护理不良事件的原因分析与对策研究

本文的研究目的主要是分析护理不良事件的发生原因,并提出医院应对护理不良事件的有效措施。主要采取的方法定性分析法。从研究中发现,护理不良事件主要是跌倒、给药错误、管道滑脱等。之所以出现护理不良事件,主要是护理人员的素质问题,患者及患者家属问题等的原因。为此,要加强管理护理的质量,降低发生护理不良事件的概率。     

血液净化科不良事件的管理与体会

目的：积累血液净化科护理不良事件的管理经验,降低血液净化科护理不良事件发生率。方法回顾分析2010年1月-2013年7月在我院血液净化科发生护理不良事件的49例患者的临床资料。结果①同期有945例患者接受血液净化治疗,血液净化科护理不良事件发生率为5.19%。②49例发生护理不良事件患者的原因分析：护理人员责任心不强18例,护理规章制度落实不到位13例,护理人员违反操作规程9例,患者安全管理不到位7例,环境安全意外2例。结论血液净化科护理不良事件的发生原因易于纠正,从而可降低护理不良事件发生率。     

45例护理不良事件原因分析

目的:对护理过程中出现的不良事件进行分析,为护理实践工作和安全管理提供依据。方法:对我院在2012年-2013年期间发生的45例护理不良事件的资料进行调查分析。结果:发生护理不良事件共存在四种原因,最主要的是护理人员对患者的安全管理不到位和护理部门的核心制度没落实,分别占据了46.7%和33.0%。结论:为了切实提高我院护理服务的品质,存进患者早日康复,应该提高护理人员的安全意识,并落实护理部门的核心制度,以此来提高护理人员的专业水平。     

神经内科护理不良事件分析与对策

目的 通过分析不良事件发生的原因,探索如何避免不良事件的发生,提高患者安全管理,制订相应防范措施.方法 对我科2011年发生的7例护理不良事件进行分析.结果 ⑴护理不良事件中第一位是跌倒,⑵主要原因分别是患者的安全知识宣教不到位和环境因素,⑶护士资历与不良事件发生有关,⑷一天中发生不良事件的高峰时段在夜间.结论 对护理人员进行相关知识培训,提高护理整体的风险意识水平和综合素质,合理配置人力资源,按照患者的需要实行弹性排班.     

县级医院87例护理不良事件回顾性分析及对策

目的：探讨县级医院减少护理不良事件发生率,保障患者安全的措施。方法：回顾性分析我院2012年1月∽2013年12月全院上报的护理不良事件共87例,对护理不良事件的类型、发生的主要原因、发生护理不良事件的护理人员的工作年限、发生护理不良事件的时间进行分类、归纳和分析。结果：护理不良事件主要包括给药相关、跌倒、液体外渗、管道相关、血标本采集相关、专科知识缺乏、护理文书书写等事件。主要原因为：巡视观察不到位、查对不认真、安全风险评估不足、沟通不足,健康教育不到位、操作未按流程执行等。发生护理不良事件的护理人员的工作年限为：1年内占34.48%,2∽5年占57.47%,5∽20年占6.90%,21∽30年占1.15%。发生不良事件的时间：A班占50.58%,P班占24.14%,N班占17.24%。结论：应关注易发生护理不良事件的护理人员,强化责任意识,加强业务技能培训,提高专科护理水平,以减少护理不良事件发生率。     

儿科病房护理不良事件原因分析及防范措施

目的探讨针对儿科护理不良事件的防范措施。方法回顾性分析2014年1月至2015年8月在我院儿科病房发生的护理不良事件,对出现的护理不良事件和护理人员进行分类,总结出现的原因。结果发生护理不良事件49例,主要的原因为护理人员因素、管理因素、健康宣教缺乏等。同时,儿科护理不良事件的发生与护理人员的工作年限呈正相关关系。结论防止儿科护理不良事件的发生需要提高护理人员的综合素质,重视管理和护理人员培训,加强对患儿的健康宣教等工作。     

老年冠心病患者静脉输液安全的影响因素与防范对策

目的探讨老年冠心病患者静脉输液不良事件的原因和安全管理对策。方法应用鱼骨图对2012年5月～2013年5月老年冠心病患者静脉输液护理不良事件50例发生原因进行分析。结果导致静脉输液不良事件的原因主要有护理人员知识欠缺、技术操作水平低、安全意识淡薄,患者疾病因素、遵医行为差,医院护理人员配置不足、安全监管不到位等。结论鱼骨图直观、清晰地揭示了老年冠心病患者静脉输液不良事件的原因,有利于管理者建立并实施预防老年冠心病患者静脉输液护理不良事件的制度,保障患者输液安全。     

