心脏瓣膜病再次手术221例临床分析

目的总结既往有二尖瓣闭式扩张术、瓣膜成形术、瓣周漏及生物瓣失功能等的患者再次瓣膜手术的经验。方法自1998年1月至2005年8月,实施心脏瓣膜病再次手术221例,其中急症手术8例。其中二尖瓣闭式扩张后再狭窄105例,二尖瓣或主动脉瓣成形术后复发性瓣膜病变37例,瓣周漏29例,生物瓣衰败18例,其他瓣膜再发病变11例,人工瓣膜机械功能障碍9例,Ebstein畸形矫治术后三尖瓣关闭不全7例,人工瓣膜心内膜炎5例。再次手术方式包括二尖瓣置换、二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣置换。两次手术间隔时间1～21年。结果全组术后死亡19例,占8．6％。早期死亡主要原因为术后低心排综合征、恶性心律失常、多脏器功能衰竭与肾功能衰竭,其中急症手术8例中死亡3例,术前心功能Ⅳ级者手术死亡9例,病死率为14．5％（9／62例）。结论瓣膜病再次手术危险因素包括急症手术、术前心功能差、合并其他重要脏器功能不全、体外循环时间和主动脉阻断时间长等。针对这些因素积极防治,可以进一步降低这类患者手术病死率和并发症发生率。     

心脏再次手术行瓣膜置换的体会

目的总结心脏再次手术行瓣膜置换的方法。方法心脏再次手术行瓣膜置换患者184例,173例患者采用正中开胸,11例采用右前外切口。经升主动脉和上下腔建立体外循环141例,经股动静脉插管建立体外循环33例。结果术后死亡12例,Logistic回归分析显示,术前心功能、合并手术是术后院内死亡的危险因素。结论心脏二次手术的难点是心脏术后心包粘连所致的解剖关系不清、手术时间长及心功能差,充分的术前评估、心功能调整及选择合适的体外循环方法可提高手术成功率,降低围手术期死亡率。     

冠状动脉旁路术同期瓣膜手术的体会

目的 介绍冠状动脉旁路术(CABG)同时行心脏瓣膜手术的体会。方法 45例患者,平均年龄59岁(42～75岁);心功能(NYHA)Ⅱ级7例、Ⅲ级30例、Ⅳ级8例;二尖瓣病变30例、主动脉病变7例、联合瓣膜病变8例,均伴有单支或多支冠状动脉病变。手术在中度低温体外循环下完成。心脏停跳后,先作静脉桥的远端吻合,然后置换瓣膜。心脏复苏后完成大隐静脉与升主动脉的吻合,或在升主动脉1次阻断下完成。乳内动脉的吻合在换瓣后心脏复苏前完成。本组6例行二尖瓣成形,31例行机械瓣置换,8例行进口生物瓣置换。结果 本组患者无手术死亡。术后呼吸机使用时间平均18．7h,ICU监护1．8d。住院时间平均9．2d。随访6个月～4年患者无死亡,心功能Ⅰ级35例、Ⅱ级10例。结论 冠状动脉旁路移植术同时行瓣膜手术是安全、有效的。     

感染性心内膜炎瓣膜损害的手术治疗

报告２３例感染性心内膜炎瓣膜损害的手术治疗。在体外循环下行机械瓣置换术１６例１９个瓣膜，行瓣膜成形术７例８个瓣膜，同时矫治先天性心脏病１０例。结果：死亡３例，随访中死亡１例。结论：在心内膜炎致瓣膜损害后手术治疗是积极有效的，术中应尽量修补保存自身瓣膜，术后必须积极预防和治疗并发症。     

