强化病案首页质量管理的探讨

医疗质量即医疗服务的效果 ,是医院各个环节质量的综合反映。提高医疗质量是医院各项管理工作的出发点 ,也是最终目的 [1 ]。因此 ,医疗质量的评价问题也就成为医院管理工作的中心环节。而病案质量管理是全面的医疗质量管理的基础 ,病案首页又是对病案的主要内容和重要信息的高度概括。病案首页质量的好坏 ,不仅影响着医院的技术建设 ,还关系到医院管理 ,所以病案首页内容作为主要原始数据 ,是医院医疗管理各项统计数据的主要来源。为此 ,笔者对我院 2 0 0 0年 1～ 12月全院出院病案随机抽查 5 186份病案首页进行了检查 ,发现了不少带有普遍…     

出院病案缺陷分析与对策

病案是医院诊疗工作的全面总结和记录 ,是具有法律效用的医疗文件 ,因此质量的好坏直接反映了医院管理水平的高低和医疗质量的优劣。我们对本院 16 5 8份缺陷病案进行分析 ,并提出相应的管理对策。1　资料来源　　从 1999～ 2 0 0 0年 5 2 346份出院病案中 ,随机抽查 2 0 791份 ,检查覆盖面为 39.72 % ,其中手术科室病案 10 32 9份 ,非手术科室病案 10 6 42份。根据广西壮族自治区卫生厅“住院病历质量评分表”及“关于病历书写的有关规定”中重大缺陷及普通缺陷的划分进行统计分析。2　结果统计　　本次抽查查出有缺陷的病案 16 5 8份 ,占…     

418份护理记录缺陷的分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。《医疗事故处理条例》明确规定,在发生医疗争议时病人有权复印或复制护理记录。护理记录具有法律效力。为了提高护理记录质量,客观、真实、准确、及时、完整地反映病人病情变化和护理过程,避免医疗纠纷,我院质控办自2003年1月起对护理病历进行终末质量抽查,对存在的缺陷进行分析,提出相应对策。1资料来源与方法抽查2003年1月～2005年12月出院病人的病案     

病案首页填写缺陷分析及对策建议

目的通过抽查2013年1月至2014年9月出院归档的病案首页1663份,进行质控统计、分析,找出缺陷原因,为医院病案信息质量管理与医疗安全提出改进措施。方法依据原卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、军区卫生部病案质量检查标准及病案首页质量检查标准细则,抽查1663份出院病案首页质量进行质量检查。结果病案首页质控检查出基本信息缺陷837频次(17.02%)、诊断信息缺陷2111频次(42.92%)、手术信息缺陷394频次(8.01%)以及其它信息缺陷1577频次(32.05%)等四个部分共29项4919频次缺陷;并对内、外科系统各科病案首页缺陷分布进行了统计。结论病案首页质量缺陷令人堪忧,应采取各种方法加强医务人员培训、提高病案首页填写知识培训入手,修炼临床基本功、促进病案首页质量提升,确保医疗信息质量与医疗安全。     

2261份病案首页填写质量分析

为加强病案首页填写质量 ,提高微机管理首页信息质量 ,笔者对我院 1999年出院患者的 2 2 6 1份病案首页填写质量监控调查情况进行了统计分析 ,现报告如下。1　材料与方法以我院 1999年出院病案 14198份为基本材料 ,按季度以各科出院病历比例进行抽查 ,共调查 2 2 6 1份出院病案 ,占全年总出院病案的 15 .92 %。以一般情况 (即姓名、住院号、地址 )、医疗信息项 (即诊断、手术、损伤原因 )及其他等三个项目 ,对出院病案按每季度随机抽样调查监控表进行逐项统计分析。具体方法为 :1依据国家卫生部下发的全国统一病案首页和广西卫生厅医政处指…     

500份入院病历缺陷分析

入院病历是医疗文件的组成部分,既反映一个医院的医疗质量,又反映医生的整体素质及专业技术水平.是临床科研的资料来源,是处理医疗纠纷的法律依据,也是评价医疗质量和医院管理的重要信息材料.因此书写好每一份病历是提高全院病案质量的重要环节.现就我院1998年8月～2000年2月在病案质量检查中的500份病例存在的缺陷进行分析.     

