Das Coecumreservoir

Zusammenfassung. Die Rekonstruktionsmethodik nach Resektion intestinaler Hohlorgane gibt noch immer Anlass zu Diskussionen. W?hrend Darmabschnitte ohne Reservoirfunktion problemlos ersetzt oder überbrückt werden k?nnen, bestehen für den Ersatz des Magens und des Rectums verschiedene Operationsverfahren, die funktionell deutliche Unterschiede aufweisen. Das ileocoecale Segment bietet eine ausgezeichnete Reservoirfunktion und eine Antirefluxbarriere, womit es sich als Magenersatz geradezu anbietet. Dieselbe Reservoirfunktion steht auch als Rectumersatz zur Verfügung. Methode: Bei 20 Patienten wurde nach totaler Gastrektomie und Lymphadenektomie zur Rekonstruktion der intestinalen Kontinuit?t das ileocoecale Segment zwischen Oesophagusstumpf und Duodenalstumpf interponiert. Bei 44 Patienten wurde nach Resektion eines tiefsitzenden Rectumcarcinoms die intestinale Kontinuit?t mit einem ileocoecalen Interponat zwischen Colon descendens und Analschleimhaut wiederhergestellt. Letalit?t und Morbidit?t wurden bei beiden Operationen untersucht. Beim Magenersatz wurden Lebensqualit?t, Gewichtsverlauf, Dumping- und Refluxsymptome evaluiert. Beim Rectumersatz wurden Grob- und Feinkontinenz, Diskrimination, Evakuationsqualit?t, „urge“ und subjektive Zufriedenheit der Patienten ausgewertet. Alle Daten wurden prospektiv erhoben. Ergebnisse: Früh- und Sp?tletalit?t bei beiden Operationen sind vergleichbar mit anderen Rekonstruktionstypen. Je ein Patient verstarb innerhalb der 60-Tages-Grenze an einem Myokardinfarkt. Die Morbidit?t nach Magenersatz betrug 20 %, nach Rectumersatz in der Frühphase 4,6 %, im Verlauf 13,8 %. Subjektive Refluxsymptome wurden bei einem Patienten nach Magenersatz eruiert, endoskopisch waren alle Patienten unauff?llig. Das Gewicht blieb nach 3 Monaten konstant oder stieg an. Beim Rectumersatz waren nach 3 Monaten 87 % der Patienten kontinent mit einer weiteren Besserung der Grobkontinenz über 2 Jahre. Die Feinkontinenz war nach 2 Jahren bei 56 % gut. 88 % der Patienten waren nach 2 Jahren mit dem Resultat zufrieden. Schlussfolgerung: Die Interposition eines ileocoecalen Segmentes zum Magen- oder Rectumersatz ist bei geeigneter chirurgischer Technik eine sichere Operation mit guten funktionellen Resultaten, sowohl was die Rekonstruktion der intestinalen Kontinuit?t als auch die Wiederherstellung der Reservoirfunktion des Prim?rorganes angeht. Beim Magenersatz ist au?erdem durch die Erhaltung der duodenalen Passage die exo- und endokrine Hormonregulation des Pankreas gew?hrleistet.      

A Double-Blind Trial of Clomipramine in Premature Ejaculation

Klinische Doppelblindstudie über Clomipramin bei vorzeitiger Ejakulation
Anhand einer klinischen Doppelblindstudie bei 50 Patienten mit Ejakulatio praecox wurde die Wirkung von Clomipramin, einem trizyklischen Antidepressivum, untersucht. Die Patienten wurden in zwei Gruppen aufgeteilt, von denen jede in zwei Versuchsperioden über einen Zeitraum von sechs Wochen kontinuierlich mit dem Medikament beziehungsweise einem Plazebo behandelt wurde. Dadurch konnte die Wirkung von Medikament und Plazebo sowohl zwischen beiden Gruppen als auch innerhalb jeder Gruppe verglichen werden. Bei der Auswertung der Daten ergab sich, daß im Vergleich zur Plazebo-Anwen-dung die Gabe von Clomipramin in einem signifikant höheren Maß zu einem befriedigenden Verkehr führte, ein Effekt, der auch nach Absetzen des Medikaments und Ersatz durch Plazebo anhielt.     

Mikrobiologische und klinische Wirksamkeit der selektiven Darmdekontamination bei der transthorakalen Resektion von Oesophagus- und Kardiacarcinomen

