345. Anale Kontinenz und Inkontinenz — Differenzierung mit Mikrotip-Katheter-Manometrie

Zusammenfassung Die anale Druckmessung mit Mikrotip-Katheter wurde bei 250 Patienten mit Analfisteln, Inkontinenz und anderen Erkrankungen des Anorectum und bei Kontrollpersonen erprobt. Die Methode ist einfach und schnell durchzuführen und belästigt die Patienten nicht. Patienten mit Inkontinenz nach chirurgischen Eingriffen und nach Pfählungsverletzung zeigten eine Verminderung des Ruhe- und Willkürdruckes sowie der Streßreaktion. Patienten mit Inkontinenz nach Dammriß, mit Nervenschaden und mit idiopathischer Inkontinenz hatten nur einen verminderten Willkürdruck. Die verschiedenen Inkontinenzformen können mit der Mikrotip-Katheter-Manometrie differenziert werden.     

Beitrag zur Diagnose und orthopädischen Behandlung des Bandscheibenprolapses

Zusammenfassung Die Arbeit versucht eine kritische Darstellung der Hauptpunkte der Anamnese und des klinischen und röntgenologischen Befundes des Bandscheibenprolapses (BP) zu geben, unter Bezug auf die pathologischanatomischen und physiologischen Gegebenheiten. Die Häufigkeit der einzelnen Symptome und Zeichen wird an Hand des eigenen Materials ausgezählt. Ein großer Teil der Fälle läßt 3 voneinander meist scharf abgegrenzte Stadien unterscheiden: das Stadium der chronischen Kreuzschmerzen, das Lumbagostadium und das Stadium der ausstrahlenden Schmerzen. Die beiden ersten Stadien können übersprungen werden. Mit Nachdruck wird auf die Bedeutung der Röntgenleeraufnahme hingewiesen, die bisher vielfach unterschätzt wurde. Ihre Brauchbarkeit sowohl für die Höhendiagnose als auch für die Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen, insbesondere der Neuritis lumbosacralis im SinnePettes, wird ausführlich erläutert.Unsere heutigen Kenntnisse sind für die Beurteilung des Ursachenzusammenhanges Unfall-BP noch vielfach unzulänglich. Es werden einige vorläufige Richtlinien vorgeschlagen, nach denen eine Begutachtung erfolgen könnte.Die konservative orthopädische Behandlung des BP im Durchhang mit Anlegung eines Gipsmieders für 5 Wochen wird eingehend geschildert unter Betonung der besonderen Vorzüge der Lachgasnarkose. Die Zahl der so behandelten Fälle beträgt bei der Korrektur 112. Die vorläufigen Ergebnisse der Methode ermuntern dazu, das Verfahren in größerem Rahmen zu überprüfen, mit dem Ziel einer brauchbaren Abgrenzung gegenüber dem operativen Vorgehen.Mit 2 Textabbildungen.     

Direkte Bestimmung der zirkulierenden Blutmenge mit nicht agglutinierbaren Erythrocyten durch Differentialhämolyse

Zusammenfassung Die vonAshby angegebene Methode der Übertragung nicht agglutinierbarer Erythrocyten durch Injektion von Blut der Blutgruppe 0 wurde in Verbindung mit der Differentialhämolyse bei Gesunden und bei Patienten der Neurochirurgischen Klinik zur direkten Bestimmung des aktiven Gesamtblutvolumens angewandt. Es wurden postoperative Verlaufsuntersuchungen im Vergleich mit der Kongo-Rot-Methode durchgeführt. Bei Gesunden wurde ein Mittelwert von 50,2 cm³/kg (38 bis 57 cm³/kg) ermittelt. Die schon bei den Gesunden auffallende Differenz zwischen unseren Volumenwerten und denen aller anderen Methoden war bei Hirnkranken noch wesentlich größer und stieg im postoperativen Zustand noch erheblich an. Die Ursachen der unterschiedlichen Meßergebnisse werden diskutiert und durch Einzelergebnisse und in-vitro-Versuche kritisch beleuchtet. Bei Parallelbestimmungen der Serumproteine zeigte sich, daß außer den zahlreichen schon bekannten Faktoren quantitative Veränderungen in der Zusammensetzung der Blutproteine zu erheblichen Überschätzungen des Blutvolumens bei Anwendung plasmalöslicher Testsubstanzen führen. Auch die Isotopen-Methoden liefern zu hohe Werte für das Gesamtblutvolumen. Ihre Fehler sind durch Ladungsverluste der Erythrocyten und durch die notwendige Kombination mit dem Hämatokrit oder einem Plasmavolumenbestimmungsverfahren bedingt. Die Differentialhämolyse, die die aktive Gesamtblutmenge direkt zu messen gestattet, wird durch die Fehlerquellen der anderen Methoden nicht beeinflußt und ist sowohl bezüglich ihrer methodischen Einfachheit und der Zuverlässigkeit ihrer Ergebnisse vor allem bei primär pathologischen und postoperativen Zustandsbildern unseres Erachtens allen anderen Methoden überlegen. Die Methode hat den Nachteil, daß sie vorläufig bei Patienten mit Blutgruppe 0 nicht angewandt werden kann.Mit 1 TextabbildungMit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft.     

