精神科护理不良事件62例相关因素及防范对策分析

目的:调查分析精神科护理不良事件发生的相关因素,便于提出有效地防范对策。方法:选取某三甲精神病专科医院2008年1月～2009年12月发生的62例护理不良事件进行分析。结果:每年都有不同的护理不良事件发生,且下半年较上半年高,差异有显著性意义(P<0.05);因疾病所致护理不良事件(45例,占72.58%)较护理人员工作失误(17例,占27.42%)所致护理不良事件为高,差异也有显著性意义(P<0.05)。结论:精神科护理不良事件多因疾病所致,下半年发生率高,因此要改善人员配置进行弹性排班,同时也要提高护理人员的安全防范意识和责任意识。     

精神科护士再培训对护理不良事件的作用

目的:探讨精神科护士再培训对护理不良事件的作用。方法:采取专人带教及集中脱产培训相结合,对新入科的护士进行培训。结果:培训前后护理不良事件发生率及住院患者的满意度差异均具有统计学意义(均P<0.01)。结论:精神科知识再培训及带教方式,有利于提高护士识别护理风险、进行有效干预的能力和与精神病患者沟通的能力,从而降低护理不良事件的发生。     

低年资护士发生护理不良事件的原因分析及对策

<正>护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。年轻护士是发生护理不良事件的主要人群,占不良事件的75.0%~82.2%[2]。因此,分析低年资护士发生不良事件的原因,并探讨相应的管理对策,是提高患者安全管理的有效措施。1资料与方法     

儿科静脉输液不良事件原因分析及护理对策

目的分析小儿静脉输液不良事件发生的相关因素,制定防范措施,提高患儿输液安全。方法回顾我院儿科40例次静脉输液不良事件的类别、时间及护理人员情况,分析其发生原因,并提出护理对策。结果 40例次静脉输液不良事件发生原因依次为护理人员查对不严、责任心不强、业务素质差、环境嘈杂;发生时间主要为白天治疗比较集中时和中夜班时段;多发生于实习生、新入科护士及工作5年内人员中。结论严格执行查对和临床教学制度,对实习生、低年资护士进行个性化、规范化培训,是降低不良事件发生的根本措施;科室改革排班模式,按照患者需求进行弹性排班是降低不良事件发生的有效途径。     

静脉输液不良事件原因分析及护理对策

目的分析静脉输液不良事件发生的相关因素,制定防范措施,提高输液安全。方法回顾53例次静脉输液不良事件的类别,分析原因,提出护理对策。结果 53例次静脉输液不良事件发生的原因依次为:护士责任心不强,查对制度落实不到位,护士业务素质差,多发生于新上岗护士、实习生。结论加强护士责任心教育,认真落实查对制度及患者身份识别制度,合理利用人力资源,科学排班,加强护士规范化培训,强化质量控制,可有效降低不良事件的发生。     

管道护理不良事件原因分析及管理对策

目的分析管道护理不良事件发生的原因,为患者安全和风险管理提供依据。方法对上报的12起管道护理不良事件资料进行分析。结果 12起管道护理不良事件中,自拔管道10起(83.3%),管道滑脱2起(16.7%)。无伤害护理不良事件2起(16.7%),轻度伤害10起(83.3%)。管道护理不良事件的发生与安全管理不到位、对患者评估不足、护患沟通不足、管道固定不牢或不妥当有关。结论为确保患者安全,应不断强化护理人员安全意识,完善护理安全相关的管理制度与工作流程,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。     

产房护理不良事件分析及防范措施

目的 通过分析不良事件发生的原因及特点,探讨如何避免不良事件的发生,并制订相应的防范措施,降低产房护理缺陷,确保母婴安全.方法 对产房护理系统上报的10起不良事件进行分析研究,并制定相应的护理措施进行风险控制.通过加强产房护理安全管理,及时发现问题,对发现的护理不良事件及时进行整改,达到回避产房护理风险,提高护理质量的...     

16例护理不良事件调查分析与对策

目的通过分析护理不良事件发生的原因及特点,制定相应的防范措施,控制或降低护理不良事件的发生。方法回顾性分析16例护理不良事件,提出针对性的防范措施。结果护理不良事件前三位分别是错用、漏用、多用药;跌倒坠床;液体外渗。主要原因分别是不认真落实护理规章制度和安全管理不到位;资历较低的护士在落实制度及评估患者和沟通方面存在不足。结论加强核心制度的落实;强化系统安全管理;改革护理人员的排班模式;强化年轻护士的学习和培训;提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事发生的根本途径。     

双重血浆置换不良事件发生情况分析

目的:分析双重血浆置换(DFPP)不良事件发生原因,探讨处理对策,以积累临床经验,提高DFPP的疗效.方法:采用回顾性调查方法,分析2009年7月～2010年7月我科开展DFPP治疗过程中,不良事件的发生情况.结果:9例患者,共行DFPP治疗33例次,发生低血压5例次,发生率为15.1%;发生溶血1例次,发生率为3.0%;发生滤器凝血1例次,发生率为3.0%;因跨膜压、血浆入口压高,改换其它治疗方式2例次,发生率为6.0%.总的不良事件发生率为27.3%.结论:合适的血浆成份分离器选择,合理的抗凝剂应用,有效的血流量,严密的病情观察,适宜的分浆、补浆、弃浆量设置,可以减少DFPP治疗过程中不良事件的发生率,提高疗效.     

