血液内科临床规培生病历书写缺陷分析△

目的：分析血液内科临床规培生病历书写缺陷和原因,为提高规培生病历书写质量提供对策参考。方法：随机抽取血液内科规培生在2021年10月至12月书写的90份住院病历入院记录,分析存在的缺陷,对其原因进行总结。结果：90份住院病历有34份存在缺陷,累计缺陷115次,主要是主诉与现病史不相关、不相符;主诉记录不完整、不能导致第一诊断;现病史中发病情况主要症状特点及其发展变化、伴随着状况、诊治经过及结果等描述不清;缺失鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全;主要诊断不确切,依据不充分;其它重要疾病误诊漏诊。导致缺陷的原因有专科知识缺乏或不熟悉、过度依赖计算机复制粘贴、工作态度不认真或积极性差、不熟悉病历书写规范等四个方面。结论：通过加强培训和考核、强化书写质量管理、引入“三全育人”理念等,持续改进规培生病历书写存在的问题,提高书写水平,提升临床规培生培养质量。     

二胎政策下产科病历书写质量分析及管理对策

目的比较二胎政策实施前后产科病历书写质量变化情况,探讨二胎政策下提高产科病历书写质量的管理对策。方法收集某院2013年-2016 年产科病历书写质量数据,进行回顾性描述分析。结果二胎政策实施后,该院产科病历书写缺陷率由0.74%提高为0.94%,围手术期记录缺陷与首页缺陷均明显增加。结论医院应把好科室自查关,落实病历环节质控,促进产科病历书写质量和医疗服务质量双提高。     

输血病历质量回顾性分析及管理策略研究

目的：回顾性分析输血病历质量缺陷,改进管理策略,提高输血病历质量,保障临床合理用血和医疗安全。方法：回顾性分析医院2019年—2022年质控检查中发现的输血病历质量缺陷,针对原因提出改进措施。结果：抽查病历114份,2019年—2022年合格病历数量和合格率逐年增加,差异有统计学意义（P＜0.05）;一项缺陷病历数量和缺陷率逐年下降,差异有统计学意义（P＜0.05）;多项缺陷病历数量和缺陷率也是逐年下降,差异有统计学意义（P＜0.05）。抽查病历中非手术科室的输血病历合格率（75.00%）明显高于手术科室（46.30%）,差异有统计学意义（P＜0.05）。不合格项主要集中在输血知情同意书、输血前相关检查、输血前适应证评估、输血治疗病程记录及输血治疗后病程记录。结论：可通过开展培训、质控检查、权限管理、考核奖惩及信息化建设等提高输血病历质量。     

妇产科病历缺陷分析及防范对策

目的 分析妇产科病历书写缺陷的原因并探讨防范对策。方法 对2012年1月~2013年3月间我院妇产科收治的836例患者病历进行分析,包括缺项与漏项、连贯性、及时性、真实性、重点突出与否、记录与医嘱是否吻合和医护记录是否一致,并针对性提出对策。结果 共有257份病历存在缺陷,缺项与漏项、缺乏连贯性、缺乏及时性、缺乏真实性、重点不突出,记录与医嘱不吻合和医护记录不一致各占48.6%、17.9%、16.7%、6.6%、6.2%和3.9%。结论 应增强医护人员法律意识并要求其重视病历的规范书写,加强监控,提高病历书写质量,以减少医疗纠纷。     

入院记录书写缺陷分析及建议

目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果2009年9月～2010年12月共查阅病历2113份,入院记录出现缺陷736份,占34．83％。其中,主诉描述缺陷104份,占4．92％;现病史书写缺陷53份,占2．51％;主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1．7％;初步诊断／入院诊断不完整139份,占6．58％。结论医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量。     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。     

运行病历常见缺陷分析与改进措施

目的通过运行病历质量检查,提高病历书写质量。方法对2013年1月²013年6月运行病历进行环节质量监控,共抽查1 200份运行病历,对存在的缺陷汇总分析。结果缺医师签名、病程记录不及时、内涵缺陷、手术风险评估表、安全核查表缺项、各类同意书填写不全缺陷占常见缺陷85.1%。结论运行病历质控是现场检查,发现病历缺陷并及时改正,可保证终末病案质量。     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施。方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析。结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题。结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施.方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析.结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题.结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证.     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

门诊病历书写质量的调查分析

摘要 目的：了解目前门诊病历质量存在问题,探讨加强质量管理的措施。方法 拟定《门诊病历书写质量评分标准》,回顾性评价本地区6家三级医院门诊病历1000份,了解主要质量问题,统计合格率和7大项被扣分率。结果 门诊病历主要缺陷种类多,合格率仅44.20%;电子打印病历合格率比传统手写病历合格率高 (p ＜0.001);病史（ 49.60%）、体检（38.70%）和医师签名（36.70%）被扣分率较高。结论 目前门诊病历质量书写质量低,缺陷种类多,缺乏有效监管是合格率低的根本原因,管理迫切需要得到加强。     

