准确判断肝内胆管结石部位、胆管狭窄状况,针对具体情况制定个体化手术方案,提高手术治疗效果。     

胆囊胆管吻合外置胆囊治疗肝内胆管结石18例

<正> 我院于1998年采用“皮T胆囊胆管吻合术治疗肝胆管结石”术式。治疗肝胆管结石18例,疗效满意,现报告如下: 1 临床资料 1.1 一般资料:本组18例,男7例,女11例。年龄21～69岁,平均41岁。肝内胆管结石18例,其中肝左胆管结石6例,肝右胆管结石4例,肝左右胆管结石5例,肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄3例均采用皮下胆囊胆管吻合术。 1.2 手术方法:切开胆总管,尽可能取尽结石,冲洗肝内胆管,检查奥狄氏括约肌通畅后,切开胆囊壶腹与胆总管吻合(遇到肝胆管狭窄时,切开狭窄并整形后再吻合)。吻合使用1     

肝门部胆管空肠盆式吻合治疗肝内胆管结石

目的　探讨肝门部胆管空肠盆式吻合治疗肝内胆管结石的疗效。方法　回顾性分析31例肝内胆管多发性结石采用肝门部胆管空肠盆式吻合的治疗经过。结果　本组无手术死亡。有2 9例平均随访 4 .2年 ,其中 ,症状完全消失 2 5例 ,偶有胆管炎发作者 4例。术后残石共 6例 ,均勿须再手术治疗。结论　肝门部胆管空肠盆式吻合术治疗肝内胆管多发结石易于纠正肝胆管狭窄 ,取石彻底 ,术后胆汁引流通畅 ,远期效果满意。     

胆管-空肠双吻合在Bismuth Ⅳ型胆肠吻合口狭窄中的应用

目的探讨左右侧胆管整形后与空肠双吻合在Bismuth Ⅳ型胆肠吻合口狭窄治疗中的临床价值。方法回顾性分析南昌大学第二附属医院肝胆外科2010年1月至2015年12月收治的13例高位胆肠吻合口狭窄病人的临床资料。结果 13例病人均诊断为Bismuth Ⅳ型胆肠吻合口狭窄,手术方式为以肝门部为中心的肝部分切除及左右侧胆管整形后分别与空肠行端侧吻合术,将切除狭窄胆管组织进行术中冷冻切片检查,均未发现恶性病变。术后并发症:腹腔感染或积液3例,胸腔积液3例,胆漏2例,经穿刺引流及抗感染治疗均好转;出现手术切口感染3例,给予换药、敞开引流后好转;围手术期未发生死亡病例,也未出现胆道出血病例。术后随访1～3年,有12例得到随访,随访期间发现肝内胆管结石复发2例,其中1例术后偶发胆管炎症状,经抗生素治疗后症状缓解;未出现吻合口再次狭窄病例。结论 Bismuth Ⅳ型胆肠吻合口狭窄在切除狭窄胆管及周围肝组织后,肝断面遗留胆管分支较多,且相距较远,应采用左、右侧胆管分别整形后与空肠行双吻合。     

肝内胆管结石外科手术方法探讨

目的: 探讨肝内胆管结石并狭窄的手术治疗方法及其效果。方法: 总结8年间住院的165例肝内胆管结石并胆管狭窄患者的外科手术治疗情况。其中A组85例行肝叶(或肝段)切除的各种术式，同时行胆管空肠吻合40例，肝断面扩张胆管、肝门胆管与空肠双口吻合10例，T管和U管引流分别为21例和14例；B组80例行非肝叶(或肝段)切除术的各种术式，其中胆总管切开取石+T管引流23例，胆总管切开取石+U形管引流15例，胆肠吻合+胆总管取石42例。肝门部肝胆管狭窄整形46例。结果: A组无手术死亡；随访2～7年，术后残留结石4例，残石率4.71%；症状复发3例，复发率3.53%，无再手术者。B组无手术死亡；B组随访2～7年，术后残留结石12例，残石率15.00%。10例术后常有上腹隐痛或发热，症状复发率12.5%。术后经胆道镜取石5例，其余6例中有3例再次行肝叶切除治愈。结论: 肝段(叶)切除联合其他手术是治疗肝内胆管结石较为理想而有效的手术方式。     

