卡介苗接种事故原因及处理方法

卡介苗接种程序分为出生后立即接种，和７岁（城区）、１２岁（农村）加强复种。在常规接种工作中，特别是对７至１２岁小孩进行复种，事故现象时有发生。卡介苗接种事故严重，其预后处理也有一定难度，下面对我们自１９８０年以来在预防接种工作中发生的１０９例事故及其处理进行分析探讨。１　事故类型１．１　误种　应该接种其他疫苗而接种了卡介苗，这种现象在事故发生中最多，占８８．９９（９７／１０９）。其中应接种流脑疫苗而误种９０例；应接种百白破三联疫苗而误种２例；应接种麻疹疫苗而误种４例。９０例误种发生在两个学前班…     

卡介苗误种皮下或肌肉引起冷脓肿的病例报告

[目的]分析卡介苗误种皮下或肌肉引起冷脓肿的时间及发生原因。[方法]对1995--2005年平湖市卡介苗误种的病例资料进行分析。[结果]误种皮下或肌肉引起冷脓肿的时间与是否初（复）种、接种剂量、深度以及是否及时处理相关。[结论]卡介苗误种皮下或肌肉发生冷脓肿的时间，复种比初种短，接种剂量多者发生时间短，局部微封闭处理的比未做处理发生的时间长；接种部位越深发生冷脓肿时间越长。     

一起卡介苗超量误肌肉注射事故的处理体会

1998年9月下旬，代县滩上镇发生一起将卡介苗误作乙肝超剂量三角肌注射的预防接种事故。当日上午九时许，滩上镇一名防保人员给一名婴儿接种卡介苗完毕后，又来一名三月龄儿童接种卡介苗、乙肝。     

儿童卡介菌超量误种肌肉和皮下9例原因分析

在计划免疫工作中 ,卡介苗皮内接种是现代防治结核病主要措施之一 ,但卡介苗是一种活菌苗 ,其用法有严格的规定 ,近年来 ,卡介苗接种的差错事故时有发生 ,为杜绝差错事故 ,有必要对其原因进行分析 ,现报告如下。1　对象和方法1.1　一般资料　我院儿科共收治卡介苗超量误种肌肉和皮下患儿 9例 ,男 7例 ,女2例 ,年龄 2 0天～ 3岁。 6例误种于臀部及上臂肌肉 ,3例误种于皮下。 8例为超量(0 .4～ 1.0ｍｌ)注射 ,其中 1例因 2次接种乙肝疫苗时 ,肌肉注射卡介苗 1.0ｍｌ,1例因注射风疹疫苗时 ,肌肉注射卡介苗 0 .5ｍｌ,1例因接种百白破疫苗时 ,肌…     

一起卡介苗接种事故的调查处理报告

1996年3月18日,我县朱楼乡防保站在小李小学对一年级学生进行卡介苗复种工作中,发生误将皮内注射卡介苗做皮下注射的责任事故,现将事故发生及调查处理情况报告如下。1误种情况1．1误种对象该校小学一年级共有学生48名,3月15日乡防保站组织3人接种组进行PPD试验,试验46人,18日观察反应,阴性42人,阴性率为引．3％。当日误种卡介苗42人,其中男生18人,女生24人,年龄在7至9岁之间,接种部位为左上臂三角肌外侧下绿皮下,剂量O．lml。卡介苗批号为951004,有效期为96年12月,由上海生物制品研究所生产。1．2误种反应情况42例卡介苗误…     

卡介苗大剂量肌肉注射后有效处置1例报告

卡介苗是一种经过人工培养的无毒牛型结核杆菌悬液制成的减毒活疫苗.经过70余年在世界各地的应用证明,它是预防和控制结核病的有效预防制剂之一,特别是对结核性脑膜炎、粟粒性结核有较好的预防效果[1].在我国,自1982年卫生部规定新生儿出生后3个月内完成卡介苗的接种实施以来,很大程度上有效地遏制了结核病的发生与流行.然而卡介苗接种在临床实践中有严格的操作要求,发生差错事故后期预防性治疗疗程长、副作用大,特别是发生在小年龄组婴幼儿受种者更是增加处理难度,如不能得到及时有效的处置,极易造成接种对象身体损害等严重后果.在此将我市发生的一起卡介苗大剂量误种事故及处理经过作如下报道.     

