新辅助治疗及微创治疗时代局部进展期胃癌手术的合理淋巴结清扫范围

局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫（D 2）范围是胃癌外科治疗最重要的质控指标。超出标准淋巴结清扫范围是否能为患者带来生存获益,仍存争议。腹主动脉旁淋巴结不属于D 2淋巴结清扫范围,但是对伴有腹主动脉旁淋巴结转移病例,新辅助化疗后采取D 2+手术可以使患者获得较好的远期生存。肠系膜上静脉旁淋巴...     

进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结清扫的研究进展

随着临床随机对照试验(RCTs)的开展,有关进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结的转移情况、进展期胃癌患者行腹主动脉旁淋巴结清扫(PALD)的临床疗效,以及适应证等方面的研究取得了新的进展。据此笔者对这一临床课题作一综述。     

胃癌淋巴转移规律与淋巴结清扫范围的分析(附326例报告)

目的 探讨胃癌淋巴结转称规律和胃癌根治术的淋巴清扫范围。方法 １９９０年～１９９９年行Ｄ２、Ｄ３、Ｄ３淋巴结廓清术加腹主动脉旁淋巴结廓汪术（Ｄ３加ＰＡＬ）的胃癌患者３２６例,对期临床资料进行回顾性分析。结果 本组总的淋巴结转移率６９．９％,早期与进展期胃癌淋巴结转移率分别为１５．４％和７７．４％。肿瘤浸润深度达Ｔ１的患者,淋巴结转移主要局限于Ｎ１;达Ｔ２的患者淋巴结转移至Ｎ３、Ｔ４的ＫＫＨＮＦＴＪ     

胃癌腹主动脉周围淋巴结廓清的变迁及现状

腹主动脉周围淋巴结转移(16a2,b1)是具有非治愈性因素存在的胃癌,即属于StageⅣ胃癌,5年生存率徘徊在10%上下。腹主动脉周围淋巴结廓清手术治疗进展期胃癌以来,无论在手术技术,手术适应证,淋巴流向的解剖学及临床研究,一直是热门探索的问题,几经变革,时至今日,对于其在进展期胃癌治疗中的价值已初步形成共识。由于外科手术技术层面系能够完全切除的StageⅣ胃癌,辅以术前以化学疗法,可改观其预后,腹主动脉周围淋巴结廓清再度倍受关注。近年的高级别循证医学的临床研究证明StageⅣ胃癌中非治愈因子仅腹主动脉周围淋巴结16a2,b1转移阳性,系统化疗后手术技术做到R0,能够获得良好的长期生存效果。对此,包含外科切除手术的综合性治疗成为腹主动脉周围淋巴结转移(16a2,b1)胃癌的第一选择,标准治疗。     

进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结转移规律及其清扫对临床结局的影响

目的 分析进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结转移规律，评价该区域淋巴结清扫对临床结局的影响。方法 根据1994—2004年胃癌数据库资料，按1999年日本第13版胃癌规约的淋巴结清扫分类，行D3或D3^＋淋巴结清扫（D3组）共126例，分析其淋巴结转移的规律。从同一数据库中选择同一手术组施行D2手术的患者146例（D2组），对两组患者的临床结局进行比较。结果 16a2区及16b1区是No16淋巴结转移常见部位。腹主动脉周围淋巴结转移率T1为3、8％，T2为22、3％，T3为46．8％，T4为32．1％；腹膜播散阴性者其转移率为16、3％，腹膜播散阳性者则为69、5％；浆膜无侵犯者转移率为16．3％，浆膜侵出阳性者则为69．5％。D2和D3组患者手术死亡各2例，并分别有4例和6例出现并发症（P〉0、05）。D3组No16淋巴结转移3枚以下与4枚以上者与D2清扫组的平均生存期、中位生存及生存率比较，差异均有统计学意义（P〈0．01）；胃癌D3与D2手术后Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ。期、Ⅲb期、Ⅳ期患者平均生存期、中位生存及生存率曲线比较，差异均有统计学意义（P〈0．01）。结论 胃癌淋巴结转移率与肿瘤侵犯深度和浆膜侵出程度密切相关。腹主动脉周围淋巴结清扫可以提高No16转移淋巴结在3枚以内和阴性患者的5年生存率。     

