医疗机构病历管理规定(2013年版)

<正>第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。     

浅谈三级综合医院医疗质量管理的基本做法

目的持续改进医疗质量,保障患者安全。方法回顾性分析2007～2009医疗质量管理过程。结果根据法律法规的要求结合医院实际,制定院科二级医疗质量管理方案,以各级各类医务人员违规记分管理为抓手,持续改进医疗质量,保障患者安全。患者满意度得到明显提高,各级医务人员诊疗行为进一步规范,运行病历和终末病历质量明显提高,住院患者平均住院天数从13.6d降至11.85d,入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率等16项主要质控指标均达部颁标准,运行病历质量合格率达95%以上。结论完善的院科二级医疗质量管理方案是三级综合医院质量管理的基础;实施医务人员违规记分管理是持续改进医疗质量的重要抓手。     

浅析电子病历在实操过程面临的问题

电子病历是一种资源,也是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料,并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录.它有助于医院的质量管理,能使全面医疗质量得到提升.而在具体的运用,鉴于我国医疗环境,还存在譬如缺乏标准、安全性有待提高等方面的问题,本文尝试从实际操作的角度剖析电子病历所面临的问题.     

电子病历的质量缺陷与控制

病历是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的原始记录和总结；是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据；也是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据脚。近年来。随着军卫一号软件的广泛应用。电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历而言优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足．也不能忽视．     

关于"住院病历签名作用与要求"的讨论

签字署名是对自己书写文件确认和负责的唯一方法.住院病历中的各级各类人员手工签名是判断患者住院期间医务人员工作好坏及责任归属的依据;是使医疗文件具备法律作用的基本条件;是病历书写必不可少的内容.本文就住院病历中有关签名问题进行讨论,重点谈签名的作用与书写要求.     

关于"住院病历签名作用与要求"的讨论

签字署名是对自己书写文件确认和负责的唯一方法.住院病历中的各级各类人员手工签名是判断患者住院期间医务人员工作好坏及责任归属的依据;是使医疗文件具备法律作用的基本条件;是病历书写必不可少的内容.本文就住院病历中有关签名问题进行讨论,重点谈签名的作用与书写要求.     

加强病案管理工作，提高法律服务意识

病历档案属于科技档案的一个门类,是国家档案的重要组成部分,它不仅为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料;也成为加强医疗机构管理不可缺少的医疗信息;在涉及医疗争议时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据;在医疗保险中,它又足棚关医疗付费的基本凭证。因此,病历已成为各级各类医疗机构和社会各界关注的焦点。病案管理工作也给我们提出了新的挑战。1病案工作要强化法制观念做好病历档案管理对促进医、教、研、预防工作的发展,保护患者、医护人员、医疗机构等的合法权益,为公、检、法提供有效证据有着十分重要的意义。《医疗事故处理条例》第十条规定,患者有权复印或复制其有关病历资料,患者对其疾病及疾病的诊断,治疗具有知情权。医疗机构和医务人员应承担告知义务。即知情同意权,是医疗机构及医务人员的法定责任和义务,当患者提出希望得到病历资料时,     

也谈电子病历

1概述电子病历(Electronic Patient Record,又称Computer-based Patient Record)是以病人为中心的、完整的、终身的、纵向的、多媒体的、数字化的医院成果,将传统的纸病历完全电子化,并超越纸病历的管理模式,提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和,是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料,也称“无纸化”、“无胶片化”的网文“光盘病历”。     

电子病历无纸化存储的优点及存在的问题

近年来,随着医院信息化建设的不断深入和发展,电子病历无纸化存储系统已经成为有关部门和业界人士共同关注的热点.电子病历无纸化存储系统中患者的临床数据信息来源于医院信息系统的各个环节,包括患者在医疗活动中产生的大量文本、图像、声音和其他多媒体内容,它能够实现患者病历信息的采集、加工、传递、存储、表达和利用,其优点是显而易见的.     

电子病历无纸化存储的优点及存在的问题

近年来,随着医院信息化建设的不断深入和发展,电子病历无纸化存储系统已经成为有关部门和业界人士共同关注的热点.电子病历无纸化存储系统中患者的临床数据信息来源于医院信息系统的各个环节,包括患者在医疗活动中产生的大量文本、图像、声音和其他多媒体内容,它能够实现患者病历信息的采集、加工、传递、存储、表达和利用,其优点是显而易见的.     