Zusammenfassung. Einleitung: Die Resektion von Oesophagus- und Kardiacarcinomen im Rahmen eines Zweih?hleneingriffs ist mit einer hohen Morbidit?t verbunden, wobei nosokomiale Infektionen wesentliche Bedeutung besitzen. Diese Studie untersucht den Einfluss des prophylaktischen Einsatzes der selektiven Darmdekontamination (SDD) auf den Verlauf und die Ergebnisse der transthorakalen Oesophagusresektion. Methodik: An der Chirurgischen Universit?tsklinik Heidelberg wurden 70 Patienten mit einer transthorakalen Oesophagus- und Kardiaresektion in diese prospektive teilrandomisierte Studie eingeschlossen. Prophylaktisch erhielten 25 Patienten im Aerodigestivtrakt eine SDD mit Tobramycin, Polymyxin B und Amphotericin B. Der Behandlungsverlauf wurde uniform dokumentiert. Zus?tzlich erfolgte ein mikrobiologisches Screening durch Abstriche von Nase, Rachen, Anus und Urinkulturen sowie durch eine Dokumentation zus?tzlicher mikrobiologischer Diagnostik. Ergebnisse: Das bakteriologische Screening belegte eine Ver?nderung und Reduktion des Spektrums untersuchter Keime im Aerodigestivtrakt ohne dass es zum vermehrten Auftreten multiresistenter Keime kam. Infekti?se Komplikationen traten in der SDD-Gruppe weniger h?ufig auf. Patienten mit SDD wurden früher extubiert und hatten eine kürzere intensivmedizinische Behandlung ohne dass diese Unterschiede statistisch signifikant waren. Die Letalit?t betrug in der SDD-Gruppe 4 % und in der Kontrollgruppe 9 % (95 % Konfidenzintervall –0,172 – 0,116). Schlussfolgerungen: Diese Studie belegt die Durchführbarkeit und mikrobiologische Wirksamkeit der SDD im Rahmen einer chirurgischen Therapie mit hohem nosokomialen Infektionsrisiko. Das klinische Behandlungsergebnis erscheint in der Therapiegruppe geringgradig günstiger. Richtungsgebend ist das Auftreten operationsbedingter Komplikationen, die den klinischen Verlauf wesentlich bestimmen und h?ufig infektionsbedingte Komplikationen zur Folge haben. Der prophylaktische Einsatz der SDD kann bei Patienten mit erh?htem Risiko einer verl?ngerten postoperativen Beatmungstherapie oder mit Coloninterponat sinnvoll sein, ist jedoch nicht generell zu empfehlen.      

Kombiniertes laparoskopisch-endoskopisches Vorgehen beim Magencarcinom

Zusammenfassung. In dieser Darstellung sollen die laparoskopisch-endoskopischen Verfahren beschrieben werden, die bei uns zur Therapie des Magenfrühcarcinoms durchgeführt werden. Die Kombinationsverfahren wurden in 29 F?llen durchgeführt. Bei Patienten mit einem Mucosacarcinom des Magens, bei denen eine Mucosaresektion (EMR) als zu schwierig erschien, wurde pr?operativ eine Endoskopie, eine R?ntgen-Kontrastmittel-Darstellung des Magens mit Barium, eine endoskopische Ultraschalluntersuchung sowie eine histologische Untersuchung durchgeführt. Die laparoskopische tangentiale Resektion der Magenwand („Wedge-Resektion“) mit der sog. „lesion-lifting“-Methode, bei der die gesamte Magenwand einschlie?lich des Tumors angehoben und anschlie?end reseziert wird, wurde bei 16 Patienten mit L?sionen sowohl an der Vorderwand als auch an der kleinen und gro?en Kurvatur des Magens durchgeführt. Bei allen Patienten wurden die Resektate histologisch untersucht. In allen F?llen waren die Resektionsr?nder tumorfrei und es gab keine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration. Die histologische Aufarbeitung ergab bei 15 Patienten das Tumorstadium T1m und bei einem Patienten T1sm. Bei diesem Patienten wurde anschlie?end eine Gastrektomie durchgeführt. Ein Lymphknotenbefall fand sich nicht. Alle Patienten waren nach im Median 2,9 ± 0,8 Tagen postoperativ voll oral enteralisiert. Die postoperative Hospitalisationsdauer betrug 12,3 ± 3,4 Tage. Bei 13 Patienten mit Tumorlokalisation im Bereich der Magenhinterwand, der Kardia oder des Pylorus, wurde eine laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt. Bei einem der Patienten war wegen einer intraoperativen Blutung eine Laparotomie erforderlich. Bei allen 12 Patienten, bei denen die laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt wurde, waren die Resektionsr?nder tumorfrei. Eine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration wurde in 2 F?llen mit Tsm-Stadium nachgewiesen. Bei beiden Patienten war die L?sion nahe der Kardia lokalisiert, so da? auf eine totale Gastrektomie verzichtet wurde. Beide Patienten wurden sorgf?ltig nachbeobachtet. Der postoperative orale Kostaufbau war nach 4 ± 1,6 Tagen und die postoperative Hospitalisationsdauer nach 12 ± 3,5 Tagen abgeschlossen. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Die Gesamtheit der Patienten ist nach einer Follow-up-Periode von im Median 36,3 Monaten tumorfrei. Bei strenger Indikationsstellung k?nnen die endoskopisch-laparoskopischen Eingriffe als kurative und minimal-invasive Behandlungsm?glichkeit des Magenfrühcarcinoms angesehen werden.      

