药师对直接抗病毒药物治疗患者的管理与实践

目的 介绍我院药师对直接抗病毒药物（DAA）治疗患者的管理流程和实践成果,为国内药师对丙肝患者开展药学服务提供参考。方法 我院建立医师将DAA治疗患者向药师转诊的流程,由药师协作完成对患者DAA治疗的药学监护。服务重点内容包括：识别并处理与DAA相关的药物相互作用和药物不良反应,开展用药依从性及丙肝再感染风险的教育、提醒和管理患者化验检查。结果2020年5月至2021年4月药师为189例转诊患者提供药学服务,服务过程中回答并解决患者用药问题443个,主要是药物不良反应（20.09%）以及药物相互作用（18.28%）。100%的患者对药师的服务感到非常满意。结论 药师对DAA治疗患者开展药学服务可行有效,药师能够解决患者的用药问题并取得较高的患者满意度,体现了药师的专业价值。     

临床药师开展以药物相互作用为切入点的药学服务实践

目的:为药师开展基于药物相互作用的临床药学服务提供参考。方法:结合专职临床药师在临床实践中遇到的药学服务实例,探讨药师在临床实践中如何开展以药物相互作用为切入点的临床药学服务,从而尽可能规避药物相互作用在临床用药中给患者带来的不良后果。结果与结论:临床药师必须深入临床,切实了解实际用药情况,找准切入点,才能与医护人员优势互补,发挥药师专长,提供高附加值的药学服务     

我院药师在静脉药物配置中的作用

介绍我院药师在静脉药物配置和医院临床药学中的作用,通过集中配置静脉输注药物,加强药品管理,保证输液的质量,通过药师对临床合理用药的监控,确保临床用药安全、有效,发挥药师在医院药学服务中的作用。     

临床药师基于药物相互作用软件筛选心脏病加护病房药物相互作用的药学服务研究

目的药物相互作用可导致药物毒性增加或疗效降低。临床药师借助药物相互软件分析评估药物相互作用,关注药物相互作用,为临床提供药学服务。方法研究共纳入543名患者(403名男性和140名女性),平均年龄为(64±12.4)岁(17～92岁)。临床药师通过Lexi-Interact软件分析评估药物相互作用的发生率及发生类型。结果总计处方药物121种,处方药物较多的是:阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀。Lexi-Interact共鉴定了3305个药物相互作用,其中D级药物相互作用511个(15.46%),X级药物相互作用33个(1.00%)。最严重(X级)的相互作用是氯吡格雷+埃索美拉唑、胺碘酮+左氧氟沙星、胺碘酮+莫西沙星以及硝苯地平+卡马西平。结论临床药师以药物相互作用为药学服务切入点,通过软件高效的筛选出潜在的药物相互作用,实行快速、有效的干预,协助临床药物治疗方案,保证药物使用疗效,提高临床用药安全性。     

临床药师对药物相互作用问题认识的思考

目的为药师开展临床药学服务工作提供参考。方法调查分析我国基层医院开展药学服务方面存在的问题,并分析我国医院用药中药物相互作用方面存在的问题。结果与结论临床药师开展药学服务工作,只有找准工作目标、恰当定位,才能深入临床,与医护人员优势互补,切实了解实际用药情况,提供高附加值的药学服务。     

发挥药师在门诊药物咨询中的作用

目的论述门诊药物咨询是医院药学服务工作的体现。方法结合实例,从不同的侧面阐述药物咨询中如何体现医院药学服务的宗旨。结果以患者为中心向其提供药物知识,是改善医患关系的要求。结论是患者得到最佳药物治疗方案和最人性化优质服务,是体现关心患者,向患者提供人文关怀的医院药学服务宗旨。     

临床药师在药物治疗中的作用

目的：探讨临床药师在临床药物治疗中的作用。方法：对我院药师参与药物治疗的病例进行分析总结。结果：我院药师参与药物治疗6例，取得明显效果。结论：临床药师应配合医护人员，认真参与临床药物治疗工作，药师在药物治疗中大有可为。     

临床药师在临床药物治疗中的作用

目的:探讨临床药师在临床药物治疗中的作用。方法:对我院临床药师参与临床药物治疗的具体案例进行回顾性分析。结果与结论:临床药师参与临床药物治疗,取得了明显的效果。临床药师有必要积极配合医护人员,参与临床药物治疗工作,在药物治疗中充分发挥自身应有的作用。     

社区药师门诊对老年慢病患者药物治疗管理（MTM）的服务实践

摘 要 目的：探讨在社区开设药学门诊,为老年慢病患者提供药物治疗管理（MTM）服务的工作模式的作用和实践。方法: 临床药师对2017年3～12月372例患者实施MTM服务,分析该类人群患者不合理用药的特点,通过实例介绍临床药师进行MTM服务的作用与实践。结果: 372例患者中合并2种及以上疾病的患者占58.9%,同时服用5种药物以上的患者占78%,其中不合理用药突出问题中重复用药比例高达43.7%。结论: 社区药师门诊开展MTM服务,临床药师为老年患者多重用药管理提供了保障,提高了患者用药安全性和合理性,也为临床药师工作模式转型、建立药物治疗管理体系提供参考。     

我院门诊药师参与的透析用药配送服务模式创新实例

目的 优化透析用药物配送流程,促进医院药学服务转型升级。方法 针对传统药学服务模式在透析患者用药方面存在的不足及患者的需求,阐述改进药学服务过程中所做的系列实践,并对改进结果进行分析评价。结果 建立了“腹膜透析液配送至家、血液透析药品送至护士站”的药学服务新模式,拓展了药学服务新领域,解决了患者的就医困难。腹膜透析液配送登记流程改善后,患者无需到医院挂号取药,避免了患者搬运透析液的运输困难,药房登记差错率由实施前的1.8%降到0.3%;血液透析院内用药配送流程的改变,为患者从等候取药到用药节约了30多分钟,药师调配人均花费时间由原来超过5 min缩减到1 min以内,患者的满意率达100%。结论 门诊药师参与的透析药物配送服务模式切实可行,提高了药师的工作效率,保障了患者的用药安全。     

临床药师对ICU潜在药物相互作用的鉴别和药学干预

目的：本研究描述药物潜在的药物相互作用（pDDIs）在重症监护室（ICU）发生的危险因素和类型,分析临床药师通过药学干预提高ICU患者用药的安全性和有效性。方法：以Micromedex和Medscape药物相互作用数据库为基础鉴别出pDDIs,临床药师根据患者具体病情,并参考相关文献对pDDIs的严重性进行评估和分析,最后对ICU医嘱中pDDIs进行药学干预,并提出具体的建议。结果：一共有560位患者纳入本研究,一共审核了6 105条药物医嘱,分析了420条pDDIs。最常见的药学干预为监测,包括监测实验室检查值、肝肾功等。结论：数据显示ICU的pDDIs发生率较高,临床药师可以评估和干预pDDIs,提高ICU患者用药安全。     

我院开展药物相关基因检测的实践与体会

目的回顾我院药物相关基因检测工作开展情况。方法从实验室建立、检测项目和临床应用情况等方面进行阐述。结果我院已开展了30种药物相关基因检测,涉及吉非替尼、伊立替康、氯吡格雷等20余种药物,覆盖医院10余个科室。药物相关基因检测在促进个体化用药方面发挥了积极作用。结论进行药物相关基因检测是临床治疗发展的趋势,医院药师有必要深入开展相关工作,以确保用药安全有效。     

浅谈我院药房管理存在的问题和对策

药房在医院药品管理中发挥着重大作用,但目前医院药房普通存在着制度不规范、管理不科学、药学服务人员整体素质不高等问题,这严重影响了医院的对外形象,同时对医院安全用药也产生了不良影响。制定相关制度,加强管理是改善药房现状的主要措施,这对提高药品管理、医院管理水平具有重大意义。     

基于药物相互作用软件评价降糖药物的相互作用

目的 评价并分析不同降糖药物的药物相互作用（DDI）。方法 将目前临床上常用的降糖药物（包括胰岛素和27种非胰岛素制剂）使用DDI数据库Lexi-Interaction^TM分析评价其DDI并进行归纳和排序。结果 28种药物共涉及DDI数量882种,其中C级最多（69.8%）,C、D、X级占总数的91.2%,其中X级为28种。平均每种药物DDI数量最多的为磺脲类药物,其次为二甲双胍,最少的为α-糖苷酶抑制剂。结论 对于合并用药较多、老年患者及肝肾功能不全者应优先选用DDI数量较少的降糖药物,如α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等。     

Hepatic transporter drug-drug interactions: an evaluation of approaches and methodologies

Introduction: Drug-drug interactions (DDIs) continue to account for 5% of hospital admissions and therefore remain a major regulatory concern. Effective, quantitative prediction of DDIs will reduce unexpected clinical findings and encourage projects to frontload DDI investigations rather than concentrating on risk management (‘manage the baggage’) later in drug development. A key challenge in DDI prediction is the discrepancies between reported models.

Areas covered: The current synopsis focuses on four recent influential publications on hepatic drug transporter DDIs using static models that tackle interactions with individual transporters and in combination with other drug transporters and metabolising enzymes. These models vary in their assumptions (including input parameters), transparency, reproducibility and complexity. In this review, these facets are compared and contrasted with recommendations made as to their application.

Expert opinion: Over the past decade, static models have evolved from simple [I]/k_i models to incorporate victim and perpetrator disposition mechanisms including the absorption rate constant, the fraction of the drug metabolised/eliminated and/or clearance concepts. Nonetheless, models that comprise additional parameters and complexity do not necessarily out-perform simpler models with fewer inputs. Further, consideration of the property space to exploit some drug target classes has also highlighted the fine balance required between frontloading and back-loading studies to design out or ‘manage the baggage’.     