再次心脏瓣膜手术325例临床分析

目的总结再次心脏瓣膜手术患者的外科治疗经验,探讨其危险因素。方法回顾性分析1998年1月至2008年12月第二军医大学长海医院共施行再次或多次心脏瓣膜手术325例的临床资料,其中男149例,女176例;年龄(47.1±11.8)岁。收集患者术前合并症、术前心功能状态、再次手术原因及手术方式、术后早期死亡及并发症发生情况等相关临床资料,并与同期首次心脏瓣膜手术患者相关临床资料进行对比;通过多因素logisitic回归分析导致再次心脏瓣膜手术围术期死亡的相关危险因素。结果全组患者再次手术的主要原因为二尖瓣闭式扩张术后失败及新发其他瓣膜病变;全组术后早期在院死亡28例,总病死率为8.6%(28/325),主要死亡原因为低心排血量综合征(LCOS)和急性肾功能衰竭;与首次心脏瓣膜手术相比,再次心脏瓣膜手术患者术前合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心功能分级(NHYA)Ⅲ～Ⅳ级及心房颤动者较多,体外循环时间及主动脉阻断时间较长,术后发生LCOS、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等并发症也较多。多因素logistic分析结果显示:术前危重状态(OR=2.82,P=0.002)、体外循环时间>120 min(OR=1.13,P=0.008)、同期行CABG(OR=1.64,P=0.005)、术后发生LCOS(OR=4.52,P<0.001)、ARDS(OR=3.11,P<0.001)、急性肾功能衰竭(OR=4.13,P<0.001)为再次心脏瓣膜手术围术期死亡的相关独立危险因素。结论再次心脏瓣膜手术是难度较大、风险较高的一类手术,但只要术前充分了解瓣膜病变情况、准确把握手术时机及加强围术期监护,仍可降低手术死亡率和并发症发生率。     

同期心脏瓣膜手术与冠状动脉旁路移植术81例

目的总结同期施行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术(CABG)的效果和临床经验。方法2000年1月至2005年12月我科同期施行心脏瓣膜手术/CABG 81例。风湿性心脏瓣膜疾病合并冠状动脉病变37例,冠心病合并心脏瓣膜功能不全44例。冠状动脉造影显示:单支血管病变18例,双支血管病变9例,多支血管病变54例。同期施行心瓣膜置换术和CABG 55例,瓣膜成形术和CABG 26例,其中同期行室壁瘤手术4例。人均冠状动脉远端吻合3.12±1.51个。术后发生低心排血量4例,需主动脉内球囊反搏支持。结果2例因手术后发生低心排血量和多器官功能衰竭死亡。再次开胸止血3例。79例患者取得了良好的临床效果,心脏功能明显改善。手术后随访64例,失访15例,随访时间1~74个月,平均随访14.2个月,随访期间死亡5例,均为非心源性死亡。其余患者生活质量明显改善。结论同期施行心脏瓣膜手术/CABG是有效可行的,近期效果满意。     

微创三尖瓣补片扩大成形用于再次心脏手术

目的探讨心脏不停跳胸腔镜微创技术和瓣叶扩大成形技术在心脏术后三尖瓣重度关闭不全中的应用效果。方法 2015年1月至2017年8月,纳入我院行腔镜下瓣叶扩大三尖瓣成形的再次手术患者。经股动静脉插管建立体外循环,在心脏不停跳常温体外循环下进行。补片扩大三尖瓣前瓣和后瓣,根据需要综合采用人工瓣环、瓣叶松解等其他成形技术。结果共纳入28例患者,男5例、女23例,平均年龄(55.6±10.1)岁。1例患者因重度胸腔粘连转为正中切口,其余27例患者行全腔镜下瓣叶补片三尖瓣成形,无中转三尖瓣置换的患者,手术死亡2例。全部患者获得随访,平均随访时间(7.4±5.0)个月,无晚期死亡和再次手术患者。三尖瓣反流面积由术前的(20.7±10.1)cm~2降至最近一次超声随访的(3.3±3.3)cm~2。结论在心脏手术后孤立性三尖瓣关闭不全的患者,采用微创加瓣叶扩大成形的方法可提高三尖瓣成形的成功率,减少手术创伤。     