新生儿卡介苗接种时间对接种率的影响

新生儿卡介苗接种工作是产房一项重要工作。我院自2003年开展产房卡介苗接种工作以来，要求新生儿出生后24～48h以内接种，由于卡介苗接种禁忌症要求严格，接种反应明显且时间长，一旦发生接种事故后果严重，造成医护人员心理压力过大，故稍有不适，即不给予接种。一直来卡介苗接种率徘徊在85％左右，离达标90％有一段距离。我院将接种时间向前调整，于新生儿出生后6～12h以内接种卡介苗，现报告如下。     

误种与过量接种卡介苗27例分析

误种与过量接种卡介苗２７例分析王秀华，邹志艳，刘立华，杨家道，杨素君，郭丽君卡介苗（ＢＣＧ）用于预防儿童重症结核具有不可替代的作用，但在接种过程中仍存在误种、过量接种现象。本文对１９９６年６月～１９９８年６月的２７例０～６岁儿童误种、过量接种ＢＣＧ情...     

卡介苗误种后的处理

卡介苗误种后的处理连云港市结防所王行钵在儿童计划免疫接种过程中，特别是无分室接种的防保单位，误将卡介苗当成其它疫苗接种现象虽少见，但时有发生。对误种者因部位深，剂量大，如不及时发现并正确治疗处理，将会引起全身与局部强反应。为此，正确地处理误种对预后好...     

26起卡介苗接种事故处理情况研究报告

卡介苗接种是用减毒的结核活菌进行人工接种代替初次感染,使机体产生免疫力,以减少发病。但是,由于卡介苗本身免疫反应的特殊性,若出现皮下、肌肉误种或者超剂量接种等,常常造成接种事故。本文对1992年9月至2006年12月期间发生的26例卡介苗接种事故出现原因及处理情况进行了调查分析。     

一起大剂量卡介苗误种皮下的调查

1999年 3月 6日 ,烟台市福山区某镇卫生院接种门诊发生一起 12名儿童被皮下误种卡介苗 1ｍｌ的事件。现报告如下。1　事件经过　 1999年 3月 6日上午 ,该接种门诊由于只有 1名防疫医生 ,医院领导临时抽调 1名临床护士参加门诊接种工作。防疫医生将全部疫苗交给护士并逐一口头说明了各种疫苗的接种部位、途径、剂量后 ,即由该护士负责全部 6种疫苗的接种工作 ,防疫医生负责查体、登记和发放接种牌 ,护士凭接种牌上注明的疫苗名称给予接种。上午 10时许 ,12支卡介苗用完后方发现卡介苗接种途径、剂量错误 ,共 12名儿童被皮下误种卡介苗 1ｍｌ…     

卡介苗皮下接种1例报告

卡介苗接种是1次轻微结核杆菌感染过程,只允许皮内注射,严禁皮下或肌肉注射。接种卡介苗一般不会出现严重的反应,但误种可发生局部化脓、全身感染等严重反应。预防接种人员在预防接种过程中务必加强责任意识,杜绝差错事故发生。     

某市卡介苗疑似预防接种异常反应监测分析

目的了解卡介苗接种异常反应(AEFI)发生原因,制定有效的预防处置策略,保障接种有效安全。方法对接种卡介苗发生异常反应开展监测及流行病学调查分析。结果 2013年本市卡介苗应种28 065人,实种28 047人,接种率为99.94%,发生异常反应3起,异常反应发生率0.11‰。结论应加强卡介苗接种技术培训,提高接种人员接种技术,并严格掌握接种禁忌证。     