病案777例质量及安全分析

在现代医院管理中,病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据.发生医疗事故争议时,医院和患者都有举证的义务,由医院保管的病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文书．我院医务科通过抽查2009年上半年出院病历777份,对病案质量和医疗安全方面存在的问题进行分析,现报告如下．     

院内外感染抗菌药物应用的调查分析

对我院的院内感染和院外感染病例抗菌药物应用现状进行了回顾性调查和分析 ,现将结果报告如下。对象和方法1　调查对象　我院 2 0 0 0年 1月至 2 0 0 1年2月期间的住院患者 ,按感染的来源分院内感染组和院外感染组 ,根据卫生部医政司医院感染监控协调小组制定的诊断标准来判定院内感染病例。2　调查方法　院内感染组调查人员 (为我院院内感染专职管理医师 )按各科室每月出院人数3 0 %～ 40 %的比例 ,随机从我院 1 61 58份出院病例中抽查了 54 56份病历 ,符合院内感染者 2 0 6例 ;院外感染的调查病例按各科室每月出院人数的 5%～ 1 0 %的比例…     

加强电子病案首页管理提高网络数据统计质量

电子病案是信息及网络技术在医院应用的必然产物 ,是医院现代化管理的必然趋势[1 ] 。电子病案首页是一份压缩了的住院病案 ,它基本上反映了病人治疗的全部情况。电子病案首页信息是医院管理统计信息重要来源之一 ,电子病案首页填写是否完整、准确、规范是影响网络数据统计质量的最主要因素。现对我院实施电子病案以来的电子病案首页问题进行分析、总结 ,以进一步完善电子病案首页管理 ,确保网络数据统计质量的准确性和完整性。1　资料来源　　网络统计数据的绝对指标和相对指标 ,大多来源于电子病案首页中医生填写的信息。我们抽查了 2 0 0…     

病案质量控制过程中的问题与对策

目的：调查了解住院病历书写中存在和出现的问题，以便及时整改，确保病历书写质量。方法：随机抽查出院患者住院期间的病历记录，自制调查表进行分析。结果：共调查本院2007年度出院病历1000份，发现医疗、护理记录仍存在多种质量缺陷。结论：病案资料作为医疗纠纷案中的有力证据越来越显重要，为确保医患双方的切身利益，客观正确地记录书写病案成为当今病案质量控制的当务之急。     

3423份病案质量调查分析

随机抽查某医院2001年9月-2002年6月出院病案3423份,占同期出院病案的26.9％。按有关标准对其质量进行了 审查,并针对存在的质量问题,提出了对策性意见。     

病案质量检查工作8年情况分析和体会

一、资料和方法 我院1991年1月至1998年12月期间出院或死亡病人的病案,共81923份。由专人按照“出院病历评审标准”逐份逐项检查质量。把主要缺陷归纳为     

试述如何提高病案首页的规范化和科学化

病案管理质量直接关系到医疗、教学、科研、医院管理、疾病分类、医疗法律和医疗保险等工作 ,这要求病案内容必须完整、准确、恰当、达到应有的质量标准 ,而病案首页基本浓缩和体现了病案内容的重要信息 ,它直接反映出一所医院的医疗和病案管理质量 ,虽然国家卫生部颁布的全国统一的病案首页已使用多年 ,但在使用管理过程中 ,我们认为仍存在一些问题 ,值得探讨 ,现将抽查的 30 0份病案首页进行分析的结果报道如下。1　首页要更适应微机输入及增加信息的管理1990年卫生部要求各类医院使用统一的病案首页后 ,各地和各类医院都采用了规范化的病…     