Perforation des Coecums durch einen Zahnstocher – seltene Differentialdiagnose der akuten Appendicitis Falldarstellung und Literaturübersicht

Zusammenfassung. Wir berichten über einen 46 j?hrigen Patienten mit chronischem Alkoholabusus, der wegen seit zwei Tagen bestehenden rechtsseitigen Mittel- und Oberbauchbeschwerden zun?chst in der Inneren Abteilung des Kreiskrankenhauses Reichenbach station?r aufgenommen wurde. Nach Verlagerung der Schmerzen in den rechten Unterbauch erfolgte die übernahme in die Chirurgische Abteilung. Unter der Diagnose einer akuten Appendicitis wurde der Patient laparoskopiert. Als Ursache der Beschwerden fand sich eine Perforation des Coecums durch einen Zahnstocher. Dieser wurde laparoskopisch geborgen, die Perforationsstelle übern?ht und die mitbeteiligte Appendix entfernt. Die orale Aufnahme des Zahnstochers war dem Patienten nicht bewu?t. Diagnostische Probleme und therapeutische M?glichkeiten werden diskutiert. Die durchgehend laparoskopische Versorgung der Perforation des Coecums durch einen Zahnstocher dürfte zu den seltensten chirurgischen Eingriffen z?hlen. In der uns bekannten Literatur ist eine entsprechende Ver?ffentlichung nicht zu belegen.      

Hüftankylose und Hüftendoprothetik beim querschnittgelähmten Patienten

Zusammenfassung Die ankylosierende Hüftparaosteoarthropathie stellt ein besonderes Rehabilitationshemmnis für Querschnittgelähmte dar. In der vorliegenden Studie wurden 11 männliche Patienten im Alter von 19,5–67,3 Jahren (Durchschnitt 41,3 Jahre) mit ankylosierender Paraosteoarthropathie Stadium IV nach Brooker bei Para- oder Tetraplegie operativ versorgt. Dabei wurde eine Knochenmassereduktion mit simultaner Hüftalloarthroplastik durchgeführt. Zur Anwendung kamen sowohl zementierte als auch nichtzementierte Pfannenimplantate und stets nichtzementierte Schaftimplantate. Postoperativ wurde bei 7 Patienten eine Radiatio mit 7 Gy, bei allen Patienten eine medikamentöse Reossifikationsprophylaxe mit Indometazin durchgeführt. Ab dem 4. postoperativen Tag wurde mit fraktionierter Motorschienenbehandlung mobilisiert. Die 11 Patienten zeigten eine durchschnittliche Steigerung des Bewegungsausmaßes Streckung/Beugung von präoperativ 17° (10°–45°) auf 88° (0°–120°) nach 3 Monaten. An wesentlichen Komplikationen traten bei 1 Patient die Reluxation nach 8 Wochen mit Zerstörung der Schnapppfanne und bei 1 Patient eine Reossifikation mit Hüftankylose nach 14 Monaten auf. Beide wurden einer Revisionsoperation unterzogen. Insgesamt konnte bei allen 11 Patienten eine wesentliche Besserung der Hüftbeweglichkeit und damit verbunden eine wesentliche Steigerung in der Effektivität des Rehabilitationsprogrammes erreicht werden. Dieses operative Verfahren ist damit eine adäquate und sinnvolle Methode, die funktionelle Rehabilitation zu verbessern.     

138. Spalthauttransplantation sowie Versorgung schwer heilender Ulcera mit Fibrinogenkonzentraten als Adjuvans

Zusammenfassung Bei 176 Patienten wurden in den letzten 4 Jahren Spalthauttransplantate mit der Fibrinklebung fixiert. Durch lokale Applikation der Gerinnungskonzentrate und des Fibrinolyseinhibitors Aprotinin konnte die Einheilung im schlechten Wundbett verbessert und Serome verhindert werden. Ausgehend von diesen Befunden wurden bisher 79 Patienten mit schwer heilenden Ulcus Cruris, bei denen eine Deckung mit Spalthaut nicht möglich war, mittels Fibrinklebung in Kombination mit autologem Epidermisbrei versorgt. Der sich rasch bildende Wundverschluß und die Epithelisierung konnte auch zum Schutze von Knochen und Sehnen mit Erfolg eingesetzt werden.     

Cardiovascular Haemodynamics During Fluroxene Anaesthesia in Patients with Aortic Valvular Disease