再次直视心脏瓣膜置换术疗效分析

目的 总结再次直视心脏瓣膜置换术的治疗体会.方法 2002年1月至2009年12月完成再次直视心脏瓣膜置换术104例,占同期瓣膜置换手术的2.92%(104/3557).男性53例,女性51例,年龄13～72岁,平均(46±14)岁.心功能(NYHA分级)Ⅱ级7例,Ⅲ级67例,Ⅳ级30例.其中二尖瓣或主动脉瓣置换术后其他瓣膜病变28例,二尖瓣瓣膜成形术后再发二尖瓣关闭不全10例,瓣周漏19例,生物瓣衰败7例,先天性心脏病矫治术再发瓣膜病变18例,人工瓣膜心内膜炎10例,人工瓣膜机械功能障碍9例,其他3例.再次手术方式包括二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换2例,二尖瓣置换59例,主动脉瓣置换24例,三尖瓣置换16例,Bentall术3例.两次手术间隔1个月～19年.结果 全组早期死亡8例,早期死亡主要原因为术后低心排血量综合征、肾功能不全或多脏器功能衰竭,病死率7.7%.术中大出血2例,术后再次开胸止血2例,胸骨正中切口感染1例.随访3个月～7年2个月,平均3年4个月.晚期死亡2例,1例抗凝过量颅内出血,另1例原因不明.其余存活患者术后半年随访心功能(NYHA分级)Ⅰ级67例,Ⅱ级27例.结论 再次换瓣手术如恰当掌握手术时机、术中加强心肌保护、保证准确的手术操作、注重围手术期处理,临床近、远期效果满意.     

再次心瓣膜置换术105例的临床分析

目的总结人工机械瓣置换术后再次行心瓣膜置换术的临床经验,探讨人工机械瓣置换术后再次心瓣膜置换术的病因、术中技术环节及围术期处理方法。方法自2001年1月至2008年12月共105例人工机械瓣置换术后患者在我中心再次行心脏手术,男59例,女46例;年龄50.2±10.6岁。其中二尖瓣置换术或/+三尖瓣成形术(TVP)31例,主动脉瓣置换或/+TVP 38例,Bentall手术(包括全根置换)11例,二尖瓣+主动脉瓣置换或/+TVP7例,三尖瓣置换术8例,瓣周漏修补术6例,其它手术4例。再次心脏手术距第一次手术时间为3个月~18年(46.3±31.9个月)。术前心功能分级(NYHA)Ⅱ级27例,Ⅲ级53例,Ⅳ级25例。结果手术死亡6例,总病死率5.71%(6/105),其他患者术后心功能均恢复到Ⅰ~Ⅱ级。死亡原因为:术后多器官功能衰竭1例,术前心功能Ⅳ级、术后严重低心排血量1例,术后假性动脉瘤破裂1例,严重脑部并发症导致感染1例,人工瓣膜心内膜炎(PVE)2例。人工机械瓣置换后再次心瓣膜置换术原因为:瓣周漏67例(63.80%),PVE 16例(15.23%),血栓形成14例(13.33%),继发其它瓣膜病变8例。术后随访11~107个月,因心搏骤停、脑出血远期死亡2例。结论机械瓣置换术后有一定的再手术率,其再次心瓣膜置换术的重要原因包括:瓣周漏、人工瓣膜心内膜炎和血栓形成。充分的术前准备、正确手术时机的选择、不同体外循环方法的应用及合理的术中技术环节的应用是手术成功的关键。     