某院出院病历质量调查

目的：了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96842份,分层随机抽取15086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96．7％,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44．75％,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份，对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查，将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记，空项，日期、页码错误，医嘱单代签名、漏签名问题，护理记录病情观察及描述重点不突出，记录不及时，与医疗病历不符，出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷，应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训，并实行弹性排班，合理利用人力资源，实施质控与管理，以提高护理记录的质量。     

护理文书书写缺陷及对策

目的分析护理文书书写缺陷，采取相应的管理对策，提高书写合格率。方法随机抽查2004年4月～12月出院病历1315份，2005年1月～12月出院病历2195份，统计文书书写中存在的缺陷，计算出合格率。结果检查中发现2004年4月～12月有140份病历不合格，2005年1月～12月有103份病历不合格，通过采取相应的管理对策，护理文书书写合格率明显提高。结论加强质量控制，及时反馈整改，定期规范培训有利于提高护理文书书写合格率。     

220份不合格住院电子病历缺陷统计分析及对策研究

目的通过对不合格住院病历进行缺陷统计分析,讨论研究改进策略,从而提高病历质量。方法参照广西卫生计生委下发的《广西壮族在自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》制定该院《住院病历质量检查评分表》以作为评分标准,并收集该院病案管理委员会2012年至2014年每月在该院临床科室随机抽查出的220份不合格住院病历进行缺陷统计分析。结果 220份不合格病历中,单项否决项目未能按时完成有156份,占70.9%,入院录病史书写不完善的有146份,占66.4%,病历中记录内容相互矛盾即拷贝病历有123份,占55.9%,日常病程/上级医师查房记录完成不及时的有119份,占54.1%;请会诊无记录的病历有83份,占37.7%;特殊检查和用药病程无分析的有78份,占35.5%;异常检查结果病程无分析的有66份,占30.0%。结论应加强病历质量管理,医疗机构要完善病历质量管理体系及电子病历质量管理系统,加强医师病历书写方面的规范化培训,充分发挥临床科室科主任及专项质控员的能动性作用,同时加大奖罚力度,引进实用性强的管理工具开展专项病历质量管理,以促进病历质量和临床医疗质量的持续改进。     

病历质量的缺陷与分析

目的 检查、分析病历首页书写缺陷及遗漏诊断的原因,指导临床医护人员提高病历书写质量,为解决漏诊问题提供决策依据. 方法对我院2006年1月～12月出院病历14 237份进行首页检查,对其中3477份出院病历进行遗漏诊断专项检查.结果 14 237份病历首页中自然信息项错填或漏填的发生率为2.28%(325份),医疗信息项书写缺陷发生率为4.38% (623项次),导致错填、漏填的原因是多方面的.被检的3 477份病历中共有62份发生漏诊,发生率1.78%,导致漏诊的原因主要与观念、业务水平、工作态度有关.结论 提高临床医生对病历首页填写的重视程度及对遗漏诊断导致严重后果的高度认识.加强培训,让每位临床医师逐渐了解和掌握国际疾病分类(ICD)的知识,让ICD能够对临床诊断及正确书写有所帮助,提高病历书写质量及医疗质量.     

门诊电子病历的应用

目的：通过对门诊医生工作站系统的改造,实现要素提醒、强制完成、费用预警、处方量控制、电子化记录、病历本打印等智能化功能,解决传统门诊病历书写存在的问题,提高门诊病历规范化水平。方法通过信息化手段实现结构化病历电子书写。结果提高门诊病历书写质量,减少医疗纠纷,加大门诊就诊效率。结论利用信息化手段,提高门诊病历书写规范化水平。     

基于医院评审的病历质量缺陷分析与对策建议

依据病历质量评分标准,对2035份缺陷病历进行分析.病历质量缺陷发生率为13.78％.质量意识淡薄,书写不及时,复制及漏缺项严重等是病历质量缺陷的主要原因.提出端正态度,提高医师自觉意识;分类培训,强化病历内涵质量要求;加强监管,健全分层管理联动机制;定期评比,奖优罚劣等对策建议.     

精神科住院病历首页中常见的错误及缺陷

住院病历是医务人员对患者疾病诊断、治疗、检查、护理等情况的记录，是重要的临床资料，病历书写质量关系重大。但至今尚有一些医生对此认识不足，在书写病历首页时，出现了一些不应该出现的错误，影响了住院病历的质量。笔者对北京地区2所精神病专科医院2005年出院的265份病历首页的错误与缺陷进行了调查，发现在病历首页中的9个项目有书写错误或缺陷。其原因可归纳为非技术性和技术性2种，为此，笔者提出了改进措施，希望能使病历书写质量能更上一层楼。     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。