一起超剂量误种卡介苗事故的调查及处理

卡介苗接种是预防结核病尤其是重症结核（结核性脑膜炎、粟粒性结核等）的有效手段，但接种技术要求较高，若超剂量接种或接种深度过深，均可能造成局部脓肿、溃疡，甚至引起结核病的发生。东莞市某镇2000年9月15日发生了一起5名儿童超10倍剂量误种卡介苗的事故。经一系列应急处理，无一例发生局部脓肿、溃疡等不良反应。经5年追踪观察，亦无一例发生结核病。现报告如下。     

卡介苗误种深部肌肉32例报道

永嘉县某乡曾于1987年6月21日发生一起将皮内用冻干卡介苗误注婴儿臀部肌肉的事故,有32名婴儿接种量超过规定量的一倍。此类事例因较少见,为积累经验,现将调查处理结果报告如下。一、调查处理情况这次误种的皮内用冻干卡介苗,系卫生部上海     

一起对婴儿行卡介苗超量接种和误种处理的调查

湘西州某县发生一起对婴儿进行卡介苗超量接种和误种事故 ,流行病学调查结果处理及时、规范 ,未出现严重的接种后不良反应     

Ⅰ35起卡介苗差错事故原因分析

关于卡介苗接种事故和反应的来稿较多,限于版面不能一一刊用。本期选刊3篇有代表性的文章,以供参考。投寄本刊的同类稿件还有: 山东省苍山县卫生防疫站刘洪亮等的“接种卡介苗致母子皮肤感染的调查报告”; 湖南省黔阳县卫生防疫站唐长生等的“新生儿接种卡介苗过敏致死一例报告”; 安徽省阜南县卫生防疫站王修道等的“59例皮内用卡介苗注射引起局部强烈反应的调查”; 河南省潢川县卫生防疫站王立东等的“46例超深接种卡介苗的处理及观察报告”; 河北省卢龙县卫生防疫站王朝栋等的“卡介苗接种事故原因的调查分析”; 湖南省南县卫生防疫站唐介人的“一起皮下注射卡介苗事故的处理”; 四川省达县卫生防疫站罗建军等的“122例皮上划痕用卡介苗误种调查”, 云南省永胜县卫生防疫站黎尚雄的“89例皮上划痕用卡介苗误种皮内的调查”。来稿反映的主要问题是:(1)皮划菌苗错当皮内菌苗使用(超量10倍);(2)皮内菌苗错注入皮下或肌肉(注射过深);(3)过敏体质或免疫缺陷引起紫癜、牛皮癣、肾功能障碍、死亡等。为避免卡介苗接种事故和反应的发生,必须:(1)对接种者进行组织培训,未经培训不得参加接种;(2)严格执行操作规程;(3)严格掌握适应症,对有禁忌症者不予接种;(4)出现差错,事故及时上报、处理,以减少不良反应的发生。     

一起PPD稀释卡介苗接种事件调查

在计划免疫工作中,卡介苗接种的差错事故时有发生,常见的有注入皮下的途径错误,或将冻干卡介苗误作流脑等其它冻干疫苗进行接种,而将PPD当作卡介苗稀释液接种于儿童本市尚未见报道。现将一起PPD稀释卡介苗接种事件调查报告如下。     

一例较大剂量卡介苗误种事故的调查处理报告

1999年11月6日上午9时,在进行常规预防接种时,1名乡村医生误将0.8 ml稀释后备用的卡介苗(BCG,批号981118,效期2000.06,卫生部上海生物制品研究所生产。当作乙肝苗为1名2岁儿童上臂三角肌肌内注射。该儿童于1998年进行BCG和乙肝苗基础免疫,卡疤阳性。以往接种没有发生任何异常反应。 误种后约15 min,在给另1名新生儿接种卡介苗时,发现吸取在注射器内的卡介苗没有了,经查对接种登记后确认给1名     

超剂量卡介苗误作百白破疫苗接种处理观察

超剂量卡介苗误作百白破疫苗接种处理观察浙江省文成县南田中心卫生院刘健本县南田镇在预防接种工作中，于１９９５年３月１３日误将０．５ｍｌ卡介苗作百白破苗接种在２２月龄男孩刘某某右侧臀部外上１／４处深部。证实误种两小时后前往现场观察，患儿一般状况良好，体温...