经皮下空肠盲襻胆道取石术的应用体会（附11例报告）

采用经皮穿刺皮下空肠盲襻置管引流减压、胆道造影及皮下空肠盲襻切开胆道取石术治疗胆道残余结石或复发性结石并急性重症胆管炎１１例。结果：穿刺胆道引流减压后全组病例临床症状立即缓解。胆道造影显示胆总管下端结石嵌顿３例，胆总管多发结石５例，胆总管及肝内胆管结石３例。其中１０例取净结石，治愈率９１％（１０／１１）；１例改行经腹胆道切开取石及胆肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－ｙ吻合，经腹手术率９％（１／１１）。并对胆道取石方法和手术的特点进行了讨论。     

医源性胆道损伤13例治疗体会

目的探讨如何预防和治疗医源性胆道损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）。方法回顾分析1995年11月-2005年11月共治疗医源性胆管损伤13例的临床资料，以探讨IBDI的原因及防治。结果13例IBDI病例中：2例因解剖变异，7例因Calot三角区严重粘连致解剖不清，2例因操作不熟练，1例因使用电刀不当所致；3例行（肝）胆管修补或吻合术，并放置胆道引流和腹腔引流管；7例行腹腔引流或胆管引流，3例胆总管-空肠Roux-en-Y吻合。12例IBDI治愈出院。1例并发肝功能衰竭死亡。结论IBDI预防措施应落实在IBDI发生之前；IBDI一旦发生，应给予及时正确的处理。     

应用显微外科技术进行活体肝移植的胆道重建

目的探讨采用显微外科技术行胆道重建以降低活体肝移植（LDLT）术后胆道并发症发病率的可行性.方法对我院自2001年1月-2005年12月施行的32例LDLT患者（8例儿童,24例成人）进行分析,32个供肝移植物（其中右半肝24个,左半肝6个,左外叶2个）断面共有43个肝管开口,因此,共行43个肝管开口的胆道重建,胆道重建采用了显微外科技术,其中胆管对端吻合21个吻合口及22个肝管空肠吻合中的13个吻合口采用了手术放大镜下吻合,另外9个肝管空肠吻合口采用了手术显微镜下吻合.结果术后2例受体发生了胆道并发症,1例系在手术放大镜下行肝管空肠吻合,术后第3天出现吻合口漏,行再次开腹引流后痊愈,另1例于术后3个月发生轻度胆管对端吻合口狭窄,经保守治疗痊愈.结论在活体肝移植中采用显微外科技术行胆道重建,特别是对非常细的肝管（直径≤2 mm）行肝管空肠吻合时采用手术显微镜下吻合,有助于降低LDLT术后胆道并发症的发病率.     

临床活体肝部分移植10例的适应证及手术时机

目的：探讨肝部分移植的适应证及手术时机．方法：以９例先天性胆道闭锁症、１例暴发性肝炎患者为对象：全组病例均为儿童，年龄３月龄～１２岁，其中男３例，女７例，均处于不同程度的肝功能不全状态．结果：全部病例均在全麻下接受了源自患儿父亲或母亲的部分肝移植术，手术历时１０～１５ｈ，出血量１０００ｍｌ左右，无肝期９０～２１０ｍｉｎ，术后恢复良好，移植肝脏全部成活．结论：现阶段临床活体肝部分移植的适应证多为先天性胆道闭锁症，移植对象多为儿童，手术时机应根据患者的病史及肝功能状况确定，目前尚无统一明确的标准．但一旦确定了肝移植的方针后，则应尽早手术．     

活体右半肝移植时肝内胆道的解剖变异及临床意义

目的 根据肝内胆道分支的模式描述其解剖变异，并确定每种变异的发生率及临床意义。方法 55例活体肝移植供者，均采用术中胆道造影，根据其右前段和右后段胆道的分支模式，对肝内胆道解剖变异进行分类，并与手术结果相比较。结果 肝内胆道解剖为Ⅰ型的有37例(67.3％)，Ⅱ型的有7例(12.7％)，Ⅲ型有10例(18.2％)，Ⅳ型有1例(1.8％)，Ⅴ型有0例(0％)。Ⅰ型中35例见单一胆道开口形成单一吻合口，2例形成2个胆道开口，经成形后形成1个吻合口；Ⅱ型中5例见2个胆道开口，其中4例形成2个吻合口，1例两个开口成形后形成1个吻合口，2例形成1个胆道开口，1个吻合口；Ⅲ型中9例见2个开口，其中3例经成形后形成1个吻合口；1例见3个开口(包括1支尾状叶胆道开口)，成形后形成2个吻合口。Ⅳ型1例，2个胆道开口，2个胆道吻合口。所有病例都完成活体右半肝切取术。结论 32.7％的病例肝内胆道分支模式是不典型的。最常见的两种变异是Ⅲ型(18.2％)和Ⅱ型(12.7％)。Ⅰ型多能形成单一胆道开口和单一吻合口，最适合活体右半肝移植，其他胆道变异类型常形成多个胆道吻合口，使手术操作相对复杂。术中肝内胆道解剖变异不是活体右半肝移植的手术禁忌证。     