胃淋巴流向途径的解剖研究在胃癌根治术中的临床意义

为了有效清除胃癌腹主动脉旁转移淋巴结，充分了解胃淋巴壁侧流向十分重要。作者对３１具尸体进行解剖，以普鲁士蓝染色胃淋巴系统方法，对胃脏侧最终淋巴结与腹主动脉旁淋巴结的联系及腹主动脉旁淋巴流向进行观察研究。发现胃淋巴主要以三个径路从脏侧淋巴系统向壁侧回流，即腹腔动脉干淋巴结径路、肠系膜上动脉旁淋巴结径路和左膈下动脉旁淋巴结径路，其中以腹腔动脉干径路为主要径路。回流至壁侧的淋巴区域，主要为腹腔动脉干上缘至肾静脉下缘之间的腹主动脉外侧、前侧及腹主动脉腔静脉间隙和肾静脉下缘至肠膜下动脉上缘之间的腹主动脉前侧及腹主动脉腔静脉间。此结果可为胃癌根治术中腹主动脉旁淋巴结的清扫提供参考。     

进展期胃癌腹主动脉周围淋巴转移及其廓清术的意义与适应证

近年来，由于诊断技术的进步，早期胃癌诊断率显著上升，这有助于探索早期胃癌的各种缩小手术。另一方面，对于进展期胃癌，则追求比以往手术根治度更高的术式。本文从胃癌腹主动脉周围淋巴转移规律、廓清术的远期效果、术后并发症等角度就Ｄ４根治术的合理性、意义及适应证作一介绍。一．胃周淋巴流向不同部位的胃癌从原发灶向周围淋巴结转移时，呈现出不同的状态［１，２］。以下分别阐述由胃上部和下部起始向腹主动脉周围的淋巴流向和转移状况。而胃中部癌的淋巴流向则介于其间。（一）胃上部起始的淋巴流向［３－５］　胃上部起始的淋巴…     

胃癌手术前化疗的研究现状

众所周知，早期胃癌可以完全治愈，但其可能性随肿瘤向晚期进展而呈线性下降。多年来，为了改善进展期胃癌的治疗效果，医学界的内、外科均投入了大量研究。外科学界的努力主要在于设法完全切除原发肿瘤，同时进行系统的淋巴结清扫；为了取得更好的根治效果，开展了扩大手术范围如左上腹内脏切除术（left upper abdominal evisceration，LUAE）或附加腹主动脉旁淋巴结廓清的胃切除；甚至对胃癌并肝广泛转移的患者施行胃癌根治术和原位肝移植术。但即便如此，有远处淋巴结转移的胃癌患者仍然有很高的复发率，预后不良。这些事实提示，应把胃癌远处淋巴结转移视为全身性疾病，单独手术对疗效的提高是有限的。     

腹主动脉周围淋巴结清扫与JCOG0405 试验

腹主动脉周围淋巴结（No.16a2、No.16b1）转移是胃癌的非治愈性因素，即属于Ⅳ期胃癌，其预后不良。近年，日本JCOG0405试验证明非治愈性因素仅为腹主动脉周围淋巴结转移阳性，系统化疗后行R0切除，病人能够获得良好的长期生存效果。因此，包含外科切除手术的综合治疗成为腹主动脉周围淋巴结转移胃癌的首选（即标准治疗）。     

远端胃癌患者肝动脉周围淋巴结微转移的研究

目的 探讨远端胃癌患者正常肝动脉及异常肝动脉周围淋巴结的微转移及清扫的必要性,为胃癌D2根治术中合理地选择淋巴清扫范围提供依据。方法 选择广西医科大学第一附属医院胃肠外科2008年6月至2010年6月间由同一手术者进行远端胃癌D2根治术的60例胃癌患者,对正常肝动脉及源自肠系膜上动脉异常肝动脉周围淋巴脂肪组织行重组人细胞角蛋白20(CK20)和CEA微转移免疫组化检查,从而判断正常及异常肝动脉周围是否有淋巴结转移的发生。结果 本组经CK20和CEA微转移免疫组化测定,正常肝动脉周围淋巴结转移率为27％,患者年龄、肿瘤大小、Borrmann分型、TNM分期均为转移的影响因素。存在源自肠系膜上动脉异常肝动脉的患者共7例,变异率为12％,其中走行于胰腺前方的1例,胰腺后方的6例,胰前、后型异常血管周围淋巴组织中未发现淋巴结转移。结论 CK20和CEA免疫组化检查是检测淋巴结微转移良好的指标;对于年龄≥60岁、肿瘤＞3 cm、BorrmannⅢ～Ⅳ型的远端胃癌患者,走行正常的肝动脉周围淋巴结转移率甚高,术者应重视对此处淋巴结的清扫;发自肠系膜上动脉的异常肝动脉周围淋巴结转移率则很低。