新农合扣款病历缺陷分析

对407份新农合扣款病历缺陷分析,主要存在新农合目录外用药,知情同意告知不足、重复检查、病程记录简单、诊疗不规范等缺陷,采取强化组织领导,加强培训;规范医疗服务行为,有针对性的Targeted把农合办New rural cooperative medical Office医疗管理Medicalmanagement具体措施细化,严把新农合病历质量关等整改措施,以达到规范病历书写,有效控制医疗费用,提高医疗质量的目的 。     

我院住院病历书写存在的缺陷及分析

通过分析2708份住院病历书写存在的缺陷,制定控制措施,以达到提高病历书写质量,减少或避免因病历书写不规范所引起的医疗纠纷,确保医疗质量和医疗安全。     

1709份眼科病历缺陷统计分析

目的通过对眼科病历书写缺陷的统计,分析存在缺陷的原因,从而找出对策,提高病历书写质量。方法按照《山西省病历书写规范》(以下简称《规范》)要求,逐份进行病历质控,将质控缺陷进行统计、分析。结果 1709份眼科病历的反馈率由43.91%下降到22.49%,平均每份缺陷病历中的缺陷由4.11处降至1.76处。结论病历反馈率逐年下降,缺陷频次逐年减少,病历质量与医疗质量不断提高。     

电子病案质控存在的问题及改进措施

通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、嗣手术期病历记录缺陷等问题,依据《病历书写基本规范》,结合电子病历书写的及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求,查找主管和客观的原因,提出病案质控要绷紧病历质量弦、落实质控责任“链条网”、盯住重点筑牢“防火墙”、构筑病案归档“高压线”、重奖惩激活内在“动力泵”等的改进措施,力争达到医疗质量管理科学、规范、安全要求。·     

加强运行病历管理的做法与体会

为了保障医疗安全,预防医疗事故的发生,必须加强住院病案环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中。这样,可以便于医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,有助于提高年青医师的基础知识水平,保证了病历书写的客观性、真实性、及时性、完整性的落实,有利于提高医疗质量和医疗安全、防范医疗纠纷。     

实习生电子病历书写缺陷分析及质控对策

总结实习生电子病历(EMR,Electronic Medical Record)书写缺陷,并提出相应的对策,提高实习生电子病历书写质量。针对实时监控病历各项实习生记录内容评定分析,对主要缺陷进行分析。实习生电子病历书写缺陷主要是记录内容遗漏、错误、复制和粘贴现象严重,观察记录缺乏连续性、不客观等缺陷。提高实习生的法律意识和专业素质,规范电子病历书写,完善实习生电子病历质量控制系统,提高实习生电子病历书写及内涵质量。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

实施病历书写岗前教育的内容和体会

目的 实施病历书写岗前教育,提高病历书写质量。方法 将近年来我院病案科在进行病历书写岗前教育的具体实践和病历书写教育内容进行总结。结果 通过病历书写岗前教育的培训,使刚步入临床的住院医师认识到病历书写是执行医师应具有的法律责任和法律义务;了解病历书写中存在的重大缺陷直接影响到医疗质量和医疗安全;在今后的临床实践中要根据病历书写规范要求认真写好每份病历,注意自我保护,防患医疗纠纷。结论 病历书写规范的岗前教育是住院医师步人临床写好病历的一项重要的培训措施。     

从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因与对策

目的从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因并提出对策.方法随机抽取某医院6120份住院病历,按照《湖北省病历质量考评标准(2010)》给予评价与评分.结果6120份病历中甲级病历率为85.61%;乙级病历率为14.36%;丙级病历率为0.03%.分析书写缺陷产生的原因主要有医务人员对相关法律法规及《病历书写基本规范》不熟悉,部分医师超负荷工作,少数医师人文素质不高,电子病历设计有缺陷以及质量管理体系不健全.结论加强对医务人员医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训,强化医务人员素质教育,合理分配医师工作量,完善电子病历功能建设,健全医院三级医疗质量控制体系,以期持续提升病历书写质量.     

精神科住院病历环节质量控制方式的探讨

目的:探讨精神科住院病历环节质量控制的有效途径,确保医疗文书质量在环节过程中得到持续改进.方法:依据南京市二级医疗机构住院病历评价标准(西医试行)及江苏省<病历书写规范>第四版,对206份住院病历进行环节质量控制评价,并自制调查表对环节质控结果进行分析.结果:2份单项否决病历;204份病历质控结果比较,缺陷内容主要分布在辅助检查、基本要求及医嘱单、病程记录上(P<0.01);其次是知情同意书、入院记录上(P>0.05);病案首页、诊断治疗上缺陷内容依扣分标准扣分较少(P<0.05、P<0.01).结论:住院期间病历书写规范化,有利于防范医疗风险,保护医患双方共同利益,提高医疗质量,加强环节质量控制有力保障<病历书写基本规范>条例的实施.     

