基于电子病历的医疗缺陷管理方法

开展医疗缺陷管理是保证医疗质量的有效手段。通过解析医疗缺陷模型,建立医疗缺陷数据库,并将其引入电子病历,构成医疗缺陷安全警示系统可以在医疗全过程进行缺陷监管。同时,通过内置的缺陷病例跟踪反馈机制,医疗缺陷安全警示系统将被不断完善。     

某医院住院病历质量缺陷分析

目的通过分析住院病历质量缺陷的分布情况,制定相应的改进措施,从而不断提高医疗质量。方法随机抽取住院病历1 862份,组织4名专家审查病历质量存在的主要问题,分析产生的原因。结果共发生落实制度方面的缺陷110例次,诊疗质量缺陷198例次,病历书写质量缺陷3 106例次。结论医院在质量管理方面做得还不够到位,内涵质量有待提高,应通过加强教育培训,强化各环节质量控制和建立科学评价机制,提升医疗质量管理水平。     

1862份病历质量缺陷分析

目的分析医院医疗质量存在的缺陷问题,提出相应对策。方法随机抽取某院2011年1～3月1 862份出院病历,对照医院相关标准审核评分,统计分析其中反映的医疗质量缺陷。结果在质量管理方面,医院内涵质量还有待提高。结论要落实相关措施,整体提升医疗质量管理水平。     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

病历缺陷刍议

《侵权责任法》实施之后，无论医方还是患方，都对病历资料相关话题给予了极大的关注。笔者阅读2013年第12期“法与卫生”案例后，有以下几点思考。     

缺陷病历应如何认定为伪造病历

在《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”中规定医疗机构伪造、篡改或销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。在司法实践中，能够真正认定医疗机构伪造病历是很困难的，笔者欲通过两个案例谈谈自己的看法，以期对相关部门处理类似问题有所帮助。     

电子病历常见质量缺陷原因分析与控制策略

病案管理是医疗质量管理的重点与难点,有效控制出院病历质量是病案管理的关键[1]。近年,电子病历发展很快,对病案管理提出了新的挑战[2]。本文着重探讨出院电子病历常见质量缺陷,分析其原因并探讨控制策略。1材料与方法选择2005年9月1日—2006年2月28日本院全部出院电子病历,共     

妇产科病历缺陷分析及防范对策

目的 分析妇产科病历书写缺陷的原因并探讨防范对策。方法 对2012年1月~2013年3月间我院妇产科收治的836例患者病历进行分析,包括缺项与漏项、连贯性、及时性、真实性、重点突出与否、记录与医嘱是否吻合和医护记录是否一致,并针对性提出对策。结果 共有257份病历存在缺陷,缺项与漏项、缺乏连贯性、缺乏及时性、缺乏真实性、重点不突出,记录与医嘱不吻合和医护记录不一致各占48.6%、17.9%、16.7%、6.6%、6.2%和3.9%。结论 应增强医护人员法律意识并要求其重视病历的规范书写,加强监控,提高病历书写质量,以减少医疗纠纷。     

疑难病历缺陷的影响因素分析

目的：回顾性分析某医院2019-2022年疑难病历,找出导致其缺陷的影响因素,为医院内部质量管理以及相关部门对医疗质量进行监管提供参考。方法：随机抽取某医院2019-2022年的疑难病历,参照病历评定标准对病历进行评定,评定结果分为缺陷组和无缺陷组。通过二元Logistic回归分析筛选导致疑难病历缺陷的影响因素。结果：共抽取1 700份疑难病历,其平均住院天数20.51天,评定后缺陷组228份,无缺陷组1 472份。将各病历临床特征作为研究变量。Logistic回归分析显示主要诊断为“肿瘤”“损伤中毒”、出院科室为“外科”“ICU”、治疗转归为“死亡”是导致疑难病历缺陷的危险因素（P<0.05）。是否危重则为保护因素。结论：疑难缺陷病历应作为病历质控的重点监管对象,医院和卫生部门应针对性地开展监督工作,进一步提升病历质量水平。     

病历书写中常见缺陷剖析

病历属于医药卫生科技档案,是国家档案的重要组成部分.     

病历质量的缺陷与分析

目的 检查、分析病历首页书写缺陷及遗漏诊断的原因,指导临床医护人员提高病历书写质量,为解决漏诊问题提供决策依据. 方法对我院2006年1月～12月出院病历14 237份进行首页检查,对其中3477份出院病历进行遗漏诊断专项检查.结果 14 237份病历首页中自然信息项错填或漏填的发生率为2.28%(325份),医疗信息项书写缺陷发生率为4.38% (623项次),导致错填、漏填的原因是多方面的.被检的3 477份病历中共有62份发生漏诊,发生率1.78%,导致漏诊的原因主要与观念、业务水平、工作态度有关.结论 提高临床医生对病历首页填写的重视程度及对遗漏诊断导致严重后果的高度认识.加强培训,让每位临床医师逐渐了解和掌握国际疾病分类(ICD)的知识,让ICD能够对临床诊断及正确书写有所帮助,提高病历书写质量及医疗质量.     