45例护理不良事件原因分析

目的：对护理过程中出现的不良事件进行分析，为护理实践工作和安全管理提供依据。方法：对我院在2012年－2013年期间发生的45例护理不良事件的资料进行调查分析。结果：发生护理不良事件共存在四种原因，最主要的是护理人员对患者的安全管理不到位和护理部门的核心制度没落实，分别占据了46．7％和33．0％。结论：为了切实提高我院护理服务的品质，存进患者早日康复，应该提高护理人员的安全意识，并落实护理部门的核心制度，以此来提高护理人员的专业水平。     

血液净化科护理不良事件汇总分析

目的积累血液净化科护理不良事件管理经验,预防护理不良事件的发生。方法回顾性分析2017年度本院透析室发生的18例护理不良事件发生原因。结果 2017年度本院透析室发生的18例护理不良事件按照事态级别分类:不良后果事件7例,占比39%;未造成不良后果事件4例,占比22.1%;临床差错事件7例,占比38.9%;警讯事件为0。按照发生原因分类:护理人员责任心不强10例,占比55%;护理规章制度落实不到位3例,占比17%;护理人员违反操作规程2例,占比11%;患者安全管理不到位3例,占比17%。总体上存在的问题是上报数量过少。结论降低不良事件的关键在于及时发现工作中的隐患,加强血液透析室护理安全管理,提高护理人员风险意识,增强工作责任心,能有效控制血透室不良事件发生,避免护患纠纷的发生。     

手术室护理不良事件的原因分析及对策

目的对手术室护理不良事件进行原因分析,制定相应的防范措施,控制或降低手术室护理不良事件的发生,降低不良事件发生率,提高护理质量,保障手术安全。方法回顾分析60例手术室护理不良事件发生的原因,通过分析手术室护理不良事件的相关因素和促发原因,提出应对策略。结果手术室常见的护理不良事件包括执行各种制度不严、缺乏风险防范意识、压疮、管道脱落、异物遗留体内、液体外渗及仪器使用不当,其中各种制度执行不严格所占比例最高。结论手术室护理不良事件发生的主要原因有责任心不强,专业知识水平缺乏,安全意识不够等,通过加强培训,严格落实各项规章制度、加强护理人员管理,降低护理不良事件的发生率,保障手术室护理质量。     

护理安全事项分析报告单的设计与应用

目的：设计并探讨护理安全事项分析报告单的应用效果。方法：运用预见性风险管理原理和非惩罚性不良事件报告制,科学设计护理安全事项分析报告单并应用。护理质量管理委员会每月对本月的安全隐患和不良事件按回顾性管理模式根本原因分析进行分析,总结经验,提出整改意见。结果：护理部能及时掌握全院护理工作质量,及时发现安全隐患。护理安全事件上报率由0．98％提高到2％;不良事件上报率由0．22％提高到0．47％;护士对护理管理工作的满意度由73．8％上升至90．9％,比较差异均具有统计学意义（P〈O．05）。结论：护理安全事项分析报告单的应用保障患者安全和提高护理质量,提高护士对管理工作的满意度。     

前馈控制在儿科病房静脉治疗安全管理中的应用

目的探讨前馈控制应用于儿科病房静脉治疗不良事件安全管理的效果。方法对2010年我院儿科病房静脉治疗过程中发生的不良事件进行回顾性分析，并与2011年进行比较，提出护理干预对策。结果应用前馈控制后护理不良事件的发生率为O．15％，明显低于应用前馈控制前的O．61％，差异有统计学意义（P〈O．01）。结论前馈控制可以强化儿科病房静脉治疗的安全管理，降低不良事件的发生率。     

儿科病房实施皮肤过敏试验安全管理的实践与效果

目的探讨儿科病房皮肤过敏试验不良事件发生的原因,提出安全管理对策。方法加强护理人员安全教育,改进工作流程,应用皮试执行卡和护理警示标识。结果自实施皮肤过敏试验安全管理措施后,无皮肤过敏试验不良事件发生。结论在儿科病房实施皮肤过敏试验安全管理,能有效避免此类护理不良事件的发生,保证患儿得到安全的治疗和优质的护理服务。     

安全屏障在医疗器械护理管理中的应用

目的针对医疗器械护理临床实践中出现的不良事件,设计医疗器械护理管理安全屏障(包括物理屏障和管理屏障),确保护士在临床护理工作中的医疗器械使用安全。方法成立医疗器械管理小组,对医疗器械进行分类,确定医疗器械重点管理对象,调查、分析医疗器械不安全事件发生的主要原因和危险因素,设计医疗器械标识屏障、管理屏障,在临床护理实践中使用,同时加强对护士医疗器械相关安全知识培训,建立并重视医疗器械不良事件报告制度,对医疗器械不良事件进行统计、分析。结果应用安全屏障前后医疗器械不良事件发生率、医疗器械护理管理质量比较,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。结论多层屏障可有效避免医疗器械护理临床实践中不安全事件发生,使医疗器械在临床护理实践中安全性明显提高,有效提升医疗器械的管理质量。     