病历有标准，书写无止境

病历又称医疗文书,是医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、影像、切片等资料的综合文字记录,包括病历记录、护理文书、医技资料和相关的证明文书等,是患者在医院全部医疗过程的原始资料。尽管卫生部制定了《病历文书书写规范》,各级医院也有病历书写标准,但是,近年来因病历引发的纠纷事件仍频繁发生,在医院败诉的纠纷案件中,30％是因病历缺陷成为证据。由此可见,病历书写水平有待提高。     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

妇产科住院病历书写质控与持续改进

目的:探讨住院病历书写存在的缺陷与对策,提高病历书写质量。方法:通过对我院妇产科2010年度住院病历的质控,对住院病历书写存在的缺陷进行统计学处理和分析。结果:质控发现病历中存在重度缺陷44例,中度缺陷87例,均立即进行整改,提高了病历的内涵质量。结论:通过三级病历质控环节,达到医院医疗质量、病历质量的全面质控,从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。     

病历书写中存在的主要问题

目的为提高医护人员对病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防患医疗纠纷。方法医院病案质控小组对2006年全院出院的13,200余份病历在终末质控中发现的各项病历书写缺陷经过归纳分析,进行专题讲座。结果通过讲座举例指出病历书写存在的主要问题有以下内容:1、病历书写中内涵质量书写不到位。2、三级医师查房记录千篇一律。3、上级医师对下级医师书写的病历审阅不认真而盲目签名。4、拷贝错误。5、部分医师不认真履行自己书写病历的法律责任,而是依赖进修医师、研究生实习医师或试用期住院医师代替自己书写打印病历。6、影像报告单、化验单、出现打印错误。7、医患沟通不到位,缺乏自我保护的法律意识等。结论提高中青年医师的基础知识水平,加强住院病历的环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中,有利于提高医疗质量和医疗安全,防患医疗纠纷。     

病历书写缺陷分析及对策

目的分析病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据《广东省病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取运行和归档病案进行评分评级和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果 734份抽查病历的甲级病历率97.55%,达到要求,外科、运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录（33.44%）,缺陷项目主要为缺签名（22.86%）。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。     

护理电子病历常见问题分析及解决对策

护理电子病历是反映医院技术水平、管理水平的重要依据,同时护理文书也是医疗机构重要举证材料,并能为医疗事故,医疗纠纷提供可靠法律依据[1]。为了提高护理病历书写质量,根据卫计委《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定对科室在架电子病历进行环节质控,对其护理文件书写缺陷进行分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理电子病历质量,防范医疗护理纠纷。     

规范病历书写保证医疗安全

目的规范病历书写,保证医疗安全。方法本文通过对缺陷病案的特征进行分析,找出存在的问题,提出改进的措施。结论病案书写的好坏,将直接影响医疗责任的认定。规范病案书写,将有效保护医患双方的合法权益,为医疗安全提供保证。     

儿科住院病历质量缺陷分析

目的：进一步提高儿科住院病历书写质量,保障儿科诊疗质量与安全。方法：统计分析2011年10月-2013年6月本院共计1059份儿科住院病历的质控资料;将病历质量缺陷归分为两类：一类为规范规制类缺陷;一类为内涵质量缺陷;总结并分析病历中凸显的质量缺陷问题,结果：1059份儿科住院病历质控结果凸显病历内涵质量缺陷,与规范规制缺陷比较有统计学意义（P〈0.01）。结论：儿科病历书写在格式规范、规制上很快符合《病历书写基本规范》要求,但内涵质量并不同步提高;实现儿科病历质量持续改进,需进一步加强质量管理措施。     

实习医师病历书写的常见缺陷及防范对策

目的规范实习医师的病历书写,提高整体写作水平。方法提取实习医师书写的1950份病历进行检查,总结出常见缺陷,找出防范对策。结果实习医师书写的病历缺陷主要为内容不规范、信息不准确和随意涂改等问题,经过实习生的岗前培训、激发学生对病历书写的重视及病历书写的质量监控,使实习医师的病历书写水平逐年提高。结论正确的学习方法,先进的教学理念,规范的质控过程,是实习医师书写病历的能力提高的有效措施。     

护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理.