Bei 9 Patienten, welche wegen einer Aortenklappenerkrankung operiert werden mußten, wurden der arterielle Mitteldruck, der zentralvenöse Druck, der "cardiac index", das Schlagvolumen und der Index des zentralen Blutvolumens nach Prämedikation mit Diazepam-Scopolamin und reiner Sauerstoffatmung, nach Einleitung der Narkose mit Fluroxen-Sauerstoff, endotrachealer Intubation nach Succinylcholin, bei Spontanatmung, aber auch bei kontrollierter Beatmung, nach Relaxierung mit Gallamin 120 mg gemessen. Alle Messungen wurden vor Beginn der Operation durchgeführt. Es wurde gefunden, daß Fluroxene den arteriellen Mitteldruck nicht beeinflußte, hingegen aber ein zeitweiliger Anstieg des Zentralvenendruckes, welcher jedoch bei der dritten Messung wieder auf den Ausgangswert abfiel, zu verzeichnen war. Der durchschnittliche "cardiac index" fiel nach Narkoseeinleitung um 21%, diese Abnahme war jedoch nicht signifikant. Das Schlagvolumen hingegen fiel in signifikanter Weise um 43% ab, teilweise bedingt durch die Erhöhung der Pulsfrequenz durch Gallamin. Der zentrale Blutvolums-index wurde durch die Narkoseeinleitung nicht beeinflußt, fiel aber bei der dritten Messung um 12%. Es wird gefolgert, daß die kardiovascu-lare Stabilität, welche bei gesunden jungen Ver-suchspersonen unter Fluroxene-Narkose (C ullen et al., 1960) beobachtet wurde, auch bei Patienten mit mittlerem bis schwerem Herzversagen festzustellen ist. Dadurch erscheint Fluroxen ein ide-ales Anaesthetikum für kardial geschädigte Patienten zu sein.     

Outcome nach minimal-invasiver Chirurgie Qualitative Analyse und Bewertung der klinischen Relevanz von Studienendpunkten durch Patient und Arzt

Zusammenfassung. Einleitung: In klinischen Studien zur Evaluation neuer Behandlungsverfahren (wie z. B. bei der Einführung der laparoskopischen Cholecystektomie) werden zumeist mechanistische, allein vom Arzt evaluierte Studienendpunkte gew?hlt. H?ufig fehlt solchen Endpunkten die klinische Relevanz. Gerade bei der Beurteilung von minimal-invasiven Behandlungsmethoden, bei denen der Patientenkomfort im Vordergrund steht, ist die Beurteilung eines Studienendpunkts durch Patienten besonders wichtig. Methoden: Es wurde zun?chst im Rahmen einer Metaanalyse evaluiert, welche klinischen Studienendpunkte beim Vergleich von laparoskopischer und konventioneller Cholecystektomie bisher verwendet wurden. Anschlie?end wurde mit einer qualitativen Analyse untersucht, welche Bedeutung den einzelnen Studienendpunkten von Patienten und ?rzten beigemessen wird. Hierzu wurden 10 Patienten und 5 Chirurgen in einem strukturierten Interview befragt. Ergebnisse: In Abh?ngigkeit von der Studienqualit?t wurden weltweit zu etwa einem Drittel hermeneutische Gesundheitsziele (Endpunkte) eingesetzt, aber vielfach mit ungenügender Methode. Lebensqualit?tsscores wurden als 3 von 215 Endpunkten verwendet ( < 2 %), ein integratives Konzept von Outcome fehlte vollst?ndig. Die qualitative Analyse weist den behaupteten Unterschied zwischen isolierter und integrativer Bewertung von Gesundheitszielen nach. Der postoperative Tod wurde von Patient und Arzt untersch?tzt, der postoperative Schmerz übersch?tzt. Das von Patienten nach Vermeidung von Komplikationen und Tod am h?chsten bewertete Gesundheitsziel „Wiederherstellung der vollen physischen Belastbarkeit“ wurde bei isolierter Wertung untersch?tzt und tauchte in Studien der Weltliteratur überhaupt nicht auf. Schlussfolgerung: Eine Werteanalyse der klinischen Relevanz von Studienendpunkten muss an den Beginn, nicht ans Ende von Studien zur chirurgischen Technologiebewertung gestellt werden. Diese darf nicht allein aus Intuition kommen, sie muss sich heute wissenschaftlich anerkannter Methoden (z. B. qualitativer Analyse) bedienen.      

155. Zur Problematik des Hypersplenismus bei gutartigen Erkrankungen

Zusammenfassung Hypersplenismus (HS) ist definiert durch Splenomegalie, periphere Cytopenie und zellreiches Knochenmark. 1971–85 wurden 17 Patienten wegen Blutungs- (10) und Infektneigung (7) bei HS splenektomiert. Bei 4 Patienten konnte der Verdacht auf eine maligne Systemerkrankung ausgeräumt werden. Alle Patienten zeigten postoperativ eine Normalisierung des Blutbildes. 1 Patient verstarb an einer Sepsis durch atypische Mycobakterien. 2 Patienten bekamen nach 1 Jahr eine antibiotisch beherrschbare Pneumokokkensepsis. Die erfolgreiche Beeinflussung des Blutbildes bei allen Patienten sowie die Sicherung der korrekten Diagnose bei einem Teil der Patienten rechtfertigen die Splenektomie beim HS.     