Stoffwechsel und Operationstaktik bei der Ulcusresektion

Zusammenfassung Endziel der chirurgischen Behandlung des Magen- und Duodenalulcus ist die Wiederherstellung der gastralen Grundfunktionen, d. h. des harmonischen Zusammenspiels kapazitiver, motorischer und sekretorischer Regulationsmechanismen. In der formalen Pathogenese des Ulcus läßt sich nahezu immer eine kombinierte Störung dieser verschiedenen Funktionsleistungen nachweisen. So ist die einseitig auf die Ausschaltung des Salzsäure-Pepsin-Gastricsinfaktors ausgerichtete Ulcuschirurgie, die meist zu einer erheblichen Verkleinerung des Magenreservoirs führt, keine notwendige oder der Pathogenese adäquate Maßnahme. Überdies ist die bislang durchgeführte drastische Reduzierung der Salzsäureproduktion sowie ihrer humoren und neuralen Stimulation mit Nachteilen verknüpft, die sowohl beim Billroth-I-wie auch beim Billroth-II-Magen sichtbar werden. Gravierender erscheinen sie beim Billroth-II-Magen, da es hier zu einer steten Beanspruchung von intestinalen Kompensations-mechanismen kommt, die versagen und über die bekannten klinischen Syndrome schließlich zu einer agastrischen Dystrophie führen können. Unter Auswertung eigener analytischer Untersuchungsergebnisse des Eiweißstoffwechsels, dem eine Indikatorfunktion für die gastrale intestinale Steuerung zukommt, wird eine physiologisch orientierte Resektion und Anastomosenmethode vorgeschlagen, deren taktische Ansatzpunkte in einer Reduzierung der gastrinbildenden Antrumschleimhaut zur partiellen Erhaltung der hormonalen Salzsäurestimulation, im Verzicht auf eine Resektion der Korpusdrüsenfläche zur Vergrößerung des Magenreservoirs und in einer beidseitigen selektiven gastralen Vagotomie zur Ausschaltung der cephalen Stimulation der Salzsäuresekretion und zur selektiven Drosselung der Korpusdrüsenproduktion führt. Unter Einhaltung dieser Prinzipien erweist sich die orthograde Duodenalpassage in der Durchführung der Billroth-I-Anastomose als das physiologisch überlegene Verfahren. Die vorgeschlagene Methode hat den Vorzug der praktikablen Standardisierung. Die ist in ihrer Indikationsstellung und Durchführung unabhängig von der Hypothese irgenwelcher zeitlichen biologischen Konstanz einmalig festgestellter Funktionsverhältnisse des Magens.     

Über die Bedeutung der Lymphographie beim Pfortaderhochdruck der Lebercirrhose

Zusammenfassung Bei 35 Probanden mit einer gesunden oder cirrhotisch veränderten Leber wurden lymphographische Untersuchungen über das Verhalten des Ductus thoracicus und das der retroperitonealen Lymphknoten und-bahnen durchgeführt. Zur Prüfung der Aussagefähigkeit des Verfahrens wurde die jwweilige besondere Krankheitssituation zum Vergleich herangezogen. Im Hinblick auf die diagnostische Auswertbarkeit der Methode ergaben sich für Patienten mit einer Lebercirrhose ohne Komplikationen keine verbindlichen Hinweise.Bei Kranken mit einer portalen Hypertension war die Erweiterung des Ductus thoracicus ein fakultatives Symptom und Ausdruck eines vermehrten Angebotes und kompensierten Abflusses von intrahepatischer und extrahepatischer Lymphe.Bei Patienten mit einer Lebercirrhose und Ascites wurde regelmäßig ein Ausfall der Drainagefunktion des Ductus thoracicus beobachtet. Die Ursache dieses obligaten diagnostischen Phänomens darf in einem funktionellen Versagen des Ductus thoracicus im Bereich der Veneneinmündung vermutet werden.Aus dieser diagnostischen Bedeutung hat die Interpretation der Lymphographie des Ductus thoracicus interessante neue Ansatzpunkte zur Therapie erkennen lassen. In guter Übereinstimmung der lymphographischen und klinischen Befunde erweisen sich die Kanülierung und die breite Anastomosierung des Ductus thoracicus mit der V. subclavia, der V. jugularis oder auch mit der oberen Hohlvene als therapeutisch wirksame Maßnahmen zur Behandlung des therapiefraktären Ascites bei der Lebercirrhose.Darüber hinaus darf ein therapeutischer Effekt zur vorsorglichen Verhütung einer Varicenblutung erwartet werden unter der Voraussetzung drainagefähiger intrahepatischer Lymphgefäße. Der Behandlungserfolg kommt über eine sinusoidale Druckentlastung, also im Prinzip ebenso wie bei der portokavalen Anastomosenoperation, zustande.Herrn Prof. Dr. med.J. Jacobi in Verehrung gewidmet.     

