Die Bedeutung der laparoskopischen Technik beim primären colorectalen Carcinom

Zusammenfassung. Bei Patienten, die wegen eines prim?ren colorectalen Carcinoms elektiv reseziert wurden, wurde in einer prospektiven Studie untersucht, aus welchen Gründen die Operation konventionell durchgeführt wurde, wenn bei allen Patienten die laparoskopische Operation grunds?tzlich angestrebt wird. Damit sollte die gegenw?rtige Bedeutung der laparoskopischen Technik in der elektiven Behandlung des prim?ren colorectalen Carcinoms gekl?rt werden. Von 111 Patienten, die innerhalb von 12 Monaten operiert wurden, wurde bei 22 Patienten der Tumor laparoskopisch reseziert und bei 4 Patienten ein laparoskopisch-assistiertes Verfahren gew?hlt. Alter, Geschlecht und Tumorstadien waren vergleichbar zwischen den Gruppen. Die Operationszeiten waren in der laparoskopischen Gruppe deutlich l?nger, die des postoperativen Ileus und Verweildauer waren kürzer. Die h?ufigste Indikation zur konventionellen Resektion waren Rectumcarcinome (n = 29), gefolgt von Verwachsungen (n = 15), randomisierten Patienten (n = 14) und infiltrierenden Tumoren (n = 12). Allgemeine Risikofaktoren waren weniger bedeutend. Die laparoskopischen Operationstechniken spielen zur Zeit noch eine untergeordnete Rolle in der prim?ren Behandlung des colorectalen Carcinoms (24–37 %). Operationstechnische Gesichtspunkte lassen eine sphinctererhaltende Resektion von Rectumcarcinomen im mittleren und unteren Drittel noch nicht empfehlen. Allgemeine Risiken sind selten eine alleinige Kontraindikation zur laparoskopischen Resektion.      

Ergebnisqualit?t nach laparoskopischer Antirefluxchirurgie: Fundoplicatio und Re-Fundoplicatio beim ?lteren Patienten

Ziel: Die Indikation zur laparoskopischen Antirefluxchirurgie wird h?ufig in Abh?ngigkeit vom Alter des Patienten gestellt und beim ?lteren Patienten kontrovers diskutiert. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Evaluierung des chirurgischen Outcomes und der Lebensqualit?t nach laparoskopischer Fundoplicatio respektive Re-Fundoplicatio beim über 65 j?hrigen Patienten. Methode: Seit 1993 wurde bei insgesamt 75 Patienten im Durchschnittalter von 71 Jahren (range 66–79 Jahre) eine laparoskopische „floppy-Nissen“-Fundoplicatio (n = 53) oder eine laparoskopische Fundoplicatio nach Toupet (n = 22) vorgenommen. Bei 13 weiteren Patienten wurde nach fehlgeschlagener vorausgegangener Antirefluxoperation eine laparoskopische Re-Fundoplicatio durchgeführt. Neben den traditionellen Outcome-Kriterien wurde pr?operativ, 3 Monate und 1 Jahr postoperativ die Lebensqualit?t mit dem Gastrointestinalen Lebensqualit?tsindex evaluiert. Ergebnisse: Bei 2 F?llen traten intraoperative Komplikationen (Milzkapselverletzungen) auf, die jedoch laparoskopisch beherrschbar waren. Die Konversions- und Mortalit?tsrate war 0 %. Die postoperative Gesamtkomplikationsrate betrug 2,7 %. Die nach 3 Monaten und 1 Jahr postoperativ durchgeführten Kontrolluntersuchungen ergaben für den unteren Oesophagussphincter in der Manometrie und in der 24-Std.-pH-Metrie bei allen Patienten Werte im Normbereich. Der Gastrointestinale Lebensqualit?tsindex stieg signifikant von pr?operativ 87 Punkten auf 119,1, 119,5 bzw. 119,9 Punkte zu den postoperativen Kontrollterminen an und liegt im Bereich einer vergleichbar gesunden Referenzpopulation. Aufgrund einer postoperativ anhaltenden Dysphagie musste bei einem Patienten eine Dilatation vorgenommen werden. Von 13 weiteren Patienten, die laparoskopisch refundopliziert wurden, konnte der Eingriff in 12 F?llen laparoskopisch beendet werden. Wegen einer laparoskopisch nicht beherrschbaren Milzverletzung musste in einem Fall auf das offene Verfahren umgestiegen werden. Nach laparoskopischer Reoperation lagen die Ergebnisse der postoperativ durchgeführten Manometrie und 24-Std.-pH-Metrie bei allen 13 Patienten im Normbereich. Der GLQI stieg postoperativ signifikant (p < 0,01) an und lag ebenfalls im Bereich einer vergleichbar gesunden Normalpopulation (118,7 Punkte). Schlussfolgerung: Sowohl die laparoskopische Fundoplicatio als auch die laparoskopische Re-Fundoplicatio stellt beim ?lteren Patienten eine suffiziente und sichere Methode in der Behandlung der gastro-oesophagealen Refluxkrankheit dar und führt zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualit?t.     