131. Retrosternaler Magenbypass zur palliativen Behandlung des nicht resektablen Oesophaguscarcinoms

Zusammenfassung Von 1977 bis 1980 wurden 11 Patienten mit nicht resektablem Oesophaguscarcinom durch einen retrosternalen Magenbypass mit cervicaler, oesophago-gastraler Anastomose nach Akiyama behandelt. Die Indikation wurde gestellt, wenn der Tumor lokal inoperabel war oder der Allgemeinzustand des Patienten eine Oesophagusresektion nicht zuließ. Kontraindikationen waren eine diffuse Metastasierung, ein zu weit fortgeschrittenes Tumorstadium und eine Lage des Tumors im oberen Drittel des Oesophagus. 1 Patient verstarb postoperativ, die anderen Patienten konnten sich vom 10. postoperativen Tag an oral ernähren. Der verbliebene Tumor konnte nachbestrahlt werden.     

The Effect of Controlled Hyperventilation on Cerebral Blood Flow and Oxygen Uptake in Patients with Brain Lesions

Der klinische Verlauf von 63 Patienten, die mit Hirnläsionen verschiedener Genese und Schwere ins Krankenhaus eingeliefert worden waren, wurde studiert. Bei allen Fällen wurden der arterielle und der cerebral-venöse Säure-Basen-Status und die Sauerstoffspannung gemessen, manchmal zu wiederholten Malen; ferner wurde die arterio-venäse Sauerstoffdifferenz berechnet. Bei 21 Patienten wurde die Hirndurchblutung mit Hilfe der Xenon¹³³-Technik gemessen; bei 10 Patienten wurde diese Untersuchung sowohl bei Spontanatmung als auch bei kontrollierter Ventilation durchgefährt. Die dabei erhaltenen Resultate deuten darauf hin, daß kontrollierte Hyperventilation die zerebrale Durchblutung vermindert und die arterio-venöse Sauerstoffdifferenz erhöht; die Sauerstoffaufnahme des Gehirns bleibt dabei praktisch unverändert. Zwischen der Tiefe der Be-wußtlossigkeit und dem klinischen Ausgang oder der zerebralen Durchblutung und der Sauerstoffaufnahme konnten keine Korrelationen gefunden werden, und zwar weder bei spontaner noch bei kontrollierten Ventilation. Obwohl kontrollierte mäßige Hyperventilation den klinischen Ausgang bei Patienten mit Hirnläsionen gänstig zu beeinflussen scheint, wird dennoch der Schluß gezogen, daß die Messungen der halbseitigen Hirndurchblutung und der Sauerstoffaufnahme unverläBliche Methoden zur Erstellung einer Prognose sind.     

Versorgung von 3- und 4-Segment-Frakturen des proximalen Humerus mit dem proximalen Humerusnagel T2 PHN

Zusammenfassung   Frakturen des proximalen Humerus stellen beim ?lteren Patienten, bedingt durch Osteopenie und Verletzungsschwere, eine Herausforderung für die operative Versorgung dar. Seit wenigen Jahren stehen intramedull?re Implantate zur Verfügung, mit denen auch Mehrfragmentfrakturen durch speziell angeordnete und winkelstabile Verriegelungsm?glichkeiten mit hoher Prim?rstabilit?t versorgt werden k?nnen. Bei gleichzeitig limitierten zugangsbedingten Weichteilsch?den kann durch eine frühe Physiotherapie ein gutes funktionelles Ergebnis erreicht werden. Zwischen Juni 2003 und Juli 2004 verwendeten wir den T2-PHN der Fa. Stryker, Deutschland, bei 40 Patienten mit 3- und 4-Segment-Frakturen und konnten 34 Patienten nach einer einj?hrigen Beobachtung nachuntersuchen. 14 der 34 Patienten hatten eine 4-Segment-Fraktur. Bei einem Durchschnittsalter von 65 Jahren lag der durchschnittliche Constant-Score nach einem Jahr bei 73,7 (± 15,6) auf der betroffenen Seite, seitenadaptiert wurden 85,8 % erreicht. Bei 5 Patienten beobachteten wir eine partielle Humeruskopfnekrose ohne Therapiekonsequenz. Sekund?re Dislocationen wurden bei 3 Patienten (1 mal Kalotte, 2 mal Tubercula) beobachtet. Implantatentfernungen waren in 9 F?llen wegen überstehenden Schrauben oder dem vorstehenden proximalen Nagelende n?tig. Mit den modernen Verriegelungsmarkn?geln ist eine gewebeschonende und sehr stabile Versorgung der proximalen Humerusfrakturen m?glich.Die Beachtung implantatbezogener und anatomischer Besonderheiten ist jedoch Voraussetzung für den Behandlungserfolg.      

Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion zur Behandlung von benignen Pankreaskopftumoren

Zusammenfassung. Bislang werden benigne Tumoren im Bereich des Pankreaskopfes durch partielle Duodenopankreatektomie chirurgisch behandelt. Diese für die malignen Ver?nderungen im Bereich des Pankreaskopfes entwickelte Operation ist sehr ausgedehnt und mit einer hohen perioperativen Morbidit?t sowie Letalit?t belastet. Ziel dieser Studie war es, festzustellen, ob die organsparendere duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion ebenfalls ein ausreichend radikales Verfahren bei benignen Tumoren des Pankreaskopfes darstellt. Von Mai 1982 bis Dezember 1996 wurden insgesamt 7 Patienten aufgrund von benignen Pankreaskopftumoren operiert. Zwei Patienten litten an benignen Gastrinomen, weitere 5 Patienten an ser?sen und mucin?sen Cystadenomen sowie an einem intraduktal papill?r-mucin?sen Tumor. Bei allen Patienten wurde eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion durchgeführt. Diese Operation konnte bei den Patienten blutsparend und nahezu komplikationslos durchgeführt werden. Bei keinem Patienten kam es, bedingt durch eine chirurgische Komplikation, zur Reoperation. Bei einer Nachbeobachtungszeit im Median von 3 Jahren waren 6 von 7 Patienten beschwerdefrei, bei einer Patientin, die aufgrund eines Gastrinoms operiert wurde, wurden sp?tpostoperativ noch erh?hte Gastrinwerte festgestellt. Im Vergleich zu der pr?operativen Funktionstestung zeigte sich, da? die endokrine wie exokrine Funktion durch die Operation nur gering beeintr?chtigt war. Bei strenger Indikationsstellung k?nnen somit benigne Tumore im Bereich des Pankreaskopfes durch eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion ad?quat, ausreichend radikal, komplikationsarm und ohne andauernde Einschr?nkung der exo- und endokrinen Funktionen behandelt werden.      

Das Coecumreservoir

Die Rekonstruktionsmethodik nach Resektion intestinaler Hohlorgane gibt noch immer Anlass zu Diskussionen. W?hrend Darmabschnitte ohne Reservoirfunktion problemlos ersetzt oder überbrückt werden k?nnen, bestehen für den Ersatz des Magens und des Rectums verschiedene Operationsverfahren, die funktionell deutliche Unterschiede aufweisen. Das ileocoecale Segment bietet eine ausgezeichnete Reservoirfunktion und eine Antirefluxbarriere, womit es sich als Magenersatz geradezu anbietet. Dieselbe Reservoirfunktion steht auch als Rectumersatz zur Verfügung. Methode: Bei 20 Patienten wurde nach totaler Gastrektomie und Lymphadenektomie zur Rekonstruktion der intestinalen Kontinuit?t das ileocoecale Segment zwischen Oesophagusstumpf und Duodenalstumpf interponiert. Bei 44 Patienten wurde nach Resektion eines tiefsitzenden Rectumcarcinoms die intestinale Kontinuit?t mit einem ileocoecalen Interponat zwischen Colon descendens und Analschleimhaut wiederhergestellt. Letalit?t und Morbidit?t wurden bei beiden Operationen untersucht. Beim Magenersatz wurden Lebensqualit?t, Gewichtsverlauf, Dumping- und Refluxsymptome evaluiert. Beim Rectumersatz wurden Grob- und Feinkontinenz, Diskrimination, Evakuationsqualit?t, „urge“ und subjektive Zufriedenheit der Patienten ausgewertet. Alle Daten wurden prospektiv erhoben. Ergebnisse: Früh- und Sp?tletalit?t bei beiden Operationen sind vergleichbar mit anderen Rekonstruktionstypen. Je ein Patient verstarb innerhalb der 60-Tages-Grenze an einem Myokardinfarkt. Die Morbidit?t nach Magenersatz betrug 20 %, nach Rectumersatz in der Frühphase 4,6 %, im Verlauf 13,8 %. Subjektive Refluxsymptome wurden bei einem Patienten nach Magenersatz eruiert, endoskopisch waren alle Patienten unauff?llig. Das Gewicht blieb nach 3 Monaten konstant oder stieg an. Beim Rectumersatz waren nach 3 Monaten 87 % der Patienten kontinent mit einer weiteren Besserung der Grobkontinenz über 2 Jahre. Die Feinkontinenz war nach 2 Jahren bei 56 % gut. 88 % der Patienten waren nach 2 Jahren mit dem Resultat zufrieden. Schlussfolgerung: Die Interposition eines ileocoecalen Segmentes zum Magen- oder Rectumersatz ist bei geeigneter chirurgischer Technik eine sichere Operation mit guten funktionellen Resultaten, sowohl was die Rekonstruktion der intestinalen Kontinuit?t als auch die Wiederherstellung der Reservoirfunktion des Prim?rorganes angeht. Beim Magenersatz ist au?erdem durch die Erhaltung der duodenalen Passage die exo- und endokrine Hormonregulation des Pankreas gew?hrleistet.     