25例急诊心脏瓣膜置换术的临床分析

目的总结急诊心脏瓣膜置换治疗危重心脏瓣膜病患者的临床经验。方法回顾性分析2008年4月至2018年4月内科药物治疗无效的接受急诊手术治疗25例重症瓣膜病患者的临床资料(除外主动脉夹层、急诊搭桥同期行瓣膜手术及心脏肿物累及瓣膜手术的病例)。其中男14例、女11例,平均年龄(45.0±14.6)岁。均合并严重的心功能不全(Ⅳ级),8例术前需要机械通气。感染性心内膜炎11例,均可见明显赘生物,其中4例合并瓣周脓肿;瓣膜重度狭窄8例,急性瓣膜重度关闭不全6例,包括急性腱索断裂4例、二尖瓣成形术后失败再次急诊行置换术2例。所有患者均在急诊、全身麻醉、体外循环下行瓣膜置换术。结果所有25例患者手术后住院期间死亡6例(24.0%),其中5例死于多脏器功能衰竭,1例死于感染复发导致的败血症。另有1例术中出现Ⅲ度房室传导阻滞安装永久性起搏器;2例术后早期出现脑出血,经积极治疗后康复,其余均顺利出院。随访1～120个月,随访率100%(19/19),1例术后3个月出现肺部感染死亡,其余患者的心功能均改善明显(Ⅰ级3例,Ⅱ级15例)。结论手术指征明确的重症瓣膜患者在内科药物治疗无效时应积极选择急诊手术治疗,不仅能够挽救患者的生命,还能提高患者远期生存质量。     

再次二尖瓣替换手术有关问题的探讨

１９８６年４月至１９９４年５月施行再次二尖瓣替换手术４４例，其中生物瓣替换术后瓣膜衰败１２例，闭式二尖瓣扩张术后３２例，早期死亡３例，死亡率为６．８％，作者认为，无论是闭式扩张术后还是生物瓣替换术后，一但出现瓣膜毁损症状，应尽早行二次瓣膜替换术，术中及术后应加强心肌保护和并发症的防治。     

强调手术技巧及围手术期管理可降低二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术死亡率

1993年1月至1996年12月,作者等对120例患者施行了二尖瓣和主动脉瓣双瓣联合置换术,占同期瓣膜手术的41％。其中117例为风湿性心脏病,3例为瓣膜退行性病变。45例患者同时接受了三尖瓣成形术(44例De Vega成形、1例Carpentier环成形),2例患者接受了三尖瓣置换术,1例患者接受了冠状动脉搭桥术。术后早期死亡3例(死亡率2.5％),低于同期瓣膜置换术的总体死亡率(3.8％)。其余117例患者中虽然也出现了一些并发症如出血、脏器功能不全、感染等,但术后恢复相对平稳,术后平均21天痊愈出院。为了降低手术死亡率,除了重视术前准备、加强围术期管理和改善体外循环灌注和心肌保护技术以外,强调在术中要尽量保持二尖瓣与左心室的连续关系、积极处理三尖瓣病变、必要时积极扩大主动脉瓣环。     

1 003例瓣膜置换手术围手术期处理

目的总结1003例心脏瓣膜置换手术病例临床特点及围手术期处理经验。方法手术在体外循环中度低温下进行，其中单纯二尖瓣置换术（MVR）555例，主动脉瓣及二尖瓣置换术（BVR）273例，主动脉瓣置换术（AVR）139例，三尖瓣置换术（TVR）26例，三瓣置换术10例。全组病人按≤40岁、41—59岁、≥60岁分为3组，分别为152、572、279例。结果975例（97．2％）恢复出院，死亡28例（2．8％）。3组死亡率分别为3．3％，1．7％，4．7％。死因分别为呼吸循环衰竭11例、多脏器功能衰竭10例、室性心律失常5例、肾功能衰竭2例。发生各种并发症74例次。结论瓣膜置换术是治疗瓣膜病变的有效手段，选择适当的手术时机，改进和完善体外循环技术，加强术中心肌保护，不断改进和提高手术技巧，尽量保留瓣下结构的二尖瓣置换术，能减少瓣膜置换术的手术风险，提高手术疗效。主动脉瓣置换时应尽量去除钙化的瓣叶，置入大一号的瓣膜，减少跨瓣压差，有利于左室重构。术中应常规探查三尖瓣，对瓣环明显扩大的病人予以三尖瓣成形术。心脏大的病人尤应注意围术期电解质的变化，防止发生恶性心律失常。生物瓣的术后抗凝较机械瓣方便，并发症也少，应提高生物瓣的应用比例。围手术期处理得当，可减少术后并发症及降低病死率，老年病人术前合并症多、病情重，应加强围手术期监护。     