风险管理在产科护理药品管理中的作用

目的讨论和评估风险管理在产科护理药品管理中的作用。方法采用回顾性分析法对2010年1月～2013年12月引入风险管理前后产科护理药品管理中出现的用药不良事件和用药隐患事件及其原因进行比较分析。结果产科护理通过引入风险管理后,用药不良事件从实施风险管理前的4.67%下降至1.33%;用药隐患由17.33%下降至3.00%。结论应强化护理人员安全用药管理意识和风险意识,强化安全预防与管理干预,强化患者的用药安全教育。     

护理干预对脑卒中患者护理安全的影响

目的探讨脑卒中患者护理安全隐患的护理干预方法及效果。方法护理人员从护理安全管理出发,通过对脑卒中患者安全隐患的分析、评估,制订出相应的防范措施,最大限度地消除不安全因素,减少护理不良事件的发生。结果针对脑卒中患者特点,找出常见安全隐患,从思想上引起重视,主动实施相关防范措施,将脑卒中患者护理安全隐患消灭在萌芽状态。结论通过有效的护理安全隐患评估,制定有效防范措施,消除了患者的安全隐患,患者危险发生率为0,保障了患者的安全。护理干预有助于减少脑卒中住院患者的不安全事件的发生,确保护理工作优质高效地顺利进行。     

四级医院护士发生护理不良事件及应对能力的调查

目的：通过对省、市、县和镇四级医院护士护理不良事件的发生及应对能力的调查,分析护理不良事件的产生原因和护士的应对能力,为各级医院完善护理安全管理,减少不良事件的发生提供参考依据。方法：抽取四级医院523名护士,采用问卷形式,调查护理不良事件的发生原因及护士的应对能力。结果：①镇医院不良事件发生率最高,各级医院的差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）;② 5年以下工龄的初级职称护士发生不良事件最多,各级医院的差异无统计学意义;③不良事件发生的主要原因是精神压力大,工作强度高和对工资福利待遇不满意;④四级医院护士对不良事件的应对能力强。结论：基层医院不良事件的发生率最高;低职称低工龄的护士是不良事件发生的高危人群;高风险、高压力、高强度和低社会经济地位是不良事件发生的深层次原因;各级医院护士对不良事件均有较强的应对能力。     

安全目标管理在降低产科护理不良事件中的应用效果研究

目的探讨安全目标管理模式在产科患者中的应用及效果。方法随机选择2010年9月。2012年10月我院产科收治的126例患者为研究对象．根据有无开展安全目标管理分为常规护理组和护理干预组。常规护理组患者仅给予住院诊疗常规护理．而护理干预组患者则给予安全目标管理模式指导下的护理措施,比较两组患者产科护理不良事件发生率。结果护理干预组患者不良事件发生率明显低于常规护理组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论安全目标管理理念指导下的护理干预措施能够明显减少产科不良事件发生率,提高护理质量水平。值得进一步推广。     

老年骨科患者实施护理安全管理的效果及不安全因素分析

目的探讨老年骨科患者实施护理安全管理的效果及不安全因素分析。方法选取2011年1月～2012年12月深圳市龙岗中心医院治疗的老年骨科患者1189例,其中2011年1～12月治疗的566例患者设为对照组,2012年1～12月治疗的623例患者设为观察组。对照组采用骨科常规护理,观察组实施护理安全管理。观察及比较两组患者治疗期间意外事件发生率、护理投诉率及满意率,并分析不安全因素。结果观察组患者意外事件发生率、护理投诉率（1.28%、1.12%）均显著低于对照组（4.77%、4.59%）,差异有统计学意义（P〈0.05）;观察组患者满意率（94.38%）明显高于对照组（85.51%）,差异有统计学意义（P〈0.05）。,护理人员业务技术水平缺陷占90.83%,为护理不安全主要因素。结论针对性地实施护理安全管理措施,可有效预防老年骨科患者意外事件发生,降低护理投诉率,提高患者满意率。     

护理不良事件网络直撮的建立与应用

目的：开发护理不良事件网络直报功能,规范医院护理不良事件管理。方法：依托我院护理综合信息系统,开发不良事件网络直报模块,实现信息填报、定性结果反馈、数据汇总分析等功能。结果：网络直报运行半年来,全院收集不良事件40起,较去年同期报告率有明显提高。结论：护理不良事件网络直报实现了护理安全的动态管理,有效推动医院安全文化建设。