615份缺陷病历检查结果分析

本文搜集了近年来我院病历抽检结果，并进行比较分析，从中找出薄弱环节，有针对性的予以纠正，以提高病历质量控制效果，为进一步提高医疗质量、服务患者打下基础。     

某院住院病历质量问题探究

目的通过分析住院病历质量缺陷的分布情况,制定相应的改进措施,从而不断提高医疗质量。方法随机抽取住院病历1 862份,组织4名专家审查病历质量存在的主要问题,分析产生的原因。结果共发生落实制度方面的缺陷24例次,诊疗质量缺陷30例次,病历书写质量缺陷31例次。结论医院在质量管理方面做得还不够到位,内涵质量有待提高。要通过加强教育培训,强化各环节质量控制和建立科学评价机制,提升医疗质量管理水平。     

147份死亡病历质量缺陷分析

目的了解死亡病历质量缺陷问题。方法回顾性分析医院2006年12月~2007年9月死亡病历。结果2006年12月~2007年9月,医院的死亡病历为147人,死亡率为1．64％。死亡病历质量缺陷为：诊断不一致占26．5％,字迹潦草占14．3％,不按时进行死亡讨论占9．5％,缺术后沟通记录占6．8％,上级医生审签不及时占6．8％。结论死亡病历存在的质量问题是由于医务人员未给予足够重视所引发。由于医疗纠纷、医疗赔偿的案例明显增多,医务人员应该重视死亡病历书写的及时性、准确性、完整性,书写合格的病历。     

医疗告知缺陷案例分析与思考

结合案例分析,认为医务人员法律知识缺乏、法律意识淡薄是知情同意告知亟需解决的问题.针对为什么告知、向谁告知、告知什么等医务人员认知中存在的普遍性问题,建议建立医务人员法制教育长效机制,将法律知识培训和告知意识培养作为重要工作严格落实.     

易引起医疗纠纷的几种病历内涵质量缺陷分析

目前 ,医院处理医疗纠纷及事故的依据是《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》) ,主要证据是由医院提供而患方不能接触和查阅的病历。不少系统内外人士认为《办法》存在着许多不足之处 ,且不公正 ,要求修订《办法》及公开病历的呼声日渐高涨 ,病人及其家属要求拥有对病情、治疗过程、费用的知情权的愿望也比以往明显增强。这就对医务人员记录的病历的内涵质量提出了更高的要求。1　病历内涵质量缺陷原因与现象1.1　职业道德淡化所致病历内涵质量缺陷1.1.1　弄虚作假 ,病历张冠李戴、冒名顶替 ,假报告、假证明 ,技术操作 (手术 )出现的意外…     

病历缺陷控制的实践和体会

医疗质量管理是医院管理的核心和基础,医疗质量的基础关健是病历质量。提高病历质量的关键是控制病历缺陷。2007年我院加大了对病历质量管理,为控制病历缺陷建立了严密的质控网络管理体系,病历缺陷发生率明显下降,甲级病历明显增加,消灭了丙级病历,为医疗质量的提高奠定了基础。     

电子病历档案缺陷的剖析与对策

目的通过剖析缺陷病历档案原因，找出提高病历档案质量的对策。方法应用多变量综合分析法计算病历档案的合格率和总评分，分析错漏内容。结果为提高电子病历档案质量提出了解决问题的对策。结论针对病历档案存在的问题，提出电子病历档案书写的要求和做法，为医院病历档案管理起到了很好的促进作用。     

住院病历存在缺陷的分析及对策

文章通过对某县医院13983份住院病历的的检查评估，分析住院病历存在的缺陷及原因，探讨进一步改进措施和建议。     

住院病历缺陷与潜在性医疗纠纷的调查

[目的]了解病历书写中存在的主要缺陷并且评估潜在的医疗纠纷风险。[方法]对某医院近5年内各科病历随机抽取20%进行抽样调查,根据《广东省病历书写规范》中7大项目及所包含的92个子项目进行常见病历缺陷统计。[结果]最常见是重要内容缺项(48.79%);其次是缺签名(15.56%),修改病历(包括涂改病历)列为缺陷第3位(11.15%)。[结论]为预防潜在的医疗纠纷,该院应加强病历的三级质控。