再次心瓣膜置换术203例

目的总结再次心脏瓣膜手术患者的外科治疗经验. 方法 203例患者中首次术式行二尖瓣闭式扩张术117例,二尖瓣直视分离术13例,二尖瓣生物瓣置换术69例,生物瓣主动脉瓣置换术4例;再次手术方式为二尖瓣置换术185例,双瓣膜置换术14例,主动脉瓣置换术4例,同时行三尖瓣成形术52例,左心房血栓清除术21例.结果 203例中,术中死亡6例,死亡率2.96%;术后30天内死亡19例,死亡率9.64%,术后死亡原因主要为低心排血量.总死亡率为12.32%,其中1981～1988年围术期死亡率为35.29%(12/34),1989～1994年为10%(9/90),1994年以后为5.06%(4/79).术后发生较严重的并发症52例,占总病例数的25.62%. 结论再次瓣膜病变患者需尽早行手术治疗,积极改善术前心肺功能,术中加强心肌保护及缩短体外循环时间,术后积极防治并发症是保证治疗成功的关键.     

心脏瓣膜病并发冠心病的分析及手术治疗

目的探讨同期行瓣膜手术和冠脉搭桥手术患者的手术适应征、围术期处理以及近年来的研究进展。方法全部病人均在低温体外循环下手术,术后转重症监护室根据病情给予药物等治疗。结果早期死亡14例,治愈出院90例,术后发生低心排出量综合征7例,主动脉内球囊反搏（IABP）4例,非心源性因素肾功能衰竭6例,心跳骤停4例,出血再次开胸5例,呼吸衰竭5例,肺部感染3例,左室破裂1例,多器官功能衰竭4例。随访2～36（平均18.7）个月,失访2例,患者无死亡,心绞痛症状消失。结论不同瓣膜病变伴发冠心病的发生率相仿,心脏瓣膜病合并冠心病的患者,术前应认真评估患者的心功能状况、改善患者的心功能,认真评估瓣膜手术后心脏前后负荷的改变对心室功能的影响,充分估计患者的病情和手术风险,术后根据血流动力学监测结果并结合联合疾病的病理生理基础进行处理,可降低手术并发症和死亡率。     

二尖瓣置换术后左心室破裂的原因分析

目的探讨二尖瓣置换术（MVR）后发生左心室破裂的原因,以明确MVR术后除了手术操作引起左心室破裂外,尚有左心室自发性破裂的因素存在。方法10例二尖瓣病变患者在MVR后发生左心室破裂,立即检查破裂口局部情况改变,并在体外循环下行二次手术修补破裂口。根据正常心动周期中心肌运动时几何形态改变及切除二尖瓣后破坏了左心室纵向环完整性的论点,结合10例患者MVR术后发生左心室破裂心脏局部病变情况,分析心脏破裂的原因。结果术中所见10例MVR患者术后发生左心室破裂的部位均在左心室后壁瓣环下方0．3～1.0cm处,而不在人工瓣膜植入的瓣环处。因修补心脏破裂口无效,出血导致失血性休克或心脏压塞死亡9例。对1例生存患者进行了随访,随访时间1个月,患者无临床症状,心功能Ⅱ级,超声心动图提示：人工瓣膜功能良好,未见瓣周漏。结论MVR后发生左心室破裂的原因与左心室心肌运动几何形态学发生改变,以及局部解剖结构有密切关系。     

