病案信息在医疗保险中的作用

医疗保险机构实施诊断相关分组（DRGs）付费改革后,病案也是医疗保险机构支付医院医疗费用的重要依据,直接关系到医院的经济利益。实现病案首页、主要诊断、病程记录的书写质量及病案的完整性在医疗保险中具有重要作用。在医保管理及医疗活动中应强化病案质量意识,协调好医院、患者、医疗保险机构三方的利益,才能保证医疗质量和医疗安全。     

使用原始病案审核医疗保险费用弊端初探

医疗保险机构使用原始病案审核医疗保险费用是唯一的方法,所存在的弊端也逐渐暴露出来：病案使用频率高,存在诸多不安全因素;病案使用量大,归档容易出差错;患者信息容易外泄;病案使用周期长,影响临床医疗、科研和患者本人使用。建议：加强对医疗保险使用病案的管理,严格把好病案借阅关;要求临床医师规范书写病案;在实际工作中积极做好与上级医保部门的沟通协调工作,让医保管理部门了解医院;教育临床医师不做多余的检查和治疗,不开大处方,合理用药。逐渐使医疗保险机构相信医院,改为抽查审核或使用病案复印件审核医疗保险费用,还可以通过医院网络实现医疗保险费用审核或自查。     

临床路径在医疗费用管理中的应用分析

通过对外科常见病种胆囊结石伴胆囊炎的临床路径和费用研究,发现该病种的临床路径费用高于实际花费的医疗费用,低于医疗保险机构结算标准费用,其结果表明实施临床路径对于控制医疗费用具有现实意义,临床路径可为医疗保险机构确定单病种费用结算标准提供科学参考依据.     

医疗付费制度改革对病案编目质量的促进

随着社会的进步,人民健康意识的提高,医疗保健方面的支出已经成为生活中一项较大的开支,国家为了保护和增进职工身体健康实施了基本医疗保险制度,为此医疗保险的付费改革已经势在必行.经过近年的努力,北京市目前已建立起多层次的医疗保险体系,单病种付费方式因为更加适合目前中国国情和北京市市情所以被医保中心所使用.医疗保险单位为了对受险人医疗费用的理赔,经常要使用医院的病案进行核对作为理赔的依据,医院为了适应医疗保险制度改革,必须有针对性的加强病案管理和病历书写质量,其中病人出院病案的疾病诊断编目及检索工作,作为病案管理最基本的工作环节之一,一直担负着对内为医院的医疗、教学、科研服务,对外为公安机关、司法机关对医疗纠纷的处理提供重要的依据.随着医保制度的深入开展,病案更加成为医保工作中重要组成部分,病案首页及编目内容直接关系到医保机构支付给医院的医保病人费用.为了保证病人、医院和医保机构三方利益,病案的编目质量显得尤为重要.     

病案管理对生育保险新支付方式的作用

不同的支付方式在控制医疗费用和提高医疗服务质量等方面具有重要的作用.随着医疗费用逐年上升,为了防范医疗保险基金风险,2001年广州市企业职工生育保险费用结算一改以往按FFS的方式,实施DRGs-PPS新支付方式,病案管理在医院经济效益、医疗质量及经济管理工作中起着直接而重要的作用,对病案管理提出了新的挑战.     

医保单病种审核流程的探讨

社会基本医疗保险的支付方式是医疗保险过程中涉及医疗保险各方面经济利益的最直接、最敏感的环节,是医疗保险制度的重要组成部分。石河子社保局所支付单病种费用是由医院审核申报的,社保局负责对医院进行考核。单病种的申报对医院的信誉及经济利益起着重要的作用,因此正确审核并申报单病种成为医院医保办工作的重点。笔者在本文重点介绍单病种的审核流程。     

主要诊断的选择对单病种费用统计的影响

随着社会保障事业的不断完善,医疗体制改革工作也不断深入,城镇职工基本医疗保险制度的推广,医疗市场的竞争日趋激烈.医院面临的最大挑战是如何实现"以比较低廉的费用提供比较优质的服务."锦州市医疗与社会保障局对全市各级医院就医患者医疗费结算按照以收定支、收支平衡、保障医疗、略有节余的原则,采用总量控制下服务单元(单病种)与服务项目相结合的办法,对<锦州市基本医疗保险单病种医疗费结算标准>以内的实行病种结算(共237种).胜这一制度的实施,将有效地控制过快增长的医疗费用.不同病种、医疗结算标准不就不相同,这就要求医院各位临床医生、统计人员对出院病人主要诊断作出正确的定位.主要诊断与次要诊断,它将直接影响病种统计的一致性和有效可比性.     

从病案调阅看病案管理的重要性

目的探讨病案管理的重要性。方法对我院2003年调阅病案资料的用途进行分析。结果病案为医疗保险机构监督审核医疗费用使用情况、医疗保险核保赔付及执法部门提供有价值的原始资料，对诊断不明或未治愈病人转院治疗提供有参考价值的医学资料，为统计分析各病种的治疗指标及合理用药情况，提高医疗服务质量，同时还为教学、医学科研提供可靠、科学的原始资料；医院管理机构利用病案信息对医院未来发展进行预测，并制定发展目标。结论病案资料客观、真实地记录了病人住院期间的诊疗情况，为医疗保险机构、执法部门、医学科研、教学及医院的发展提供有价值的原始信息资料。     

病案首页书写质量与医疗保险的关系

病案首页是医疗保险机构测算定额付费方式的重要依据,病案首页质量是医疗保险工作顺利进行,维护医院合法权益的保障,因此,在填写病案首页时要注意病人基本信息、医疗信息及质量指标信息的准确、真实、全面,并要注意专项定额、新技术项目及特殊病种的结算申请,在提高医疗质量,遵守医疗保险规定的同时,合理争取医院利益。     

巴州地区部分病种医疗费用调查分析

医疗保险制度的改革在许多城市已经实施，这项改革对保障职工基本医疗、抑制医疗费用过快增长、增强患者节约意识、促进医院改善服务质量、有效提高现有的医疗资源都起到了很重要的作用。医疗保险制度改革后我国大部分地区均采用了“总额预付制”、“服务单元付费”的结算方法，这种方法有利于医疗保险机构宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本及减少费用风险。对医疗机构来说，费用风险增加。目前许多地区都在尝试单病种费用付费方式，但多以最高限价或采取最高限价与最低报销     

门诊医保实时结算拒付原因分析及对策

目的 减少医保拒付,促进合理诊疗.方法 选取我院2011-2012年医保参保患者的门诊拒付数据,对造成拒付情况的原因、所在科室进行统计,对2011年和2012年的拒付率进行卡方检验.结果 我院2012年前9个月（1月1日至9月30日）门诊医保实时结算拒付率与2011年9个月的拒付率比较,经卡方检验,差异有统计学意义（P＜0.001）.结论 通过加强医保政策的宣教、针对个别医师进行单独约谈、完善信息系统的建设、增加门诊医师工作站的提示功能、定期抽查与监督门诊处方等措施,可以减少医保拒付的发生率.     

医院医保拒付管理存在的问题及对策

分析了医院医保拒付管理的现状及存在的问题：医院在医保拒付管理过程中,除了要面对自身存在的不合理行为、病历质量缺陷、以及物价管理和医保管理存在不足等问题之外,还要积极应对卫生行政和物价主管部门在物价管理、医保经办机构在协议管理和稽核管理、患者在就医行为等方面存在的问题。在此基础上,提出了与卫生行政、物价、医保主管部门建立良性互动关系、健全物价管理体系、完善医保质量管理体系、加强对患者的引导和监管等具体对策。     

不同支付方式对患者平均住院日及医疗费用的影响

目的:分析医疗保障对医疗服务的影响,为完善相关工作提供参考.方法:对单病种患者住院病历统计分析,比较不同支付方式下医疗费用、平均住院日的差异.结果:公费医疗、社会基本医疗保险、自费医疗3种支付方式就诊患者医疗费用、平均住院日不尽相同.结论:加强医疗保险制度建设,完善支付方式及其管理体系,有利于减轻患者医疗费用负担、缩短患者平均住院日.     