Kinetics of drug-drug interactions

Since many drug-drug pharmacokinetic interactions are dependent on the concentrations of the interacting species, the degree of interaction should be a graded phenomenon varying with drug and/or metabolite concentration and thus drug administration and time. Hence one should be able to develop predictive kinetic models for such interactions. A change in drug plasma levels when a compound is administered as a single dose together with another drug can arise from a change drug clearance, displacement from binding sites, a change in elimination rates, or a combination of any or all of these possibilities. The interaction of phenobarbital and the sparingly soluble oral antifungal agent, griseofulvin, is one example. Analysis shows that there is no change in elimination half- life of griseofulvin but that phenobarbital reduces the extent of griseofulvin absorption rather than enhances its elimination. Sulfaphenazole inhibits the metabolism and markedly prolongs tolbutamide plasma levels. An anticipated sudden drop in the excretion rate of the tolbutamide metabolites at maximum sulfonamide plasma levels is associated with an almost complete block of tolbutamide oxidation. The inhibitor constant K₁ for this interaction has been calculated, allowing one to predict tolbutamide and metabolite levels when the inhibitor is administered. Drug- drug interaction resulting from protein displacement has been hypothesized by a number of authors. However, the potentiation of the anticoagulant warfarin in patients receiving phenylbutazone is more complicated than has been envisioned previously. While displacement occurs, data suggest that phenylbutazone primarily acts through selective inhibition to alter the isomeric composition and potency of the racemic warfarin administered. The warfarin- phenylbutazone interaction study stresses the importance of measuring metabolites as well as intact drug.Much of the work reported in this paper was supported by a grant from the National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, NIGMS 16496.This paper was presented by Dr. Rowland at the Conference on Pharmacology and Pharma-cokinetics; Problems and Perspectives, October 30–November 1, 1972, at the Fogarty International Center, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland. This paper, in a slightly different format, will be published in the Proceedings of the Conference by Plenum Press, New York.     

Pharmacodynamics and common drug-drug interactions of the third-generation antiepileptic drugs

Introduction: Anticonvulsants that belong to the third generation are considered as ‘newer’ antiepileptic drugs, including: eslicarbazepine acetate, lacosamide, perampanel, brivaracetam, rufinamide and stiripentol.

Areas covered: This article reviews pharmacodynamics (i.e. mechanisms of action) and clinically relevant drug-drug interactions of the third-generation antiepileptic drugs.

Expert opinion: Newer antiepileptic drugs have mechanisms of action which are not shared with the first and the second generation anticonvulsants, like inhibition of neurotransmitters release, blocking receptors for excitatory amino acids and new ways of sodium channel inactivation. New mechanisms of action increase chances of controlling forms of epilepsy resistant to older anticonvulsants. Important advantage of the third-generation anticonvulsants could be their little propensity for interactions with both antiepileptic and other drugs observed until now, making prescribing much easier and safer. However, this may change with new studies specifically designed to discover drug-drug interactions. Although the third-generation antiepileptic drugs enlarged therapeutic palette against epilepsy, 20–30% of patients with epilepsy is still treatment-resistant and need new pharmacological approach. There is great need to explore all molecular targets that may directly or indirectly be involved in generation of seizures, so a number of candidate compounds for even newer anticonvulsants could be generated.     

我院门诊药房规范化培训医院药师的教学实践和体会

目的对医院药师教学工作系统化规范化,保证医院药学教学水平达到新形势医院药学服务工作的更高要求。方法我院门诊药房按照《培训细则》的要求,制订了门诊药房医院药师培训计划书,按照计划书中的安排,系统、规范地实施对医院药师的教学实践活动,为审核处方做好专业业务知识的储备。结果医院药师在门诊药房的8个月的系统规范的培训,基本掌握了药品管理相关制度,各大类常用药品相关基础知识,药师对处方进行规范的审核、调配、核对、发放药品以及向患者交代用法用量和注意事项的方法。结论执行教学责任老师全程带教方法,按照计划全程负责,收到了很好的效果。为下一步制定规范标准的医院药学实习教学模式打下了基础,提供了宝贵的实践经验。     

肾内科临床药师在药物整合服务中的实践探索

目的通过临床药师在肾内科对药物整合(medication reconciliation)的实践,探讨临床药师在药物整合中的重要作用。方法对2014年1月18日-2月18日入院的20名患者进行药物整合,主要通过询问患者近1年内的用药情况,对比入院医嘱和药师询问结果,分析存在差异的原因。结果药品数量与入院医嘱不相符率占60%,药品产地不同占55%,药师问诊的准确率更高。结论临床药师在药物整合中起到重要的作用,通过加强医生和患者对药物整合的重视,以及加强医院系统网络建设等措施可以更好地帮助医务工作者实行药物整合服务,减少用药差错的产生。