儿童心脏瓣膜置换手术及其疗效

目的探讨儿童心脏瓣膜置换手术及治疗效果。方法1990年1月至2002年12月，45例14岁以下儿童施行了心脏瓣膜置换手术。其中男26例，女19例。年龄3—14岁，平均10．8岁；≤10岁15例，10～14岁30例。包括先天性心脏瓣膜病32例，风湿性瓣膜病6例，心内膜炎3例，部分型房室管畸形修补术后二尖瓣关闭不全3例，室间隔缺损修补术后主动脉关闭不全1例。行二尖瓣置换23例，其中2例为矫正型大动脉转位行解剖位三尖瓣置换，主动脉瓣置换9例；二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换4例；三尖瓣置换9例。5例使用生物瓣膜或同种主动脉瓣，余40例均采用机械瓣膜，包括进口双叶瓣34枚，进口单叶瓣3枚，国产单叶瓣7枚。结果本组手术死亡(术后30d内)2例，死亡率4．4％，均死于手术当日，1例因顽固性心律失常，1例术后低心输出量综合征。生存者随访8个月-12年，平均4．9年。4例晚期死亡，晚期死亡率9．3％。置入机械瓣膜者均采用华法林抗凝治疗，未发生血栓栓塞及抗凝相关并发症，病儿术后心功能均Ⅰ-Ⅱ级。结论儿童瓣膜病病人，大多数可以置入合适的成人型号人工瓣膜，保证其术后生长发育，减少二次手术。采用华法林进行抗凝治疗，经过平均4．5年随访，无血栓栓塞或抗凝有关的出血并发症发生，治疗效果较为满意。     

生物瓣衰坏病人的再次瓣膜替换经验

总结２０例生物瓣衰坏病人的再次换瓣经验。第一次替换生物瓣时１９例为单纯二尖瓣替换，１例为二尖瓣、主动脉瓣双瓣替换。生物瓣在体内工作６～１２４年。二次手术前心功能ＩＩ级１例，ＩＩ级１２例，ＩＶ级７例。手术共替换２２枚机械瓣。手术死亡２例。作者指出对生物瓣替换术后的病人要定期复查，发现瓣膜有运动异常应及时再次手术换瓣，对心功能差的病人应作积极术前准备。分离心包内粘连不宜过多，提倡采用常温体外循环，持续温血灌注保护心肌；术后支持呼吸、循环功能，延长辅助呼吸时间也是十分必要的。     

腔镜不停跳术对左心瓣膜置换术后远期三尖瓣重度反流疗效分析

目的 总结左侧心脏瓣膜置换术后远期出现孤立性重度三尖瓣关闭不全患者的腔镜辅助不停跳三尖瓣手术治疗经验。方法 11例心脏瓣膜疾病患者行左心瓣置换术后远期发生重度三尖瓣关闭不全并右心衰竭,8例出现心脏恶病质综合征及肝肾功能不全,予行再次三尖瓣手术,包括人工瓣环成形术2例,行三尖瓣置换术9例,其中置换生物瓣5例,双在叶机械瓣4例;在腔镜辅助下行心脏不停跳再次手术5例,常规再次心脏停搏手术6例。结果 2例围术期死亡,均为停跳组瓣膜置换病人。术后心包引流液量心脏不停跳组明显少于停跳组（P<0.05）。停跳组术后严重低心排血量综合征4例,不停跳组1例。两组术后1月复查超声心动图,右心房、室均明显缩小,三尖瓣无或少量反流,两组间无明显差异。获长期随访5例、随访时间25~86月、心功能Ⅱ级3例、Ⅲ级2例。结论 左心瓣膜置换术后远期孤立性重度三尖瓣关闭不全合并右心衰的再次手术死亡率高、合理掌握手术指征、手术时机、积极开展微创不停跳手术和良好的围术期治疗是手术成功的关键。对于终末期病例,手术死亡率高,应积极开展针对右心系统的心脏超声及磁共振检测指标,综合评估手术风险,常规换瓣手术指征需慎重,必要时可考虑微创经皮导管瓣膜植入术。     

二尖瓣机械瓣膜置换术后腰椎手术患者围手术期卡瓣1例

心脏瓣膜置换术后患者发生卡瓣是威胁患者生命的严重并发症。当此类患者需再次行非心脏手术时,该并发症发生风险显著增加。报道1例心脏机械瓣膜置换患者在全身麻醉下行腰椎手术及术后发生卡瓣的管理过程,最后患者因心功能衰竭死亡。对心脏瓣膜置换术后患者行腰椎手术的围手术期准备和麻醉管理的经验与不足进行讨论,供临床借鉴。