基层医院护理不良事件管理现状调查分析

目的 了解基层医院护理不良事件管理现状及护士对护理不良事件的认知,为基层医院护理不良事件的管理提供依据.方法 自行设计调查问卷,对某市10所一级医院的171名在职护士进行问卷调查.结果 89.47％的护士所在医院有不良事件的管理措施,分别有87.72％、91.81％、88.30％的护士所在医院对不良事件能提出有效预防措施、对不良事件能分析根本原因、发生不良事件会受处罚,74.85％护士会主动上报发生的不良事件.结论 基层医院护理不良事件处罚现象较普遍,不利于安全文化的形成;护理人员对安全隐患重视不足.应提倡无处罚的安全文化,正确进行不良事件的管理,重视对预警案例及护理不良事件的分析改进.     

护理不良事件原因分析模型研究进展

综述护理不良事件原因分析模型,主要的模型有瑞士奶酪模型、Vincent患者安全因素模型、SHEL模型、HFACS模型等。建议从基于组件可靠性的原因分析方式转化为系统性思考模式,深入剖析不良事件发生的根本原因并制定科学的管理策略,减少护理不良事件的发生,保障患者安全,为规范护理临床不良事件管理系统、科学管理提供理论基础与研究借鉴。     

我国护理不良事件上报存在问题及管理策略

从护理不良事件的总体报告率、上报内容及结构、上报管理及对护理不良事件及其报告的认知情况等几个方面对我国护理不良事件上报现状进行分析,指出我国护理不良事件上报中存在总体报告率低、上报内容分类不明确、选择性上报情况明显、管理层对上报管理的忽视及上报认知存在普遍缺陷等多种问题。并从上报系统、组织管理系统及安全文化三个层面,归纳总结提高护理不良事件上报率的策略及效果,以期为后续更好开展护理不良事件上报的实践、管理及研究奠定基础。     

护理不良事件案例反思学习管理的实践

目的探讨护理不良事件的管理方法,预防护理不良事件的发生。方法护理部对护理不良事件实施案例反思学习管理:汇总各病区上报的不良事件,选择严重及发生频率高的不良事件41个,编成案例,由护士自行思考撰写报告,最后组织讨论学习。结果实践护理不良事件案例反思学习管理后,护理不良事件发生率显著降低(均P0.05)。结论护理不良事件案例反思学习管理使护士从被动学习转变为主动学习,提高护士的分析能力及判断能力,为护士营造一个安全文化的氛围,增强护士的安全意识,有效减少不良事件发生。     

护理不良事件讨论会在患者安全管理的实践

目的探讨护理不良事件讨论会在患者安全管理实践中的应用效果。方法成立护理质量安全管理委员会,每月定期对上报的护理不良事件集中讨论,运用4M1E原因分类模式系统分析事件发生的根本原因,提出改进措施并实施。结果实施后护理不良事件发生率显著降低(P0.05,P0.01)。结论护理不良事件讨论会的实施可从系统角度完善护理安全管理,降低护理不良事件发生率,提高护理质量。     

色彩标识在护理不良事件预防中的应用进展

阐述了色彩的作用,色彩标识在药物相关事件、管路滑脱、跌倒/坠床、压疮等护理不良事件预防中的应用现状。提出色彩 标识的应用对护理不良事件起到良好的预防作用,但存在用色过多、缺乏标准化等问题;将色彩作为警示标识使用时,一定要同时 使用文字、形态等其他信息;色彩标识在护理不良事件预防中应探索循证证据支持,以制定科学配色方案;标准化色彩管理需要护 理人员不断实践与完善。     

日安全分享在护理不良事件管理中的实施

目的 探讨基于信息系统的日安全分享在护理不良事件中的管理成效.方法 采取历史对照法,将2018年10月至2019年9月22个护理单元设为实施前组(收治病例11992例),全院不良事件在护理部每季度发放的护理质量报表中分享,护士长仅有本科室护理不良事件查询权限;将2019年10月至2020年9月22个护理单元设为实施后组(收治病例13527例),护士长固定于晨8:00前进入不良事件分享平台,对全院前24 h发布的不良事件信息进行阅读,并于晨间交接班后,分享与本科室高度相关或有潜在相关性的不良事件,与护士讨论相关流程及处理措施.结果 两组不良事件发生相对危险度(RR)为0.629,95％CI为0.492～0.804.实施后组不良事件严重程度显著低于实施前组(P<0.01).实施后临床护士不良事件重视程度、不良事件分享态度、科学处理不良事件能力、自我学习及成长得分显著高于实施前(均P<0.01).结论 基于信息系统的日安全分享为不良事件沟通提供平台,可降低不良事件发生及严重程度,提升护士安全意识及不良事件控制能力.     

The Canadian adverse events study

Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie -