无序就医下医保总额控制刍议

总额控制是医保基金预算管理的基本要求。无序就医存在诸多的表现和成因,增加了医疗机构费用补偿测算的难度。医保、卫生等政府行政部门应该加强合作,给医疗机构的运营和管理创造稳定和谐的政策环境。     

南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革，取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳，定点医疗机构医保资金略有盈余，对定点医疗机构约束效果明显，人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降，引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标，制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。     

医保定点医院配合实施医疗保险总额预算制体会

为了保障医保基金的安全、高效使用,保障参保患者更加充分地享受医保待遇,2010年7月份唐山市医保中心实施了“总额预算制”结算方式,在实施过程中我院医保科起到了承上启下的协调作用,在政策的宣传、工作的落实、检查、督促等环节,围绕“总额预算制”结算方式,工作的重点进行了相应的调整,通过实时监控、综合分析、网络监督、实地核查等措施,为新管理措施的实行、参保患者的正常就医提供可靠保障。同时,按照医院发展规划中将医保检查工作做大做强的思路,制定检查工作长远规划,总结前期的工作经验,转变思路,抓住主要矛盾,调整检查重点,使有限的人力发挥出高效的作用。     

总额控制下的病种分值付费和单病种付费支付方式比较

目的分析比较总额控制下的病种分值付费和单病种付费支付方式的应用效果。方法回顾性分析2015年—2018年总额控制下病种分值付费和单病种付费模式下的平均住院费用、医保基金支出以及医保基金收入等基本情况,比对分析总额控制下单病种付费模式下与病种分值付费模式的总体运行效率。结果 2015年—2018年总额控制下病种分值付费情况存在轻微波动,但不出现明显上涨现象,稳定于9 000元左右的水平,并且总额控制下病种分值付费的医保基金结余率处于17%的水平,同时具有稳定的医保基金支出与医保基金收入水平。相比较总额控制下病种分值付费,单病种付费模式下的平均住院费用更高,且呈现出逐年增加的发展趋势;相比较2015年的平均住院费用,2018年平均住院费用高出500元。2015年—2018年总额控制下单病种付费的医保基金结余率具有较大波动,表示医保基金支出与医保基金收入水平不稳定。结论总额控制下的病种分值付费模式具有明显的医疗费用以及医保基金费用支出控制效果,但同时也具有较大的基础投入水平以及较高管理成本等缺陷端,总额控制下的单病种付费模式具有方便管理的优势,但是在费用控制、病种涵盖等方面不如病种分值付费,...     

来自医保定点医院的异地就医调查报告

目的：了解异地就医人员需求、管理现状,提出改进意见和建议。方法：向前来办理异地就医手续的人员发放问卷调查。结果：异地就医人员来源广泛,遍布全国28个省市、自治区,管理难度大;在全部问卷中,＂异地居住＂人数最多;认为异地就医后医疗费用报销＂不方便＂的占绝大多数。结论：建议尽快制定统一的异地就医管理规范、操作流程,提高异地就医监管实效;建立医保管理网络信息平台;提高医疗保险统筹层次,有效减少医保经办机构、定点医院及参保人员困难和压力,促进和谐医保、便捷医保的发展建设。     

总额付费制对某三级医院住院费用的影响分析

[目的]分析延边地区实施医保总额付费制对三级医院住院费用的影响.[方法]收集2013—2016年间延边地区某三级医院103 866条住院医保病人的数据,分析实施总额付费制对医院住院费用的影响.[结果]与2013年比较,2016年某三级医院的住院医保患者人数、总费用、统筹费用、均次住院费用均明显升高,年均增长率分别为7.31%,12.10%,11.05%,4.54%,均次住院费用未见明显升高.住院总费用中药费占比、材料占比分别为42.3%,24.0%,药费占比基本保持不变,而材料占比则呈逐年上升趋势.[结论]总额付费制对延边地区三级医院规范医疗服务行为及控制住院费用过快增长的干预作用有意义.     

上海市实施医保总额预付制的思考

总额预付制的改革涉及医疗服务体系利益格局的调整。本文通过对上海市医保预付制的实施情况,总额预付制对医院的管理行为、服务行为和服务效能产生的积极作用以及其引发的总额难以精确测算和医疗服务不足的问题进行分析和思考,提出探索医疗联合体、多种付费形式相结合、增强医院核心竞争力、加强医院医保管理及合理引导参保人就医等相关对策和建议,从而进一步推动预付制改革。     

四川地市级三甲医院医保总额控制实施效果调查研究

目的:调查分析2017-2019年四川省地级市三甲医院医保总额控制实施效果.方法:选择省内5所地市级三甲综合医院为研究对象,通过现场访谈法了解当地医疗资源分布、医保基金管理、医保患者收治等,分析5所医院近3年业务发展、总额管理、超支承担等数据.结果:近3年5所医院的住院业务量和工作效率都有所增加,住院次均费用均有不同程...     

银川市医保总额控制的初步实践

2012年银川市开展了医保支付总额控制工作,通过一年的实践,次均费用下降、人均支付下降、非医保费用占总费用下降、服务量增加。遏制了医疗费用过快上涨的势头,在控费方面取得了一定的成效。医保付费的总额控制,需要社会各界的理解与支持,准确制定考核指标,把握工作的重点环节,领会其工作原则。     

医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论分析

上海自2009年启动三级医院医保总额预付改革试点,并于2011年起推广到全市所有三级医院。本文围绕三级医院的经济运行,结合上海卫生系统的宏观环境,梳理分析总额预付制下上海市三级医院可能的应对行为,明确医保总额预付制下的政府监管重点,为相关政策体系的进一步完善和健全提出建议。     

医改背景下公立医院医疗科室经济运行分析

在取消药品、耗材加成的背景下,加强医疗科室经济运行分析对于公立医院控制成本、优化医疗收入结构具有现实意义.通过梳理公立医院综合改革相关政策,介绍开展医疗科室经济运行分析的目的、思路、框架和指标,为医疗科室加强成本控制、优化资源配置提供参考.     