Transmyokardiale Laserrevaskularisation mit einem Holmium: YAG-Laser: Klinische Erfahrungen

Zusammenfassung Grundlagen: Patienten mit therapierefrakt?rer Angina pectoris waren bislang nicht mit konventionellen Methoden behandelbar. Die Transmyokardiale Laserrevaskularisation (TMR) stellt eine therapeutische Option dar. Das Ziel dieser Studie war es, die Sicherheit und die klinische Effektivit?t der TMR zu evaluieren. Methodik: Die TMR wurde bei 40 Patienten unter erstmaliger Verwendung eines neuen Holmium: YAG-Lasers durchgeführt. Davon wurden 24 Patienten, die in 96 % mindestens eine vorangegangene Bypassoperation (ACBP) aufwiesen, nur mit einer TMR behandelt. Im Durchschnitt wurden 24 Kan?le angelegt. 16 Patienten erhielten eine Kombination mit einer herk?mmlichen Bypassoperation, wobei 25 % der Patienten bereits eine frühere Bypassoperation hatten. Bei diesen Patienten wurden im Durchschnitt 17,3 Kan?le angelegt. Ergebnisse: Bei allen Patienten kam es zu einer signifikanten Verbesserung der AP-Symptomatik um 2 CCS-Klassen (Canadian Cardiovascular Society) und einer Verbesserung der Leistungsf?higkeit in der Fahrradergometrie um 21 %. Ein Unterschied hinsichtlich dieser Parameter war zwischen der TMR und der TMR+CABG nicht festzustellen. Perioperativ verstarb 1 Patient an einem Myokardinfarkt (nur TMR). Sonstige Komplikationen waren Wundinfektionen (n=7,5 %) und Pneumonien (n=5 %). Schlu?folgerungen: Diese Studie zeigt, da? die TMR mit einem neuen Holmium: YAG-Laser eine sichere und effektive Methode mit einer geringen perioperativen Mortalit?t ist. Sie führt zu einer Reduktion der Angina pectoris und zur Verbesserung der Lebensqualit?t bei Patienten mit schwerer diffuser Koronarsklerose.      

Vergleichende Untersuchung zwischen arthroskopischen und offenen Meniskusoperationen

In dieser Studie wurden zwei Kollektive von jeweils 80 Patienten mit Meniskusrupturen einander gegenübergestellt. Die eine Gruppe wurde arthrotomiert, die andere anhroskopisch operiert. Alle Patienten wurden sechs bis 18 Monate postoperativ nach dem Schema von Gaudernak nachuntersucht. Dabei fanden wir in beiden Kollektiven in 98 % der FÄlle sehr gute und gute Ergebnisse. Einen eklatanten Unterschied stellten wir bei der Hospitalisierungs- und Krankenstandsdauer fest. Sowohl die Dauer des stationÄren Aufenthaltes als auch die Dauer der Arbeitsunfahigkeit konnte durch die arthroskopische Operation um 50% gesenkt werden.     

Die dislozierte proximale Humerusfraktur: Gibt es gesicherte Therapiekonzepte?

Zusammenfassung. Einleitung: Die Therapie der dislozierten Humeruskopffrakturen wird kontrovers diskutiert. Nachdem die T-Platte bis Ende der 80 er Jahre das Osteosyntheseverfahren der Wahl darstellte, wurde in den letzten Jahren von verschiedenen Autoren die Minimalosteosynthese favorisiert. Auch die Indikation zur prim?ren Prothesenversorgung erscheint uneinheitlich. Ziel der Arbeit war die Beantwortung der Frage welche Evidenz für das therapeutische Vorgehen bei definierten Humeruskopffrakturen in der Literatur vorliegt. Methoden: Die Literatur zur Therapie der Humeruskopffraktur von 1966–2000 wurde in der Medline der „National Library of Medicine“ und „Knowledge-Finder?“ anhand der Schlüsselw?rter „proximal humerus“ und „fracture“ durchsucht. Weiterhin wurden die Literaturzitate nach relevanten Arbeiten überprüft. Alle Arbeiten wurden nach definierten Kriterien (evidence-based medicine) bewertet. Ergebnisse: Es konnten 3 randomisierte, 4 prospektive, 26 retrospektive Studien und einige übersichtsarbeiten zur Therapie der proximalen Humerusfraktur identifiziert werden. Der Erkenntnisgewinn aus den meisten Publikationen war durch kleine Fallzahlen, selektionierte Patienten, uneinheitliche Frakturklassifikationen, schlecht definierte Prognosefaktoren und uneinheitliche Ergebnisbewertungen deutlich eingeschr?nkt. Nach vorsichtiger Analyse der Datenlage k?nnen dislozierte 2-Fragmentfrakturen beim ?lteren Menschen mittels Minimalosteosynthese, beim jüngeren Menschen aber auch durch Plattenosteosynthese mit gutem funktionellen Ergebnis behandelt werden. Bei den 3- und 4-Fragmentfrakturen favorisieren die publizierten Ergebnisse die Minimalosteosynthese bei ?lteren Patienten. Bei ausgew?hlten Patientengruppen k?nnen aber auch alternative Behandlungsverfahren wie die konservative Therapie oder die Plattenosteosynthese zu guten Ergebnissen führen. Der Vorteil einer prinzipiellen Prothesenversorgung bei 4-Fragmentfrakturen des ?lteren Menschen ist durch die publizierten Daten nicht belegt. Schlussfolgerung: Nach Auswertung der vorliegenden Studien muss festgestellt werden, dass die wissenschaftlichen Grundlagen zur Entscheidungsfindung einer erfolgreichen Therapie dislozierter Humeruskopffrakturen weiterhin unbefriedigend sind.      

