经典原位肝移植手术之经验

所谓经典原位肝移植（也叫传统原位肝移植）是指切除受体的病肝及肝后下腔静脉,利用供体的肝上、肝下下腔静脉来重建和恢复肝脏的流出道与腔静脉的连续性。早年的肝移植方法大都采用此种术式并有别于后来的背驮式肝移植,故称之为传统的或经典的术式。我院自１９９３年开展首例肝移植以来,现已实施８０余例,其中包括６例肝肾联合移植,一例小儿活体肝移植和一例成人－成人间扩大右半肝移植,余均为经典式原位肝移植。其中良性终末期肝病一年生存率为７５％,最长存活已近３年。现就手术方面的经验与体会谈几点看法。供体手术在目前我国脑…     

七例八次背驮式原位肝移植

对４例Ｗｉｌｓｏｎ病及３例晚期肝病患者施行了８次背驮式原位肝移植术，其中１例为减体积性背驮式原位肝移植。３例已分别存活２年、９个月、６个月，４例死于术后并发症。认为代谢性疾病是原位肝移植的最佳适应证，其次是肝硬变；术后感染、急性和慢性排斥、肺部并发症及胆道并发症是影响患者存活的重要因素；背驮式原位肝移植对全身血流动力学的影响较小。     

背驮式原位肝移植术

标准的原位肝移植手术，受体的肾静脉以上至横隔以下的腔静脉段，作为肝切除的一部分而被切除。有时，由于静脉侧支循环的建立，该段腔静脉后的分离和随后的止血都极困难。所以，1989年Tzakis等报道了一种保留下腔静脉全长的原位肝移植手术，称为背驮式原位肝移植术（PiggybackorthotopicLiverTransplantation）。此后，学者们对这种术式又进行了某些改良，使得这一技术更趋完善。有人认为，背驮式手术技术是肝移植的最重要发展项目之一。我院于1996年5月至今，已分别对成人和儿童3例患者成功地施行了背驮式原位肝移植术。1手术方法我院3…     

背驮式原位肝移植手术前后的护理

我院于1996年5月～1997年1月先后成功地施行了3例背驮式原位肝移植术。由于采用了背驮式原位肝移植新技术和术前精心护理以及手术后即后开始的极严格的特别护理。所以术后无1例发生任何并发症。除1例术后210天死于乙型肝炎复发急性肝坏死，并发急性胰腺炎外，另外2例术后已分别健康存活270天和90天。1临床病例例1，男，26岁无明显诱因出现右上腹胀，经检查发现肝硬变，腹水。1995年11月13日呕血6600mlm，解柏油样大便，给予止血剂、抗酸剂和垂体后叶素治疗。术前给予探肝、输血、输白蛋白、血浆以及利尿治疗。1996年5月23日行背驮式原位肝移…     

再次肝移植手术方式分析

目的探讨再次肝移植手术方法。方法回顾分析20例再次肝移植的临床资料和手术方式。结果20例再次肝移植均无术中死亡。5例(25%)于术后早期死于感染性休克、多器官功能衰竭、急性心肌梗塞和颅内出血等并发症。15例(75%)至今存活,其中1例术后出现胆管吻合口狭窄,经ERCP扩张后痊愈;1例拔除T管后出现胆漏,经保守治疗后痊愈。结论再次肝移植情况复杂,应熟练掌握和灵活运用各种常见手术方式,认真细致的进行血管和胆道的重建,以防止术后并发症的发生,提高再次肝移植的疗效。     

背驮式肝移植中肝静脉流出道阻塞的预防

目的　探讨腔静脉成形术在背驮式肝移植中的应用价值及防止移植肝流出道阻塞中的作用。方法　 3位终末期肝病病人的供肝下腔静脉及受体肝后下腔静脉 (包括肝静脉 )均作了成形术 ,在单独股—腋静脉转流术下行改良背驮式肝移植。结果　 3例病人术中均非常平稳 ,手术时间、无肝期缩短 ,出血量减少 ,术后肝功能恢复快 ,康复顺利 ,无并发症发生。结论　腔静脉成形术可防止背驮式肝移植肝静脉流出道阻塞 ,术中对受体血流动力学干扰小 ,缩短无肝期 ,减少并发症发生     

附加腔静脉成形的背驮式原位肝移植术

目的　探讨腔静脉成形术在背驮式原位肝移植中的应用价值及在防止移植肝流出道阻塞并发症中的作用。方法　 3例终末期肝病病人选为肝移植受者。供肝的下腔静脉及受体的肝后下腔静脉 (包括肝静脉 )均作了成形术 ,在单独股 -腋静脉转流术下行改良背驮式肝移植术。结果　 3例病人术中均较平稳 ,手术时间和无肝期缩短 ,出血量减少 ,术后肝功能恢复快 ,恢复顺利 ,无并发症发生。结论　腔静脉成形术可防止背驮式肝移植肝静脉流出道阻塞 ,术中对受体的血流动力学干扰小 ,并可缩短无肝期和减少腔静脉梗阻并发症的发生。     

一例背驮式同种原位肝移植的经验和教训

病人男性，４７岁，因右上腹胀痛不适３个月，伴黄疸、低热、纳差消瘦２周，于１９９５年１２月２５日入我院。１９８３年曾患过乙型肝炎。查体：体温３７．２℃，脉搏８６次／分，呼吸２０次／分，血压１６／１１ｋＰａ，体重５７．５ｋｇ。巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺未见异常。腹部饱满，肝右肋缘下２ｃｍ，质硬触痛，移动性浊音阳性，全身未见转移性病灶。化验：大小便常规、双肺及心电图未见异常，血常规、肝肾功能、生化及出入量见表１，２。ＣＥＡ６．９７ｎｇ／Ｌ，ＡＦＰ７９８ｎｇ／Ｌ，Ａ型血。Ｂ超及ＣＴ诊断：（１）…     

成人原位活体部分肝移植4例报告

目的 :报道成人活体部分肝移植的临床经验。方法 :回顾性研究 4例临床资料。结果 :所有病人年龄均大于 18岁 ;2例施行左半肝移植术 ,2例施行右半肝移植术。供体平均手术时间大约 7h ,平均失血量为 40 0ml,无一发生术后并发症。受体平均手术时间是 6 .8h ,移植肝重量介于 34 0 g～ 870g ,移植肝重量与体重的比例介于 0 .80 %～ 0 .91%;1例发生肝动脉部分栓塞 ,3个月后因胆道并发症而再次行原位移植 ,无近期手术死亡率。结论 :无论左半肝还是右半肝移植术 ,均能达到较好疗效 ,为成年病人的肝移植提供了新的供肝来源和选择。     

肝移植后肝脏组织活检的动态病理学分析

目的：分析肝脏组织活检在肝移植后常见并发症鉴别诊断中的作用。方法：在52例原位肝移植中，27例因肝功能障碍在术后0～330d不等接受肝脏活检。其中经皮肝穿刺44次，肝脏楔形活检6次，总计活检50次。标本经常规行HE染色，并根据需要加染组织化学或免疫组织化学染色后作显微镜观察。结果：急性排斥反应分别占受检病例及总移植病例数的48．15％和25．00％；慢性排斥反应分别占两者之14．81％和7．69％；保存／再灌注损伤分别占25．93％和13．46％；肝动脉栓塞分别占11．11％和5．77％；肝内胆道损伤占7．41％和3．85％；CMV感染占3．70％和1．92％；肝炎复发占3．70％和1．92％；可疑药物性肝损伤占11．11％和5．77％。结论：急性排斥反应和保存／再灌注损伤是移植后早期肝功能障碍的主要因素；肝动脉栓塞和供肝冷缺血可导致肝内胆道损伤；急性排斥反应及病毒感染与慢性排斥反应的发生有关；而药物诱发的肝损伤因缺乏特异性改变则应密切结合临床并采取排除诊断法。     

活体肝移植术3例报道

目的：报告３例活体肝部分移植术的临床体会。方法：回顾性分析一例弥漫性肝内胆管囊性扩张症、一例肝豆状核变性和一例原发性胆汁性肝硬化病人活体部分肝移植的临床经过。结果：供肝分别取自病人父亲（２例）或健康志愿者（一例）的肝左外叶,切取肝脏２６０～３００ｇ,供体术后恢复良好。受体手术历时１１～１３ｈ,出血２００～１５００ｍｌ。例１,女,１０岁,因术后肝断面和剥离面出血２次进腹止血,术后第１１天出现急性排斥反应,经激素冲击治疗而愈;一直采用环孢素Ａ为主的免疫抑制治疗,术后还出现胸水、腹水、切口裂开、输血反应等并发症,都经治而愈,现已健康生存４年。例２,女,２０岁,因供体为Ａ型血,受体为Ｏ型血,术中切除脾脏;手术前后采用环磷酰胺、ＦＫ５０６、霉酚酸脂和肾上腺皮质激素联合免疫抑制治疗,术后第１５天出现肝动脉及第三段肝静脉栓塞,溶栓治疗后又出现腹腔出血,术后第１７天再次开腹后恢复顺利,现已健康生存一年。例３,男,３岁,手术及术后恢复均顺利,现已健康生存近２月。结论：严格选择手术适应证、在病人全身状况良好时施行手术、做好围手术期管理的每一个环节,是确保肝移植手术取得成功的关键。     

肝移植受体肝动脉异常的诊断及处理

目的研究肝移植受体肝动脉解剖变异、病理异常与吻合部位选择的关系。方法回顾性分析2004年3月至2006年7月期间我院80例成人肝移植患者的临床资料。术前磁共振血管成像结合术中动脉解剖鉴别动脉变异、病理异常及其类型，记录动脉吻合部位和口径，对动脉解剖变异组与无变异组的吻合部位和吻合口直径进行比较。结果全组受体肝动脉解剖变异率为11．3％（9／80），肝右动脉变异8／9例，分别来自胃十二指肠动脉（GDA）、肝总动脉（CHA）、腹腔动脉或肠系膜上动脉。吻合部位为CHA（7／9例）或GDA（2／9例）分支袖片。病理异常为2例，其中肝动脉内、外膜分离1例，以CHA端吻合；肝动脉狭窄1例，选择肾上腹主动脉前壁吻合。解剖变异组与无变异组吻合部位差异有统计学意义（x^2=18．679，P〈0．01），解剖变异组CHA分支袖片吻合口径与无变异组肝固有动脉或CHA分支袖片比较差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论受体肝动脉解剖变异影响吻合部位选择，CHA分支袖片是首选部位；无变异组肝固有动脉分支袖片与变异组CHA分支袖片的吻合口径相似，前者可作为无动脉变异时的常用吻合部位。     

再次肝移植62例临床分析

目的总结再次肝移植的临床经验,以提高治疗效果。方法回顾性分析笔者所在医院2003年1月至2012年6月期间行再次肝移植的62例患者的临床资料,计算不同移植间隔时间患者的生存率,并比较围手术期死亡组和围手术期存活组患者的术前检查结果。结果 62例再次肝移植患者的1、2和5年累积生存率分别为67.7%、59.7%及56.4%,其中早期再次肝移植患者为38.5%、38.5%及30.8%,远期再次肝移植患者为75.5%、65.3%及63.3%。术后死亡28例,其中围手术期死亡20例（71.4%）,感染是患者围手术期死亡的主要原因,占65.0%（13/20）;余因多脏器衰竭死亡4例（20.0%）;因肝动脉并发症死亡2例（10.0%）;因门静脉并发症死亡1例（5.0%）。围手术期后死亡8例（28.6%）,均因肿瘤复发而死亡。围手术期死亡组患者的终末期肝病模型（MELD）评分〔（26.95±9.28）分比（14.23±9.06）分〕、血肌酐（Cr）〔（157.3±88.0）μmol/L比（69.8±35.9）μmol/L〕、国际标准化比率（INR）〔1.676±0.744比1.124±0.286〕及总胆红素（TBiL）〔431.8μmol/L比248.2μmol/L〕均高于围手术期存活组（P〈0.05）;前者有12例（60.0%,12/20）患者的Cr值增高,后者有3例（7.1%,3/42）。生存的34例患者均获随访,随访时间3～104个月,平均49个月。随访期间,其生存状况均良好,肝功能正常,无肿瘤复发。结论再次肝移植是治疗移植肝功能衰竭的有效方法,选择合适的手术时机,制定合理的免疫抑制方案以降低围手术期感染率,均有利于提高再次肝移植患者的生存率。     

Long‐Term Outcomes of Pediatric Living Donor Liver Transplantation in Japan: An Analysis of More Than 2200 Cases Listed in the Registry of the Japanese Liver Transplantation Society

The Japanese Liver Transplantation Society (JLTS) was established in 1980 in order to characterize and follow trends in patient characteristics and graft survival among all liver transplant patients in Japan. This study analyzed the comprehensive factors that may influence the outcomes of pediatric patients who undergo living donor liver transplantation (LDLT) by evaluating the largest cohort in the world. Between November 1989 and December 2010, 2224 pediatric patients underwent LDLT in Japan. There were 998 male (44.9%) and 1226 female donors (55.1%) without donor mortalities related to transplant surgery. There were 946 male (42.5%) and 1278 female (57.5%) recipients with a median age of 4.0 years (range: 13 days to 17.9 years). Cholestatic liver disease was the leading indication for LDLT (n = 1649; 76.2%), followed by metabolic disorders (n = 194; 8.7%), acute liver failure (n = 192; 8.6%) and neoplastic liver disease (n = 66; 3.0%). The 1‐, 5‐, 10‐ and 20‐year patient survival rates were 88.3%, 85.4%, 82.8% and 79.6%, respectively. Blood‐type incompatibility, recipient age, etiology of liver disease and transplant era were found to be significant predictors of overall survival. We are able to achieve satisfactory long‐term pediatric patient survival outcomes in the JLTS series without compromising the living donors.     

肝移植术后妊娠

目的探讨肝移植术后妊娠的指征，母体和胎儿／新生儿存在的风险及其处理措施。方法复习相关文献并进行综述。结果肝移植术后多数育龄妇女可以恢复正常月经周期。高血压、肾功能损害、先兆子痫、继发于免疫抑制的细菌和病毒感染以及剖宫产几率增加是母体的主要风险。胎儿／新生儿的风险主要是流产、早产、胎膜早破、肾上腺皮质功能不足、胎儿畸形、免疫缺陷和巨细胞病毒、乙肝病毒及细菌感染。结论在多数患者，肝移植术后妊娠可以获得良好效果，但在妊娠前应进行严格的评估，在妊娠期应多科联合进行严密的监测。当前应制定一个基于现有研究结果的肝移植术后妊娠指南。     

提高再次肝脏移植手术成功率的关键技术

目的总结再次肝移植的手术技术。方法回顾性分析2003年1月至2012年6月期间笔者所在医院行再次肝移植的62例患者的临床资料,总结经验。结果与笔者所在医院行首次肝移植的38例患者比较,62例再次肝移植患者的手术时间〔（12.7±3.5）h比（10.5±3.0）h〕、术中出血量（3 431 mL比2 211 mL）及术中红细胞输注量（3 229 mL比1 910 mL）均较长或高（P〈0.05）,而2组患者的术前终末期肝病模型（MELD）评分比较差异无统计学意义（P〉0.05）。62例再次肝移植患者术后均获随访,随访时间为1～104个月,平均31个月。术后1个月内死亡20例,死亡原因包括严重肺部或腹腔感染13例,多脏器衰竭4例,肝动脉并发症2例,门静脉并发症1例。另因肿瘤复发于再次肝移植术后14～69个月（平均27个月）死亡8例。再次肝移植患者术后的1、2及5年累积生存率分别为67.7%、59.7%及56.4%。存活的34例患者已存活3～104个月（平均49个月）,其中术后发生胆管狭窄5例,3例经胆道介入治疗后好转,另2例行第三次肝移植后好转;发生感染10例,均经抗感染和调整免疫抑制剂后治愈;发生轻度排斥反应2例,采用增加口服免疫抑制剂用量后缓解,均未使用激素冲击治疗;余17例患者术后均无并发症发生,生活质量良好。结论再次肝移植是治疗移植肝功能衰竭的有效方法,手术技术的提高有利于改善患者的预后。     

Operative Start Times and Complications After Liver Transplantation

The recent national focus on patient safety has led to a re‐examination of the risks and benefits of nighttime surgery. In liver transplantation, the hypothetical risks of nighttime operation must be weighed against either the well‐established risks of prolonging cold ischemia or the potential risks of strategies to manipulate operative start times. A retrospective review was conducted of 578 liver transplants performed at a single institution between 1995 and 2008 to determine whether the incidence of postoperative complications correlated with operative start times. We hypothesized that no correlation would be observed between complication rates and operative start times. No consistent trends in relative risk of postoperative wound, vascular, biliary, or other complications were observed when eight 3‐h time strata were compared. When two 12‐h time strata (night, 3 p.m.–3 a.m., and day, 3 a.m.–3 p.m.) were compared, complications were not significantly different, but nighttime operations were longer in duration, and were associated a twofold greater risk of early death compared to daytime operations (adjusted OR 2.9, 95% CI 1.16–7.00, p = 0.023), though long‐term survival did not differ significantly between the subgroups. This observation warrants further evaluation and underscores the need to explore and identify institution‐specific practices that ensure safe operations regardless of time of day.     

大鼠原位肝移植动物模型制作要点

目的建立稳定的大鼠原位肝移植模型。方法参照Kamada等法建立大鼠原位肝移植模型，经门静脉灌注肝脏，改进肝上下腔静脉吻合法为单线连续缝合法。结果210只大鼠原位肝移植24h存活率为91．0％(191／210)，平均无肝期17min，1周生存率为85．2％(179／210)。结论改进大鼠原位肝移植肝上下腔静脉吻合法，可缩短受体无肝期，减少手术并发症发生率，并能提高原位肝移植大鼠的生存率。