信息技术在基于临床路径单病种的应用

目的:探索研究对医保基金进行有效的统筹控制使用的同时,保证医疗过程中的质量同样得到保障,即病种的质量和费用两方面得到有效控制。方法:结合南平市本地实际情况,从国家发布的1212种临床路径中遴选出病种,发动临床对其进行路径细化,利用信息技术在模拟平台中进行费用综合测算,分析费用构成情况。结果:在医疗机构大力配合下,将单病种付费结算结合临床路径进行实施,通过实施前后对比分析,平均医疗费用下降,并且通过临床路径有效避免了医疗不足的情况发生。结论:通过信息技术的应用,一方面按病种付费的医疗费用结算模式控制了医疗费用的不合理增长,减少医疗过度的情况发生,另一方面通过临床路径的控制来避免医疗不足的现象,这种费用、质量"双控制"的模式使医保、医院及病人在诊疗过程中实现三方受益。     

复旦大学附属医院“以病人为中心 方便群众看病”实践探索

复旦大学的各附属医院结合医院实际情况,制定实施方案,从加强急诊管理,及时救治急危重症患者;改善服务流程,增加便民措施,提高服务水平;规范临床护理服务,实施整体护理模式;落实患者安全目标,推动医疗质量持续改进;开展重大疾病规范化诊疗,减轻患者负担;加强投诉管理,积极推进医疗纠纷人民调解,构建和谐医患关系;开展医院信息公开,推进预约诊疗服务;改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理,实现患者先诊疗后结算,医疗费用实时结算;加强精细化管理,缩短平均住院日,实施临床路径,探索单病种质量控制和单病种付费改革等九方面介绍了其方便群众看病就医的做法与成效。     

疾病诊断相关组支付制度改革对医院信息化的影响及对策

根据我国新医改的发展进程、医保支付政策和疾病诊断相关组支付方式的发展历史,以病案首页作为数据采集来源,通过病种组合计算相对权重的方式,实现医保结算的预付费制度.面对疾病诊断相关组支付方式给我国医院信息化工作带来的新要求和挑战,提出了医院信息化工作应对疾病诊断相关组支付方式时的相关对策.     

医保定点医院上传ICD编码存在的问题及对策

随着医疗保险制度的不断完善,病种费用管理将在医保管理中发挥重要的作用。国际疾病分类编码是医保部门付费的基础和依据。医保定点医院和医保中心采用统一的ICD编码数据库,是保证医保病种编码上传质量的基础和关键。定点医院应重视医保上传编码工作,保证上传编码的质量。同时,医保部门应充分发挥自身的监督和指导作用,保证上传编码的准确性。只有医院和医保部门共同努力,才能有效控制医疗费用和医保基金的支出,保证患者、医院和医保机构三方利益,更好地为参保人员提供高质量的服务。     

病案首页质量与DRGS实施

DRGs付费标准依据病案首页内容而制订。目前病案首页填写存在着患者信息采集不完整、不准确;主要诊断及出院情况选择错误;手术、操作填写不规范;以及疾病和手术操作分类错误等问题,这些不同程度地影响DRGs付费的正确实施,影响医保部门对医院的合理付费。通过强化医务人员的责任心及质量意识、发挥相关部门的职能监督作用、完善和提高计算机系统的监控力度、健全沟通反馈制度、培养满足病案信息化管理的综合型人才等措施,能实现病案首页的规范填写,积极应对DRGs付费的需要。     

类风湿性关节炎患者医疗费用影响因素研究

目的 探讨类风湿性关节炎医疗费用的影响因素,为相关部门推行单病种付费标准提供政策性参考依据.方法 以广州市医疗保险数据库中2007-2011年29431例类风湿性关节炎患者的医疗费用数据为研究内容,采用了非参数检验、逐步回归分析等方法进行统计学分析.结果 患者的年龄、性别、医保类型、就诊医疗机构均对医疗费用产生影响,差别具有统计学意义.门诊患者药费占费用总支出的75.29%,住院患者药费占总费用的44.99%;多元线性回归中,无论门诊患者还是住院患者,变量X5（就诊医院级别）的标准化回归系数显著高于其他变量的标准化回归系数,分别为0.168和0.238,说明药费和就诊医院级别是影响患者医疗费用的主要因素.结论 完善医保付费制度和卫生资源配置,将类风湿性关节炎治疗药品纳入医保药品目录,可以减轻患者疾病负担.     

浅论医疗保险费用结算方式对平均住院日的影响

平均住院日是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短,是一个评价医院效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标。本文力图对医疗保险结算方式对平均住院日产生的影响进行深入的分析和探讨。为政府改变结算方式来规范医疗行为,提高管理运行效能,更好降低平均住院日,保障医疗服务的效率提供了理论依据。