Die kontinuierliche Nervus-suprascapularis-Blockade zur Schmerztherapie der Schulter

Die N.-suprascapularis-Blockade ist eine bew?hrte Methode zur Diagnostik und Behandlung von Schulterschmerzen. Auf der Grundlage anatomischer Untersuchungen wurde das Verfahren modifiziert, um die Anlage eines Katheters zu erm?glichen. Die kontinuierliche Technik soll durch eine patientengesteuerte regionale Analgesie (PCRA) die Schmerztherapie und Mobilisation unterstützen. Anhand von 30 Patienten, die einen N.-suprascapularis-Katheter erhalten hatten, wurden Besonderheiten und Probleme bei der Durchführung, die Effektivit?t und die Nebenwirkungen im Therapieverlauf dokumentiert. Die Patienten wurden nach Abschluss der Behandlung zu ihrem Eindruck befragt. Bei allen Patienten konnte der Katheter problemlos in der Fossa supraspinata platziert werden. Komplikationen wurden weder bei der Katheteranlage noch im Behandlungsverlauf beobachtet. Nur ein Patient hatte einen geringen Schmerz bei der Physiotherapie (VAS 2). Bei einem Patienten ist der Katheter disloziert und 1-mal wurde ein Katheter aufgrund von lokalen Entzündungszeichen an der Einstichstelle entfernt. Von den Patienten waren 97% mit der Methode sehr zufrieden. Alle Patienten würden sich, falls notwendig, erneut für dieses Verfahren entscheiden. Die modifizierte N.-suprascapularis-Blockade mit Katheter ist eine effektive und einfach durchzuführende Technik zur Analgesie bei akuten und chronischen Schulterschmerzen. Die Patientenakzeptanz für das Verfahren ist au?erordentlich hoch.     

Kombiniertes laparoskopisch-endoskopisches Vorgehen beim Magencarcinom

In dieser Darstellung sollen die laparoskopisch-endoskopischen Verfahren beschrieben werden, die bei uns zur Therapie des Magenfrühcarcinoms durchgeführt werden. Die Kombinationsverfahren wurden in 29 F?llen durchgeführt. Bei Patienten mit einem Mucosacarcinom des Magens, bei denen eine Mucosaresektion (EMR) als zu schwierig erschien, wurde pr?operativ eine Endoskopie, eine R?ntgen-Kontrastmittel-Darstellung des Magens mit Barium, eine endoskopische Ultraschalluntersuchung sowie eine histologische Untersuchung durchgeführt. Die laparoskopische tangentiale Resektion der Magenwand („Wedge-Resektion“) mit der sog. „lesion-lifting“-Methode, bei der die gesamte Magenwand einschlie?lich des Tumors angehoben und anschlie?end reseziert wird, wurde bei 16 Patienten mit L?sionen sowohl an der Vorderwand als auch an der kleinen und gro?en Kurvatur des Magens durchgeführt. Bei allen Patienten wurden die Resektate histologisch untersucht. In allen F?llen waren die Resektionsr?nder tumorfrei und es gab keine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration. Die histologische Aufarbeitung ergab bei 15 Patienten das Tumorstadium T1m und bei einem Patienten T1sm. Bei diesem Patienten wurde anschlie?end eine Gastrektomie durchgeführt. Ein Lymphknotenbefall fand sich nicht. Alle Patienten waren nach im Median 2,9 ± 0,8 Tagen postoperativ voll oral enteralisiert. Die postoperative Hospitalisationsdauer betrug 12,3 ± 3,4 Tage. Bei 13 Patienten mit Tumorlokalisation im Bereich der Magenhinterwand, der Kardia oder des Pylorus, wurde eine laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt. Bei einem der Patienten war wegen einer intraoperativen Blutung eine Laparotomie erforderlich. Bei allen 12 Patienten, bei denen die laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt wurde, waren die Resektionsr?nder tumorfrei. Eine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration wurde in 2 F?llen mit Tsm-Stadium nachgewiesen. Bei beiden Patienten war die L?sion nahe der Kardia lokalisiert, so da? auf eine totale Gastrektomie verzichtet wurde. Beide Patienten wurden sorgf?ltig nachbeobachtet. Der postoperative orale Kostaufbau war nach 4 ± 1,6 Tagen und die postoperative Hospitalisationsdauer nach 12 ± 3,5 Tagen abgeschlossen. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Die Gesamtheit der Patienten ist nach einer Follow-up-Periode von im Median 36,3 Monaten tumorfrei. Bei strenger Indikationsstellung k?nnen die endoskopisch-laparoskopischen Eingriffe als kurative und minimal-invasive Behandlungsm?glichkeit des Magenfrühcarcinoms angesehen werden.