11例肝门胆管癌的手术治疗

目的：总结探讨肝门胆管癌的手术方法。方法：回顾自1995年以来11例肝门胆管癌的手术方法。结果：11例胆管癌，按Bismuth分型：Ⅰ型4例；Ⅱ型1例；Ⅲ型1例；Ⅳ型5例。病理诊断：中分化腺癌5例；低分化腺癌6例。术式：肿瘤切除9例，其中：肝总管空肠RouX-en-y吻合2例；肝门空肠Roux-en-y吻合2例；肝总管胆囊间置十二指肠吻合2例；肝总管胆囊间置空肠布郎式吻合2例。肿块部分切除，肝内胆管引流、空肠造瘘1例；肿块不能切除置管引流2例；全组无手术死亡。结论：肝门胆管癌应积极手术，肿瘤切除、胆道重建是治疗该病的最佳手术方法。不能切除者应做内外引流术，以延长寿命。     

经皮肝穿刺胆道造影和引流的临床应用

目的 加强对经皮肝穿刺胆道造影（PTC）和引流（PTCD）操作过程中要点和术后并发症的认识。方法 15例不明原因的胆道梗阻患者，经B超和X线透视下定位后，采用Chila针经皮肝穿刺胆道造影，确定了梗阻的部位、性质后，其中8例患者放置了内外引流管或外引流管。结果 15例行经皮肝穿刺胆道造影患者，经手术探查和病理证实13例，另2例因一般情况差，无法手术，诊断正确率达87％；8例行引流术患者，均取得了引流成功，明显缓解了症状，其中6例胆道梗阻严重者，经引流2周后实施手术探查。无1例发生严重并发症。结论 通过对15例梗阻性黄疸的造影诊断和引流的操作要点和并发症的论述，有助于该项技术在临床中更好地应用和推广。     

肝门部胆管癌的切除与姑息性治疗

目的 评价各种外科方法治疗肝门部胆管癌的疗效。方法 收集１９０年１０月－１９９９年４月肝门部胆管癌６８例,治疗方法有骨骼化切除或联合肝中中央部切除２３例;局部切除联合左肝叶切除２例;姑息性肝管空肠吻合术２５例;经十二指肠镜放置胆道内支架１３例;经皮肝穿刺放置金属胆道支架５例。结果 手术后１个月内死亡２例（２．９％）,随访５１例,术后生存期,切除组１１－４２个月,手术内引流组８－１８个月,经内镜放置     

临床活体肝部分移植术供肝的灌洗和保存

0引言传统全肝移植术供肝的灌洗都经腹主动脉作快速灌注，然后再在冷缺血状态下摘取供肝作进一步修整及保存，而活体肝部分移植术供肝多取自健康成人的部分肝脏，并H供肝被有计划地切取，灌注的范围仅限于拟切取的肝叶，灌注的时机也可据受体手术进展自由调节，因此活体肝部分移植术供肝的灌注和保存显著不同于脑死亡全肝移植术D’我们于1997－06－30开展了我国大陆首例血缘关系者活体肝部分移植术，现就初浅的体会结合在京都大学经治的病例作一报告．回临床资料1．1对象以1995年度在日本京都大学医学部第二外科留学期间经治并获得完整临床…     

胆道镜下液电碎石治疗肝胆管结石的临床研究

目的探讨胆道镜下液电碎石治疗肝内外胆管结石的方法和意义．方法通过胆道镜下液电碎石治疗46例肝内外胆管结石患者．结果46例肝内胆管结石患者，全部取净结石；所有的病例无严重的并发症，结论胆道镜下液电碎石治疗肝内外胆管结石克服了外科手术的盲区，减少不必要的肝叶切除及消化道重建，有治愈率高、并发症少、疗效确切的特点，值得临床推广使用．     

肝移植术后胆道并发症发生原因及预防

目的：探讨同种异体原位肝移植术后胆道并发症发生的原因及预防措施．方法：回顾性分析我院1999年6月至2005年2月完成的50例同种异体原位肝移植．经典式肝移植4例，改良背驮式肝移植45例，其中包括2例肝肾联合移植，部分亲体肝移植1例．50例中经门静脉、下腔静脉转流下原位肝移植22例，无转流28例．胆道重建：胆管对端吻合49例，其中28例置“T”管外引流，21例未置“T”管引流．胆肠吻合1例．结果：共有7例发生胆系并发症，2例为术后近期经腹腔引流管少量胆漏，1周左右停止．2例为术后远期(1～3月)因发热再次入院经影像学证实为胆管吻合漏，肝门区包裹性积液形成．3例手术后1～3月内发生肝内胆管狭窄并淤泥形成．结论：供体胆道即时充分的灌洗，移植物冷热缺血的时间不宜过长及良好的胆道吻合技术和确保胆道血供，是预防肝移植术后胆道并发症的关键．     