对我院开展整体护理病区300份护理病历护理质量分析

护理病历是执行责任制护理中必不可少的记录 ,也是反映护理工作过程和质量的基本材料 ,抽查了我院责任制病区2 0 0 1～ 2 0 0 2年的护理病历 3 0 0份进行分析 ,对病历首页、护理问题、护理措施、措施依据、护理记录、出院小结、出院指导、效果评价八个部分进行分析 ,发现存在一些问题 ,这些问题说明 ,要求责任护士按照护理程序的 4个步骤 ,写出能反映护理过程、体现高质、高效护理质量的护理病历 ,目前尚有很大差距 ,有待于进一步的提高。1　资料与方法将 2 0 0 1～ 2 0 0 2年责任制病区归档的病历 (仅限于入院时特护与I级护理病历 ) ,进行…     

提高病案首页填写质量相关经验

目的 探讨改进病案首页填写质量的有效方法。方法 随机抽取我院2002年1月至2005年1月住院病案500份,作为甲组,随机抽取2005年2月至2008年2月住院病案500份,作为乙组。将病案首页填写内容分成8项,统计两组病案错填的病案数,结果用SPSS11．5统计软件进行分析。结果 治疗结果填错、手术操作填错、出院诊断不明确错误发生率乙组低于甲组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论 医院加大对病案首页填写质量考核力度可提高病案首页质量。     

谈病案管理的重要性

病案管理是一门科学,管理工作的好坏直接影响医疗、教学、科研、预防等工作,影响着医院的科学管理,关系到国家和病人的利益。1病案资料病案资料是医疗业务信息的“信息资源”。病案中的信息可以直接反映出医院管理的现状和水平,我们通过每一份病案,对医疗质量、医疗费用的效果进行评价。1.1如实反映医疗过程病人在医院中接受的一切治疗、护理等操作均如实完整的在病案中反映,它是医疗工作的记录,直接如实的反映医疗信息。1.2监督医院管理医护人员认真规范地执行医疗工作常规是医院管理的保证条件,而违规的医疗行为将会对正常的医院管理产生…     

我院门诊病案书写问题的调查

病案不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗的客观记录,也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映.从2003年2月开始,我院采取全程监控、重点强化的办法加强了门诊病历书写质量管理,但在工作中仍然有不合格病案出现,既影响了患者的就医质量,也给医院带来了不好的影响[1].为加强病历质量管理,本作者对我院门诊病历书写情况进行了随机抽查,并对其中不合格病历做了统计.现分析如下.     

住院归档病案质量监控的效果分析

目的通过抽查2003年我院归档病案,对照有关标准分析书写质量,了解住院归档病历书写情况,有效提高医疗、护理质量.结果1326份归档病案中1293份为甲级病历,甲级率97.51%.结论住院归档病历书写质量达到三级甲等医院住院归档病案甲级率≥90.0%的要求.     

2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策

目的分析病案首页填写缺陷,提出改进措施。方法根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》的要求,制作《病案首页质量检查评分表》,抽查我院2014年1月至2月份出院病案中病案首页2236份,对病案首页填写缺陷情况进行分析。结果病案首页填写无缺陷率49.41%（1105/2236）、缺陷率50.58%（1131/2236）;病案首页合格率为94.49%（2113/2236）;不合格率为5.50%（123/2236）;病案首页信息缺项错项和书写不规范问题较多。结论病案首页质量问题堪忧,应采取多种方法加强临床医生对2011版病案首页填写要求等相关知识培训学习,加强编码员对编码的审核作用,提高病案首页质量,确保医疗信息统计的准确性和真实性。     

临床诊断与影像诊断符合率对比分析

目的提高临床诊断（入院诊断与出院诊断）和影像诊断的符合率,减少漏诊、误诊的发生。方法对我院2009年3月-5月出院病案中随机抽取393份,进行回顾性研究分析。结果入院诊断与出院诊断符合率为96.69%;影像诊断与出院诊断符合率为97.71%;影像诊断之间不一致的占样本病案的3.56%;7例存在临床诊断及影像诊断的误诊、漏诊。结论临床诊断与影像诊断符合率的高低直接反映医院医疗质量管理水平和医疗技术水平。病案质控是提高病案质量的有效监督环节,可以发现各种缺陷,通过反馈形式,使医疗、医技及护理对存在的种种病案缺陷加以整改,从而促进临床诊断的进一步提高。