Nachweis der sauren Phosphatasen im Magensaft und dessen Wert bei der Diagnostik des Magencarcinoms

Zusammenfassung Bei 101 Patienten mit abdominellen Erkrankungen wurde die Aktivität der sauren Phosphatasen im Nüchternsaft des Magnes bestimmt. Die Untersuchungen erfolgten mit Hilfe einer eigenen Methode, welche die Aktivitätsbestimmung bei einem pH von 3,8 in Gegenwart von Calciumionen als Aktivatoren ermöglichte. Hierbei konnte in früheren Untersuchungen (1962) ein Wirkungsoptimum festgestellt werden.Bei 41 Patienten mit Magenkrebs konnte in 80% der Fälle eine positive Enzymaktivität der sauren Phosphatasen mit Hilfe dieser Methode im Magensaft nachgewiesen werden. Demgegenüber fand sich nur bei 15% mit benignen abdominellen Erkrankungen eine schwach positive Enzymaktivität. Eine stark positive Reaktion läßt mit großer Sicherheit auf das Vorhandensein eines Magencarcinoms schließen. Enzymsteigerungen geringeren Grades lassen sich diagnostisch weniger verwerten, da sie sich sowohl beim Magencarcinom als auch bei benignen Magenkrankheiten und auch Duodenalerkrankungen finden. Das Fehlen einer Erhöhung der Enzymaktivität der sauren Phosphatasen schließt einen Magenkrebs nicht sicher aus. Eine Frühdiagnose des Magencarcinoms ist so nicht möglich, nur bei einem von 3 kleinen Carcinomen fand sich eine schwach positive Enzymaktivität.Bei den Vorbereitungen zu dieser Arbeit habe ich Herrn Dr. G.Ott und Herrn Dr.S. Walter von der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg zu danken. Diese Untersuchungen wurden ermöglicht durch die Unterstützung aus der Alexander von Humboldt-Stiftung.     

Sonographische Stabilitätsbeurteilung des ersten Metatarsocuneiformgelenks

Zusammenfassung Die Instabilität des ersten Metatarsocuneiform-Gelenks (1. MC-Gelenk) ist von entscheidender Bedeutung für die Pathogenese und Progredienz der Hallux valgus-Deformität. Der Versuch der Quantifizierung der MC-Gelenkmobilität ist schwierig, dennoch ist die Stabilitätsbeurteilung des Gelenks mitentscheidend für die Wahl operativer Verfahren in der Hallux valgus-Chirurgie. Ziel dieser Studie war die Entwicklung einer sonographischen Messmethode zur Stabilitätsbeurteilung des 1. MC-Gelenks. Basierend auf der klinischen Evaluation der MC-Gelenksstabilität wurden 31 Patienten (50 Füße) mit einer Hallux valgus-Deformität in 2 Gruppen kategorisiert: Gruppe A mit einer Instabilität des 1. MC-Gelenks, Gruppe B mit einem stabilen 1. MC-Gelenk. Als Stabilitätsgrenze wurde eine passive Elevation des Metatarsale-1-Köpfchens gegenüber MT2 von mehr als 5 mm angenommen. Die sonographische Messung der Gelenksstabilität erfolgte unter Applikation einer statischen Kraft von 55 N auf den gesamten Vorfuß. Sonographisch wurde ein Metarsocuneiformwinkel, der sich aus den Tangenten der Längsachsen des MC-Gelenks definiert, ermittelt. Ein Quotient q, der sich aus der Relation der Metatarsocuneiformwinkel mit und ohne Vorfußbelastung errechnete, diente als vergleichende Größe. In der Gruppe A wurde ein durchschnittlicher q-Wert von 2,14, in der Gruppe B von 1,34 ermittelt (p<0,001). Ein Quotient q<1,4 korrelierte mit einem stabilen 1. MC Gelenk. Ein q Wert zwischen 1,4 und 1,7 wurde bei 36% der Patienten der Gruppe B und bei 8% der Patienten der Gruppe A ermittelt. Ein Quotient von q>1,7 korrelierte mit einem instabilen 1. MC-Gelenk und wurde ausschließlich bei Patienten der Gruppe A (92%) ermittelt.     