腹腔镜肝门部胆管癌根治术的临床疗效

目的:探讨腹腔镜肝门部胆管癌根治术的临床疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2017年1月至2019年7月河南省人民医院收治的25例肝门部胆管癌患者的临床病理资料;男16例,女9例;中位年龄为64岁,年龄范围为51~75岁。25例患者均行腹腔镜肝门部胆管癌根治术。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访,了解患者肿瘤局部复发情况和远处转移情况。随访时间截至2019年12月。正态分布的计量资料以±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果:(1)手术情况:25例患者中,15例BismuthⅠ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除+区域淋巴结清扫+胆肠吻合术。2例BismuthⅡ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除+围肝门切除+区域淋巴结清扫+胆肠吻合术。2例BismuthⅢa型患者行腹腔镜肝门部胆管切除+区域淋巴结清扫+右半肝切除+肝尾状叶切除+胆肠吻合术。3例BismuthⅢb型患者行腹腔镜肝门部胆管切除+区域淋巴结清扫+左半肝切除+肝尾状叶切除+胆肠吻合术。3例BismuthⅣ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除+区域淋巴结清扫+肝尾状叶切除+胆肠吻合术。25例患者手术时间为(388±118)min,术中出血量为200 mL(50~2000 mL),术中输血6例。25例患者中,2例BismuthⅢa型患者手术时间,术中出血量分别为375 min、465 min,200 mL、1000 mL,术中输血1例;3例BismuthⅢb型患者手术时间,术中出血量分别为410 min、465 min、501 min,300 mL、400 mL、450 mL,均未予输血;3例BismuthⅣ型患者手术时间,术中出血量分别为415 min、560 min、600 min,300 mL、600 mL、800 mL,术中输血1例。(2)术后情况:25例患者中,术后发生Ⅰ级并发症4例,其中2例胆瘘(BismuthⅠ型1例,BismuthⅢa型1例),1例肺部感染(BismuthⅣ型)和1例术后肝功能不全(BismuthⅢa型),经保守治疗均好转。25例患者术后病理学检查结果:胆管腺癌23例,高级上皮瘤变2例;神经侵犯8例,淋巴结转移3例,无脉管癌栓患者。25例患者住院时间为24 d(10~45 d),住院费用为9.4万元(5.3~18.7万元)。2例BismuthⅢa型患者住院时间,住院费用分别为36 d、45 d,15.1万元、18.7万元;3例BismuthⅢb型患者住院时间,住院费用分别为15 d、26 d、33 d,7.3万元、11.5万元、15.9万元;3例BismuthⅣ型患者住院时间,住院费用分别为24 d、39 d、41 d,12.1万元、15.2万元、16.7万元。(3)随访情况:25例患者均获得随访,随访时间为2~36个月,中位随访时间为16个月。25例患者中,18例无复发转移。2例BismuthⅣ型患者出现腹腔广泛转移,1例BismuthⅢa型患者出现Trocar孔转移。4例患者死亡。结论:腹腔镜肝门部胆管癌根治术安全、可行,应严格把握手术适应证,根据Bismuth分型施行适宜手术。     

III|IV 型肝门部胆管癌的手术治疗

目的:探讨Ⅲ,Ⅳ型肝门部胆管癌的手术治疗方式和效果.方法:回顾性分析2010年4月-2013年2月期间采取手术治疗的16例Ⅲ,Ⅳ型肝门部胆管癌患者的临床资料.结果:16例中行手术切除13例,切除率为81.3％ (13/16).其中行根治性切除术(R0切除)7例,非根治性切除术6例;行左半肝+尾叶切除+右肝管成形、肝管-空肠Roux-en-Y吻合术3例,行右半肝切除+尾叶切除+左肝管成形、肝管-空肠Roux-en-Y吻合术3例,行肝方叶切除及围肝门切除+胆管开口肝门区-空肠盆式吻合术7例;其中2例因总胆红素＞400 μmm.l/L而先行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)后再手术.3例患者无法完成手术切除,其中2例肿瘤侵犯门静脉左右支,1例术中发现肝脏多发转移瘤,3例均行肝内扩张胆管的术中置管引流术.所有患者的术后血清总胆红素水平均明显降低或恢复至正常,术后引流有效率为100％.1例围手术期死亡.结论:对于Ⅲ,Ⅳ型肝门部胆管癌,应力争切除肿瘤,解除胆管梗阻.对肝门区胆管解剖的熟知、娴熟的手术技巧和胆大心细的操作,有望提高手术切除率.     