4月1日起,电子病历应用管理规范施行!

正近日,卫计委官网印发了关于《电子病历应用管理规范(试行)的通知》,该规范自2017年4月1日起施行。通知介绍,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。     

EMR的电子商务模式研究

我国电子病历的发展现状电子病历(Electronic medical record,EMR)是指医务人员利用计算机信息技术,以电子数据为载体,记录患者发病情况、病情变化和诊疗过程的病案,它是临床诊断治疗、科研教学的基础资料。我国的电子病历研究起步较晚。     

电子病历档案的质量控制

医院病历档案信息化以病历档案电子化为标志,电子病历(compute-based patient record system,CPR)是以一种新形式记录患者医疗就诊的全过程[1-2].它不但为社会医学、科研和管理提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据,而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的依据之一.     

浅谈电子病历系统适应病历时效性要求的几点改进

1电子病历更适应新形式下的工作要求〈br〉 电子病历系统（EMR）是国内医院信息化发展中的热点,也是医疗软件行业的增长点。2010年卫生部要求全国各医疗机构施行《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》,标志着卫生管理部门对医疗记录提出了更高的要求。规范中对病历质量要求不断明晰,对病历时效性要求更加明确。电子病历相对传统记录方式具有更好的结构性、更快的输入速度、更方便的引用、更低的工作强度[1]等优点,特别适应当今的时效性要求,其应用和发展是医院信息化建设的必然趋势[2]。为加固电子病历的优势,可在以下几个途径深入挖掘潜力,以增强其竞争力。     

加强电子病历环节质量控制的对策分析

病案是医院的重要资产,体现了医务人员的劳动结晶,电子病历是医院病案的重要组成部分,适应了医院信息化的需求,提高了工作效率。在医患关系紧张的大环境下,患者的维权和法律意识逐渐增强,也提高了对电子病历规范性的要求,因此提高电子病历质量对于提升医院的整体水平具有重要作用。以《电子病历质控实施细则》和《病历书写基本规范》的要求为参照,本文就电子病历常见的质量缺陷进行总结,并分析具体成因,为此提出相应对策,达到全面提升电子病历质量的效果。     

提高基层医院住院病历质量探讨

医疗质量是各级医院赖以生存的基础，是医院的生命之所在，而住院病历质量则是医疗质量的一个核心。住院病历质量直接反映医院的医疗质量管理水平，体现了医院医务工作者的基本功、业务素质、技术水平及工作的责任心，同时也是各种医疗纠纷最终的法律依据。如何提高和保证住院病历质量也就成了各级医院管理者最为关注的问题，在我国三级以上的医院均有了完善的医疗管理体系，而对于基层医院来说，由于历史原因，存在着医务人员的业务素质普遍偏低，业务水平参差不齐，工作责任心不到位，对医疗文书的收发室工作的重要性认识不足等问题。…     

规范病历书写与病案管理是防范医疗纠纷的关键

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.病历书写应当规范使用医学术语,文字要工整,字迹应清晰.为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.卫生部印发了<病历书写基本规范>共计38条,于2010年3月1日实施.     

2007年长沙市某医院病历质量及影响因素分析

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;不但为医疗、科研提供极其宝贵的基础资料．也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据。医疗质量是医院的生命线,是医院的核心竞争力,     

门诊电子病历信息系统对输液流程的影响

目的 探讨门诊电子病历信息系统对就诊输液流程的影响,提升门诊服务质量和管理水平.方法 建立门诊电子病历信息系统,建立电子诊疗卡、实行门诊电子病历、门诊电子处方及全程计算机传输处方流程.随机选取100例就诊患者进行问卷调查,了解患者输液轮侯时间及满意度.结果 推行门诊电子病历信息系统后,门诊患者输液平均轮候时间为( 6.82±2.88)分钟、患者满意度为96.0％,与实行前对比,两组差异有统计学意义(P＜0.05).结论 实行门诊电子病历信息系统,可以有效缩短门诊患者输液轮侯时间,提升门诊服务质量和管理水平.     

浅谈实习医生在电子病历应用中面临的问题及对策

病历是病人临床医疗信息的载体,是医疗活动的综合反应[1]。病历书写既是医生日常最重要、又是最繁重的工作之一。电子病历(Electronic Medical Record,简称EMR)是指医疗机构借助计算机和数据库系统建立起来的记录病人发病情况,