肝移植术后胆道狭窄及胆漏的微创治疗

目的探讨肝移植术后胆道狭窄及胆漏微创治疗的价值.方法对17例肝移植术后胆道狭窄及胆漏的患者,应用十二指肠镜逆行胆道造影（ERCP）、胆管狭窄部扩张、塑料内支架置入、经皮经肝胆管内外引流或联合经皮腹腔胆汁湖引流等微创方法治疗,评价其治疗效果.结果17例肝移植术后黄疸患者经造影证实：胆管吻合口狭窄9例,其中合并胆漏3例;肝门部胆管狭窄4例,其中合并胆漏1例;移植肝肝内胆管弥漫性狭窄4例;行ERCP加胆管扩张及塑料内支架置入8例,经皮经肝胆管造影、胆管内外引流管置入9例,对合并胆漏的4例联合进行了经皮腹腔胆汁湖引流,13例非胆管弥漫性狭窄的患者治疗有效、黄疸消退,胆漏愈合,4例移植肝肝内胆管弥漫性狭窄患者治疗无效.结论肝移植术后胆管非弥漫性狭窄及胆漏的微创治疗安全、有效,但对于移植肝肝内胆管弥漫性狭窄尚无有效的微创治疗手段.     

医源性胆道损伤致胆汁渗漏74例诊治分析

目的探讨医源性胆道损伤致胆漏的常见原因、预防和早期诊治方法。方法对74例医源性胆道损伤致胆漏病例的手术方式、损伤类型以及损伤时间进行回顾性分析,并采用手术治疗。手术方式：腹腔引流18例（24．3％）,胆管修补并T管支撑引流22例（29．7％）,胆总管端端吻合合并T管支撑引流14例（18．9％）,胆管空肠Roux-en—Y吻合18例（24．3％）,胆总管十二指肠吻合2例（2．7％）。结果全组术后无近期并发症,21例获3个月～3年随访,无远期并发症。结论医源性胆道损伤致胆漏以胆囊切除术多见,多发生于胆囊三角区,主要原因为缺乏胆管影像学诊断,局部组织水肿坏死或粘连,手术器械缺乏或设备不规范,照明等条件差,暴露欠佳,术后经验缺乏等。早发现、早诊断的有效治疗是术中常规手术视野敷白纱布,疑有胆道损伤时即行胆道造影、胆总管探查术;常规手术区低住置引流管,术后1周严密观察腹腔引流液性状及量、胆汁性腹膜炎体征、巩膜、皮肤黄染情况,B超动态监测胆管直径及腹腔游离液体变化;术后2周常规T管胆管造影或ERCP等。适当进行结扎、引流胆管修补、胆肠吻合、胆管支撑等手术方式是有效的治疗措施。     

78例胆道再次手术的手术体会

目的：总结胆道再次手术的经验,探讨胆道再次手术的原因及手术相关问题。方法：对78例胆道再次手术的手术资料进行回顾性分析。结果：胆道再次手术的主要原因是结石因素,共46例;其次为胆道狭窄、胆囊残留及胆管肿瘤。再次手术的治疗方式以T管引流为主,共37例。其次为胆肠Roux—y吻合、肝叶切除术、及胆囊切除。结论：胆道再次手术原因复杂,手术难度大。充分的术前准备,选择合理的、个体化的手术方式,细致而熟练的胆道解剖技术是胆道再次手术成功的保证。     

大鼠自体原位肝移植术中肝外胆道不同部位对缺血再灌注损伤耐受性的比较

目的:观察大鼠移植肝的肝外胆道不同部位对缺血再灌注损伤的耐受性,为肝移植术中胆管吻合部位的选择奠定基础。方法:30只SD大鼠随机分为3组:Ⅰ组(假手术组,n=6)、Ⅱ组(胆道缺血1 h再灌注1 h组,n=12)、Ⅲ组(胆道缺血1 h再灌注2 h组,n=12)。对肝门部胆管、胆总管近端及远端的上皮细胞行凋亡(TUNEL法)检测、病理形态学评分和超微结构的定量分析,比较肝外胆道不同部位对缺血再灌注损伤的耐受性。结果:Ⅱ组肝移植大鼠肝门部胆总管上皮细胞凋亡率、病理形态学评分明显高于胆总管近端和胆总管远端(P<0.05),后二者间无统计学差异,提示肝门部损伤较重。肝门部线粒体平均体积(V)高于胆总管远端、近端,胆总管远端高于近端(P<0.05);肝门部微绒毛面积密度(AMV)低于胆总管远端、近端,胆总管远端低于近端(P<0.05),提示肝门部损伤最重,胆总管近端最轻。Ⅲ组肝移植大鼠肝外胆道肝门部损伤最重,胆总管远端次之,胆总管近端最轻(P<0.05)。结论:大鼠肝移植术中肝外胆道不同部位对缺血再灌注损伤的耐受性存在差异,其中胆总管近端耐受性最好,其可能是肝移植术中胆管吻合的合适部位。     

活体肝移植的胆道重建

目的探讨活体肝移植（LDLT）中胆道重建技术及并发症处理原则,减少胆道并发症的发生．方法回顾性分析活体肝移植18例,其中右半肝11例,左半肝10例,双供体（右半肝＋左半肝）3例,胆道重建采用显微外科技术．17例行胆管-胆管端端吻合,1例行肝管空肠吻合．结果术后3例受体发生了胆道并发症．2例为成人右半肝移植,1例于术后2d发现胆漏,经保守治疗无效,再次开腹改行肝管空肠吻合后治愈;1例术后3月发现胆管轻度狭窄,行保守治疗治愈．1例为双供体置入T管者,术后第3天发现胆漏,行保守治疗后治愈．结论在活体肝移植中采用显微外科技术,适当整形胆管行胆管-胆管端端吻合,有助于降低术后胆道并发症的发生．     

肝移植术后胆道并发症的MRCP表现

 【目的】 探讨肝移植术后胆道并发症的MRCP影像学表现。【方法】 根据PTC或ERCP检查、病理结果及临床确诊的缺血性胆管病变（ITBL）32例和吻合口狭窄（AS）9例患者,对其MRCP图像进行观察。【结果】根据胆管病变累及的部位和范围将ITBL分为肝门型（Ⅰ型）、弥漫型（Ⅱ型）和肝内型（Ⅲ型）。Ⅰ型15例,MRCP示胆总管、肝总管、汇合部、左右肝管及其二级分支胆管显影不良或不显影。Ⅱ型13例,MRCP示广泛性肝内、外胆管不规则狭窄或扩张,胆管间断显影。Ⅲ型4例,MRCP示仅肝内胆管不规则、节段性扩张,扩张不成比例、粗细不均呈“串珠”样。ITBL组中伴有供肝肝总管、汇合部及左和（或）右肝管管腔内胆泥形成25例（78.1%,25/32）,MRCP上表现为管腔内不规则充盈缺损影。伴有肝门部积液4例,胆汁湖3例。MRCP上AS主要表现为吻合口处局限性狭窄,上段管腔不同程度继发性扩张。AS组中胆管管腔内伴有胆泥形成3例（33.3%,3/9）。【结论】MRCP可全面观察肝移植术后胆道并发症中胆管病变的部位和范围,提供胆管病变的整体信息。在肝移植术后胆道并发症中的诊断及分型中具有重要的参考价值,是临床工作中一种简单、实用、无创的检查方法。     

成人活体肝移植胆道并发症的防治

目的 探讨成人活体肝移植胆道并发症的防治策略.方法 回顾性分析2002年1月至2007年8月间108例成人活体肝移植胆道并发症的发生与处理,其中102例为不含肝中静脉(MHV)右半肝移植,6例双供肝移植(双亲属左半肝1例,亲属右半肝加左半肝3例,亲属右半肝加尸体左半肝2例).结果 受体并发症共24例(22.2%),其中胆漏4例,肝断而胆漏1例,胆管吻合口狭窄3例;供体并发症共7例(6.3%),其中残留肝断面胆漏2例.胆道并发症者除1例死亡外,其余均经及时处置,恢复良好.结论 改进术前、术中检查与评估方法 ,选择适当的胆道重建方式,结合显微手术技术精细操作,及时发现与处置,可明显地降低成人活体肝移植胆道并发症的发病率与病死率.     

胆道手术后胆漏20例临床分析

目的 探讨胆道手术后发生胆漏的原因及其预防和治疗的措施。方法 对1997～2002年间胆道手术后发生胆漏的20例患者的临床资料进行回顾性研究。结果 20例发生胆漏原因为肝床胆管或细小副肝管损伤7例、拔T管后胆漏6例、T管周围胆漏3例、T管早期滑脱和T管不慎拽出各1例、胆道损伤1例、胆囊管残端结扎线脱落1例。本组保守治疗16例(80％)，再手术治疗3例(15％)，鼻胆管胆道引流1例。1例胆道损伤因过晚二次手术死亡，1例自动出院，其余均痊愈出院。结论 胆漏多发生于胆囊切除术及拔除T管后，主要原因与局部炎症、迷走胆管存在和操作不当等有关。胆漏发生后治疗方案的选择应该根据腹膜炎的轻重、腹腔引流是否通畅等。