总额预付下的医疗保险门诊拒付费用管理

随着医疗保险患者范围的不断扩大,医疗保险经办机构加大了对医疗机构合理使用医疗保险基金的管理力度,对违反医保政策的门诊费用予以拒付。作为总额预付改革及"医药分开"试点单位,为更好地配合医改顺利进行,通过探讨医保费用拒付原因,提出积极应对措施,并对运行过程中取得的成效及出现的问题进行了讨论。     

校院融合背景下大学附属医院人才队伍建设实践

人才是现代医院的核心竞争力，是医院生存、发展的基础。加强人才队伍建设是医院发展的根本，是提高医院效益、切实推动医院协调、快速、可持续发展的重要保障。我院于2017 年12 月正式成为中国科学技术大学附属第一医院（简称“我院”），校院融合背景下对附属医院人才建设工作提出了新的高度和要求，本文以我院人才建设实践为例，通过建立双聘机制、学科特聘专家、公开招聘人才等加大外部引进力度，同时拓宽培养路径、建立出国研修、博士后培养等创新人才内部培养，对医院各层次人才队伍建设进行积极地探索和实践。医院在医疗、教学、科研等方面取得一定的成绩，临床服务能力持续提升、科研教学取得新突破、人才结构不断优化、医院声誉逐年攀升。     

定点医院诊治的结核病防治模式下肺结核患者诊疗状况及影响因素调查

 目的 了解定点医院诊治的结核病防治模式下肺结核患者诊疗行为及其影响因素,为制定我国定点医院工作指导意见提供参考依据。方法 2010年6月招募6个定点医院模式试点地区的卫生行政部门人员、结核病防治机构和医疗机构的管理人员和业务人员进行个人深入访谈,同时对结核病患者的诊疗情况进行定量调查。结果 肺结核患者的诊疗行为容易受到多种因素的影响,如国家/地方的相关政策、医疗机构的服务质量、患者的结核病知识知晓程度、经济负担以及其他机构/医生的误导等。结论 需要通过改进影响肺结核患者诊疗行为的相关因素,引导患者的诊疗行为朝着有利于结核病防治工作的方向改变。     

基于利益相关者理论的公立医院信托融资分析

运用利益相关者理论分析了在公立医院信托融资中各利益相关者的利益、所拥有的资源,评价了其动用资源的能力以及可能对筹资过程的影响,探究了信托融资过程中各方的动力、阻力以及相互作用机制、利益调整机制,并提出相应建议对策。     

实施定点医院结核病防治模式影响因素调查

目的了解实施定点医院结核病防治模式的影响因素,为制定我国定点医院结核病防治工作指导意见提供依据。方法2010年6月招募6个定点医院模式试点地区的省市级结防机构管理人员和业务人员进行专题小组讨论。结果医院的专业技术优势、抗医疗纠纷能力、信誉度、经济效益、临床医生的重视程度、社会医疗保险、非定点医院的转诊工作、药品管理和督导管理等因素对实施定点医院结核病防治模式有不同程度的影响。结论医疗机构具有参与结防工作的有利条件,但经济效益是实施定点医院结核病防治模式必须考虑和解决的问题。     

三级医院联合社区卫生服务机构开展延续护理的SWOT分析

目的 探讨三级医院联合社区卫生服务机构开展延续护理的优势、劣势、机遇和挑战,为延续护理的可持续发展以及双向转诊、分级诊疗工作的推进提供思路和借鉴。 方法 采用SWOT分析法,从理论层面深入分析三级医院联合社区卫生服务机构开展延续护理的可行性和所面临的主要困境,同时结合宜昌市某三甲医院2012年5月以来的实践经验做进一步阐述。 结果 基于分病种三级医院联合社区卫生服务机构开展延续护理能够有效整合现有卫生资源,尤其是在三级医院床位紧张而社区卫生机构利用率不足的情况下,能够最大限度地发挥现有卫生资源优势,促进患者合理分流,提高三级医院的床位周转率,提升社区卫生服务机构医务人员的专业技术水平和群众对社区卫生服务机构的信任度,有利于分级诊疗工作的进一步推进。但是,社会对延续护理认识不足,双向转诊机制、延续护理体系不完善,社区专科护理发展不足,下转患者无力承接却是制约延续护理的关键。 结论 在各级政府的重视和政策、资源的支持下,充分发挥本地医疗资源优势,克服劣势,利用外部机会,化解各种挑战,采用三级医院联合社区卫生服务机构开展延续护理,可以确保延续护理得到可持续发展,并为双向转诊和分级诊疗工作的推进奠定基础。      

新医改背景下公立医院质量管理组织结构探讨

质量管理组织结构是医院质量管理体系有效运行的载体。通过浙江省21家三级甲等综合性医院质量组织机构设置、部门职能设计、质管人员工作现状等三个方面的调查与分析,发现单独设置质管职能部门与非单独设置质管职能部门的医院数大致相等,已设立的质管部门职能以病案管理、质量检查等常规传统内容为主,专职质管人员队伍在人员结构、个人能力、职业发展等方面存在困难与限制。提出新医改背景下独立设置质量职能部门是主要的改革方向。