创伤性肝门部胆管损伤的诊断与治疗

目的 探讨创伤性肝门部胆管损伤的诊断与治疗。方法 回顾性总结肝门部胆管损伤8例，近期裂口全部使用修补 支撑管引流术，7例合并2个以上脏器损伤，术中同时作了处理，远期并发胆管狭窄行胆肠内引流术。结果 8例胆管损伤中，5例是在手术探查时发现，其中损伤裂口＜周径50％者3例，行修补术，1例死亡，2例良好；＞周径50％者2例，修补术后1例死亡，1例并发胆管狭窄，行二次手术。另3例是因术后胆漏而发现，胆管狭窄后行胆肠内引流术，均恢复良好。结论 创伤性胆管损伤极易漏诊，术中细致探查、彻底清除局部积血和坏死组织是避免得诊的关键。治疗上应因伤而异，一般可采用修补 支撑管引流术；损伤范围＞胆管周径50％、炎症较重者应行胆肠内引流术。并发胆管狭窄后可采用手术或内镜及介入治疗。     

肝段联合切除治疗肝内胆管结石及狭窄

目的 探讨肝内胆管结石合并肝内胆管狭窄的手术治疗措施。方法 1994年1月至2002年1月共施行肝段切除治疗肝内胆管结石病人338例。Ⅱ、Ⅲ段联合切除284例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段联合切除8例，Ⅴ、Ⅵ段联合切除14例，Ⅵ、Ⅶ段联合切除9例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段联合切除6例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段联合切除5例，Ⅳb段切除12例。结果 本组中3例手术后死亡。28例存在肝内胆管的残余结石，残余结石发生率为8．28％。手术结合纤维胆道镜取石，取净率为97．93％。结论 联合肝段切除为治疗肝内胆管结石并狭窄的有效措施，手术结合术后纤维胆道镜取石能明显提高肝内胆管结百并狭窄的治愈率。     

内镜下双支架引流治疗肝门部癌

目的探讨内镜下对无手术条件的肝门部癌行左右肝管引流的方法及疗效。方法回顾性分析25例无法手术切除的肝门部癌患者行左右肝管双支架引流的病例资料,其中肝门部癌的分型参照胆管癌的Bismuth分型法。结果25例BismuthⅢ或Ⅳ型恶性胆道梗阻行左右肝管双支架引流后黄疸迅速消退,皮肤瘙痒消失,血清胆红素从术前(240.5±142.8)μmol/L下降至术后1周(110.7±42.6)μmol/L。结论BismuthⅢ或Ⅳ型肝门部癌导致的恶性胆道梗阻行内镜下左右肝管双支架引流具有减黄确切、安全性高和创伤性小等优点。     

经腹肝内胆管引流术治疗晚期肝门部胆管癌

对12例经手术证实的肝门部胆管癌已无法行根治性切除的病人，行经腹肝内胆管引流术。按Bismuth分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例，2例有肝十二指肠韧带转移。经左脉管引流7例，经左内叶胆管引流3例，姑息性切除加左肝管引流2例。12例均带管出院。认为对晚期肝门部胆管癌的病人无法行根治性手术或不能耐受复杂手术的，经腹肝内胆管引流术仍是值得推荐的有效方法，可提高病人生存质量，延长寿命。     

肝门部胆管狭窄的病因及外科治疗

目的 提高肝门部胆管狭窄的治疗效果。方法 报告1990—2000年间76例肝门部胆管狭窄的临床资料。诊断通过胆管炎三主症，ALP与γ-GGT升高；B超与CT扫描示肝内外胆管扩张及PTC和(或)ERCP证实。结果 76例中，损伤性胆管狭窄占60．5％，Bismuth分级Ⅰ级13％；Ⅱ级39％；Ⅲ级19．4％；Ⅳ级28．2％。炎性狭窄占23．9％，其中LHD狭窄占46．4％；RHD狭窄占35．7％；肝总管狭窄占17．9％(前二者与后者比较，P＜0．01)。Mirizzi综合征引起者占9．2％，由胆管囊肿引起者占3．9％，由硬化性胆管炎引起者占2．6％。修复手术类型：用脐静脉修复狭窄占9．2％，用高位胆管狭窄切开整形、胆管空肠吻合术修复者占92．2％。76例中70例获随访2—10年，优良串92．7％，4例有症状复发。结论 损伤性狭窄占肝门部胆管狭窄的首位，炎症性狭窄中右肝管狭窄占主要地位，其外科处理取决于其病因学及遵循修复的技术原则。     

肝内Ⅰ～Ⅲ级胆管切开整形肝肠吻合治疗肝内胆管结石

目的 探讨行肝内Ⅰ～Ⅲ级胆管切开整形,肝肠Roux-en-Y吻合术对治疗肝内胆管结石的临床价值。方法 胆总管上段切开探查证实胆管狭窄后,沿肝下缘分离肝门板,显露左右肝管及汇合部,切开狭窄段,配合术中胆镜取石,对切开胆管进行整形缝合后与空肠上端Roux-en-Y侧侧吻合。结果 本组15例病人术后均获一期愈合,临床症状消失,黄疸消退,结石全部取尽。结论 合并肝部分切除的肝内Ⅰ～Ⅲ级胆管切开整形是完全可行的,并不增加术后并发症及病死率,是解决肝内胆管结石合并狭窄的较为彻底和有效方法。