改革护理交班记录的思路与实践

随着整体护理模式病房的建立 ,各种护理表格数量相应增加 ,为减少护士的书写时间、增加对病人的床边护理时间 ,必须进行护理表格的简化。我院从住院病人病情评估表 (评估表 )着手重点进行病室交班报告及特护记录单书写改革 ,经临床实践证明 :改革后的交班记录既能省时省力又能确保质量。1　思路住院病人评估表是对病人现存或潜在的健康反映的评估。包括对生理的、心理的和社会的健康问题进行评估。如果设计一个能够系统、整体地反映病人住院期间病情变化的评估表 ,使评估表具有观察、记录、交班等功能 ,就可以简化护理交班内容书写和废除特…     

SICU监护记录表格的设计与应用

目的减少外科监护室(SICU)护士书写交班时间,使护理记录科学化、规范化和简洁化。方法根据危重病人及护士护理交班书写情况,重新设计SICU监护记录表格,并在临床上应用。结果新设计的SICU监护记录表格记录简单、实用,省时省力,可指导护士工作,帮助护士全面掌握病人病情动态变化,并可增强医护合作,具有法律效力。结论普通病房的特殊护理记录不适用于SICU病房,新SICU监护记录表格符合表格设计的要求,大大减少了护士书写时间,使病人得到更全面、更准确的护理。     

SICU监护记录表格的设计与应用

目的减少外科监护室(SICU)护士书写交班时间,使护理记录科学化、规范化和简洁化.方法根据危重病人及护士护理交班书写情况,重新设计SICU监护记录表格,并在临床上应用.结果新设计的SICU监护记录表格记录简单、实用,省时省力,可指导护士工作,帮助护士全面掌握病人病情动态变化,并可增强医护合作,具有法律效力.结论普通病房的特殊护理记录不适用于SICU病房,新SICU监护记录表格符合表格设计的要求,大大减少了护士书写时间,使病人得到更全面、更准确的护理.     

900份护理文书检查情况分析

现将我院 2 0 0 0年 1月～ 2 0 0 1年 1月的护理文书检查结果报告如下。1　检查方法1 1　由 3或 4名护士长组成检查小组检查交班报告、医嘱本、病历。按日期法 ,抽取部分 ,每月进行检查。1 2　标准依据。山东省卫生厅护理文书书写及检查标准。1 3　检查目的。提高护理文书书写质量和护士的业务素质。2　检查情况每病区按日期抽取病历 5份 ,共 90 0份 ,缺陷 10 4处 ,潜在纠纷 2 7处 ;抽取医嘱本 30页 ,共 4 6 80页 ,缺陷 6 5处 ,潜在纠纷 1处 ;交班记录 2 0页 ,共 312 0页 ,缺陷 113处 ,潜在纠纷 2 8处。3　护理文书中存在的关键问题3 1　关…     

护理备忘录在护士交班中的应用

随着医疗改革的不断深化,护理病历书写逐渐代替了传统的交班报告。由于护理工作忙碌而琐碎,尤其在综合病区,病人多、病种多、病情错综复杂,护理人员相对缺编,在这种情况下,护理工作更应该从细微之处入手,本着“一切以病人为中心”的服务理念,在不影响病人治疗的情况下,随时根据病人需要调整和安排工作,体现人性化的护理观,我科自2 0 0 2年12月份开始使用护理备忘录代替传统的交班报告,收到较好效果。现介绍如下。1　表格设计　　护理人员依据简单、实用、便于记录的原则,采用16开纸,绘制成表格,格式如下:日期时间床号姓名交班或备忘内容(要…     

整体护理病房中取消交班报告簿的体会

书写护理交班报告是护士每天必须进行的一项既繁重又耗时的工作。为了简化这一传统的护理工作程序 ,提高工作效率 ,适应整体护理工作的开展 ,我科自 2 0 0 1年 3月起取消了交班报告簿 ,经临床实践证明切实可行 ,现报道如下。1　方法1.1　简化报告簿　将原有交班报告簿只保留病区病人动态栏 ,内容包括病人总数、出院人数、入院人数、手术人数、危重病人数。每日下午由办公室护士填写 ,夜间有变化由夜班护士补充。1.2　口头交班　每班在交班时 ,由主管护士在床旁向接班护士进行口头交班 ,需书面交班的内容 ,记录在每个病人的护理记录单上。每…     

护理记录书写缺陷原因分析与干预对策

目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2008年2～11月960份运行病历抽检中发现的问题进行分析。结果：护理记录书写中存在的主要缺陷是观察内容记录不全面、患者病情动态记录内容不连贯、记录内容前后不一致、医护记录不一致以及健康指导无针对性、未突出重点等。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

改革护理交班记录的思路与实践

随着整体护理模式病房的建立,各种护理表格数量相应增加,为减少护士的书写时间、增加对病人的床边护理时间,必须进行护理表格的简化.我院从往院病人病情评估表(评估表)着手重点进行病室交班报告及特护记录单书写改革,经临床实践证明:改革后的交班记录既能省时省力又能确保质量. 1思路住院病人评估表是对病人现存或潜在的健康反映的评估.包括对生理的、心理的和社会的健康问题进行评估.如果设计一个能够系统、整体地反映病人住院期间病情变化的评估表,使评估表具有观察、记录、交班等功能,就可以简化护理交班内容书写和废除特护记录单书写.     

电子表格护理病历设计及应用的调查分析

目的 为提高护士书写病历的效率和质量,使护理记录更具有规范化、标准化、简捷化.方法 采用问卷调查方式对A组110人,B组92人,使用电子表格护理病历的情况进行调查分析.跟踪计时对A、B组非表格护理记录与A、B组电子表格护理记录书写耗时进行比较,并采用SPSS13.0软件对数据进行相关统计分析.结果 A、B组都赞成使用表格护理病历,都认为表格护理病历使病历规范化、标准化、简捷化、而且内容更完整并适用各科室.A、B组电子表格护理记录比非表格护理记录书写耗时短.结论 表格护理病历设计合理,书写护理病历耗时短,实用性强.     

提高交班报告书写质量的几点做法

护士交班报告是护理文件书写中一项很重要的文字资料，是对住院病人检查、治疗、护理及病情变化的重要记载。所以，正确书写交班报告，不但可以系统地观察病情，使各班工作前后衔接，还可以为诊断治疗提供可靠的依据。我院护理部自1991年至1993年对全院16个临床科室，526本交班报告进行质量检查，发现交班报告中存在的问题，归纳如下：1、观察病情不细，交班内容简单，缺少心理护理内容。     

护理病历在临床护理工作中的应用

新的《医疗事故处理条例》为了保护弱势群体,规定在医疗纠纷发生时,家属有权要求封存并复印部分病历资料。护理记录是允许复印的内容之一。“五种护理表格”中的护士交班报告、重症护理记录具有重复性,使护士忙于书写重复的文字,减少了护理病人的时间。而整体护理病历PlO记录形式,对记录病人情况及护士的护理活动有一定的局限性,     

新型护理记录的使用探讨

护理记录直接反映日常护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗工作提供第一手资料。我院自2001年以来,对护理记录的书写格式、内容进行改革,将病室交班报告改为病室护理交班志,将病室交班报告及以往的护理病历、特护记录单、病危记录单、翻身卡等的所有内容都合并到现在的护理     

护理记录取代“交班报告本”交班的探讨

目的避免重复书写，完善护理记录，适应医疗卫生法律法规新形式的需要。方法取消“交班报告本”，直接利用护理记录交班。结果经过两年的实践，提高了护理记录的书写质量。护理记录归档，为医患纠纷起到证据作用。结论护理记录取代“交班报告本”交班，节约书写时间，切实可行。     

病室交班报告改为护理过程记录的探讨

为了提高专科护理质量 ,将与护理工作有关的信息形成有价值的、整体的、连续性的、体现护理程序的、具备法律依据的、简洁、明了的记录 ,2 0 0 0年开始 ,将《病室交班报告》改为《护理过程记录》。结合医院的情况 ,制订了护理过程记录规范。在实施过程中又结合卫医发 [2 0 0 2 ]190号 ,2 0 0 2年 9月 1日起实施的病历书写基本规范 (试行 )要求进行了补充 ,取得了较好的效果。护理过程记录包含了多方面的信息 ,体现了动态、连续性护理和护理程序 ;体现了法律效力 ;简化了护理记录 ;能方便地获得护理信息。通过护理过程记录的管理 ,逐步提高护理质量。 2 0 0 2年 9月 1日 ,护理过程记录顺利进入病历。     

电子版交班表在临床护理中的应用

护理交班作为临床护理工作中的一个重要环节,对保证临床护理工作质量起着举足轻重的作用［1］。在以往的护理交班中,常用记事本、普通纸张记录交班内容,或直接按照一般护理记录单交班。手写交班每日需转抄患者基本信息及相关交班内容,增加了护士的书写工作量;反复手工转抄因手写字迹不清晰易造成抄写错误,增加了出现医疗差错的风险。因此,完善护理交班,让交班本的格式更加规范,内容更加全面、具体、详细,节约护士时间,一直在研究探索中。为了避免以上缺点,经过不断的试用与改进,设计了一种电子版交班表,从2010年8月起经过北京协和医院病房实践,收到良好效果并相继在其他病房推广应用。现介绍如下。     

耳鼻咽喉科计算机护理交班系统的开发和应用

护理交班资料是临床护理资料的主要内容 ,同医疗资料一样 ,可作为医疗纠纷的法律依据 ,所以护理交班资料的保存至关重要。但是 ,由于临床护理资料数量庞大、内容繁杂 ,个别护理记录书写不规范、字迹潦草等 ,给临床护理资料的收集、整理、保存带来很大困难。为此 ,对耳鼻咽喉科护理交班报告进行了计算机管理 ,临床试行情况如下。1　系统的设计环境及原则1.1　系统硬件和软件环境　该系统硬件环境为 486计算机系统 ,软件环境为Ｗｉｎｄｏｗｓ95操作系统。采用Ｄｅｐｈｉ2 .0ｆｏｒｗｉｎ ｄｏｗｓ95及其它辅助开发工具进行系统的设计和开发。1…     

妙用表格式重点内容交班，让危重患者护理化繁为简

交接班作为护理工作中一个重要的环节,对保证护理质量有着重要的作用,护士间有效的交班,能使护理工作衔接顺畅,预防差错事故的发生,保证护理质量。但临床工作中,由于受个人经验、记忆力、工作习惯等多种因素的影响,常存在漏交和交班书写内容繁琐、重复等问题。急诊危重患者多,病种复杂,护士多,交接手续多,传统的交班表格已不能满足交接班需要,因此,本科从2013年3月开始,结合本科室特点,经过全科人员群策群力,多次改进,对病危病重患者应用表格式重点内容交班表,经过一年多的实践使用,效果良好,现介绍如下。     

表格式护理交班报告的设计与应用

书写护理交班报告是值班护士每天必须进行的一项既繁重又耗时的工作.为了简化这一传统的护理工作程序,提高工作效率,适应整体化护理工作的开展,同时为达到护理文件书写规范化的目的,我们在改革护理交班报告方面作了有益尝试,将原病区护理交班报告设计为表格式,并于1999年先后应用于3个手术科室,取得较好效果.现报告如下. 1设计与应用方法 1.1设计表格式交班报告正文内容主要由3大部分组成.(1)病区动态栏11项:从左起依次为班次、时间、现有人数、原有人数、人院、转入、手术、病危、转出、死亡、出院(转出、出院者)等项.(2)患者病情动态栏19项:从左依次为床号、姓名、诊断、班次、人院时间、人院方式、生命体征、瞳孔、意识状态、心理状态、护理级别、饮食、卧位、手术时间、麻醉方式、敷料、各种导管、疼痛部位、输血输液、人量、出量等项.(3)补充说明及工作重点栏.该表规格大小为8开纸张,每页供4个病人3个班次使用.     

信息沟通本在护理安全管理中的应用

仪征市人民医院从2007年起针对护理工作繁琐的特点,利用信息沟通本,使护理人员在繁忙的工作中引起有意注意,来规避护理风险,取得良好效果。1信息沟通本应用的方法1.1护士长记录由护士长书写,记录的内容包括:①医院和护理部的要求及需要传达的会议精神。②近期护理工作中存在的问题及改进措施及要求。③护理管理的新要求新方法。④护理工作中需要提醒的细节。⑤节假日的一些人性化的问候等。使用方法:每天上班前阅读信息沟通本的内容,在护理排班表上注明,提醒大家阅读,达到人人知晓的目的。使用这些方法的好处是避免发生倒班或轮转过来的护士因对有些护理工作的要求和具体细节不知晓而发生的护理缺陷,避免发生护士长口头传达不全面、不统一,同时对一些不太常用的工作细节进行查询、提醒。1.2护士记录护理工作繁杂琐碎,患者病情变化及随机性问题时有发生,存在着有些工作当班护士无法完成,须由下一班的值班护士或隔一班的值班护士完成的情况。若此时信息沟通本和口头交班并用,可弥补口头交班时遗漏或者接班者注意力不集中、未记清或理解错误而造成的护理缺陷,当班护士还可以及时记录护理部质量检查及护士长夜查房中存在的问题,使护士长及护士们在第一时间了解质控情况,便于持...     

书写护理记录的体会

20 0 2年 9月 1日新的《医疗事故处理条例》正式执行 ,并相应出台了新的《病历书写基本规范》 ,护理记录是住院病历的一部分 ,是可以复印或复制的病历资料 ,从此护理记录正式进入病历。我院按照新的《病历书写基本规范》的要求 ,自 2 0 0 2年10月开始实行护理记录 ,同时简化了交班报告。现将做法与体会介绍如下。1　编写本院的《护理记录书写规范》在卫生行政部门尚未制定统一的护理记录书写规范时 ,我院护理部根据新的《病历书写基本规范》 ,参考其中的病程记录和整体护理病历中护理评估的要求 ,制定了我院的《护理记录书写规范》。按照要…