Temporäre Osteosynthese mit gekreuzten Bohrdrähten bei Querbrüchen des Unterschenkels

Zusammenfassung Durch die vorübergenende Osteosynthese der Tibia bei Querbrüchen des Unterschenkels mit gekreuzten Bohrdrähten wird verhindert, daß der Bruch in den ersten Wochen abrutschen kann. Die Technik der Methode wird beschrieben. Sie erspart dem Verletzten einen operativen Eingriff in Narkose und somit alle damit verbundenen Gefahren. Sie kann auch bei Hautschäden über der Bruchstelle oder sonst Beingeschädigten angewendet werden. Die Gefahr einer Infektion ist auf ein Minimum herabgesetzt. Die Methode ist technisch einfach und kann daher leicht auch in kleinen Krankenhäusern angewendet werden. Die stationäre Behandlung und die Dauer des Krankenstandes entspricht der rein konservativen Behandlung. Sie ist eine Ergänzung und Sicherung der konservativen Behandlung und vermindert die Gefahr der Pseudarthrosenbildung und ihre Spätfolgen bei Unterschenkelquerbrüchen. Aus diesen Gründen wird die Anwendung dieser Methode empfohlen.Herrn Professor Dr. Lorenz Böhler zum 80. Geburtstag gewidmet.     

Die Extensionsfrakturen des unteren Humerusendes im Kindesalter und ihre Behandlungsergebnisse

Zusammenfassung Nach kurzer Beschreibung der Anatomie des Ellenbogengelenkes wird die Frakturmechanik und Diagnostik der Querfraktur des unteren Humerusendes im Kindesalter erörtert. Die mangelhaften Repositionsergebnisse werden den guten Nachuntersuchungsbefunden gegenübergestellt, und die Fehlstellungen hinsichtlich ihrer durch Wachstum und Knochenumbau bedingten Besserungsfähigkeit untersucht. Die Indikation zur blutigen Reposition wurde eng gestellt. Die percutane Kirschnerdrahtfixierung wird einschließlich der damit erzielten Ergebnisse beschrieben und als Methode der Wahl für die Behandlung aller Formen mit starker Dislokation empfohlen. In Verbindung mit einer den unterschiedlichen Grad der Abduktion des kindlichen Ellenbogengelenkes berücksichtigenden modifizierten Repositionstechnik lassen sich Fehlstellungen in hohem Maße vermeiden. Die blutige Reposition kann dann auf die Fälle beschränkt werden, bei denen eine absolute Indikation vorliegt bzw. die, verspätet in Behandlung kommend, nicht mehr reponierbar sind.Mit 15 Textabbildungen (29 Einzelbilder)     

Die vasculär und kardial dekompensierte Form der arteriovenösen Fistel traumatischer Genese

Zusammenfassung Im Teil II der Arbeit wird zunächst die Diagnostik der vasculär dekompensierten arteriovenösen Fistel abgehandelt, die sich von derjenigen der kompensierten Form nicht wesentlich unterscheidet. Auf die Bedeutung der präoperativen angiographischen Darstellung der proximalen Fistelarterie wird besonders hingewiesen. Nur mit Hilfe dieser Methode kann das Ausmaß der vasculären Dekompensation objektiviert und damit die Wahl des adäquaten Operationsverfahrens getroffen werden.Nach einem historischen Rückblick auf die Entwicklung der operativen Fistelbehandlung, die heute für die vasculär kompensierte Form des Krankheitsbildes feststeht und einheitlich gehandhabt wird, folgt die Diskussion der verschiedenen für die vasculär dekompensierte Fistel vorgeschlagenen Operationsverfahren. Die Seltenheit des Krankheitsbildes, technische Schwierigkeiten bei der Operation und die unbefriedigenden früheren Operationsergebnisse haben eine einheitliche Meinungsbildung bezüglich des einzuschlagenden operativen Vorgehens bisher verhindert.Auf Grund eigener Erfahrungen bei acht vasculär und teilweise auch kardial dekompensierten Fistelträgern, über die in einem kasuistischen Abschnitt ausführlich berichtet wird, streben wir in jedem Falle bei Beseitigung des Kurzschlusses eine arterien- und venenerhaltende Operation an. Die verschiedenen hierfür in Frage kommenden Operationsverfahren, dabei sich ergebende Schwierigkeiten und zu beachtende Vorsichtsmaßnahmen werden erörtert. Auf die besonderen Probleme der kardial dekompensierten arteriovenösen Fistel wird hingewiesen. Abschließend werden prognostische und gutachterliche Konsequenzen besprochen.Mit 4 Textabbildungen