Ergebnisqualität nach laparoskopischer Antirefluxchirurgie: Fundoplicatio und Re-Fundoplicatio beim älteren Patienten

Zusammenfassung. Ziel: Die Indikation zur laparoskopischen Antirefluxchirurgie wird h?ufig in Abh?ngigkeit vom Alter des Patienten gestellt und beim ?lteren Patienten kontrovers diskutiert. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Evaluierung des chirurgischen Outcomes und der Lebensqualit?t nach laparoskopischer Fundoplicatio respektive Re-Fundoplicatio beim über 65 j?hrigen Patienten. Methode: Seit 1993 wurde bei insgesamt 75 Patienten im Durchschnittalter von 71 Jahren (range 66–79 Jahre) eine laparoskopische „floppy-Nissen“-Fundoplicatio (n = 53) oder eine laparoskopische Fundoplicatio nach Toupet (n = 22) vorgenommen. Bei 13 weiteren Patienten wurde nach fehlgeschlagener vorausgegangener Antirefluxoperation eine laparoskopische Re-Fundoplicatio durchgeführt. Neben den traditionellen Outcome-Kriterien wurde pr?operativ, 3 Monate und 1 Jahr postoperativ die Lebensqualit?t mit dem Gastrointestinalen Lebensqualit?tsindex evaluiert. Ergebnisse: Bei 2 F?llen traten intraoperative Komplikationen (Milzkapselverletzungen) auf, die jedoch laparoskopisch beherrschbar waren. Die Konversions- und Mortalit?tsrate war 0 %. Die postoperative Gesamtkomplikationsrate betrug 2,7 %. Die nach 3 Monaten und 1 Jahr postoperativ durchgeführten Kontrolluntersuchungen ergaben für den unteren Oesophagussphincter in der Manometrie und in der 24-Std.-pH-Metrie bei allen Patienten Werte im Normbereich. Der Gastrointestinale Lebensqualit?tsindex stieg signifikant von pr?operativ 87 Punkten auf 119,1, 119,5 bzw. 119,9 Punkte zu den postoperativen Kontrollterminen an und liegt im Bereich einer vergleichbar gesunden Referenzpopulation. Aufgrund einer postoperativ anhaltenden Dysphagie musste bei einem Patienten eine Dilatation vorgenommen werden. Von 13 weiteren Patienten, die laparoskopisch refundopliziert wurden, konnte der Eingriff in 12 F?llen laparoskopisch beendet werden. Wegen einer laparoskopisch nicht beherrschbaren Milzverletzung musste in einem Fall auf das offene Verfahren umgestiegen werden. Nach laparoskopischer Reoperation lagen die Ergebnisse der postoperativ durchgeführten Manometrie und 24-Std.-pH-Metrie bei allen 13 Patienten im Normbereich. Der GLQI stieg postoperativ signifikant (p < 0,01) an und lag ebenfalls im Bereich einer vergleichbar gesunden Normalpopulation (118,7 Punkte). Schlussfolgerung: Sowohl die laparoskopische Fundoplicatio als auch die laparoskopische Re-Fundoplicatio stellt beim ?lteren Patienten eine suffiziente und sichere Methode in der Behandlung der gastro-oesophagealen Refluxkrankheit dar und führt zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualit?t.      

Laparoskopische colorectale Chirurgie – Versuch der Bewertung einer neuen Technologie

Zusammenfassung. Ziel der Untersuchung war, die Wertigkeit der laparoskopischen colorectalen Chirurgie zu untersuchen. Von 131 Patienten wurden 80 (61 %) laparoskopisch operiert. Bei 13/93 (14 %) wurde konvertiert. 47 (59 %) litten an einem Carcinom, 41 wurden kurativ operiert. Zum Vergleich dienten 48 offen operierte Patienten. Die Komplikationsrate war nach laparoskopischer Technik reduziert, Reoperationen waren nicht notwendig, die Rekonvaleszenz war rascher; erste Nahrungsaufnahme und erster Stuhlgang traten früher auf. Die Krankenhausverweildauer war verkürzt (15,3 vs. 8,1 Tage). Die Schmerzen waren in Ruhe und Bewegung signifikant geringer. Resektatl?nge, Resektionsabst?nde und Anzahl der entfernten Lymphknoten waren gleich. Portmetastasen wurden nicht beobachtet. Eine verminderte Morbidit?t, ein verkürzter Krankenhausaufenthalt, verminderte Schmerzen, eine schnellere Rekonvaleszenz bei ad?quater Radikalit?t und akzeptablen Kosten sprechen für die laparoskopische Technik.      

Kombiniertes laparoskopisch-endoskopisches Vorgehen beim Magencarcinom

Zusammenfassung. In dieser Darstellung sollen die laparoskopisch-endoskopischen Verfahren beschrieben werden, die bei uns zur Therapie des Magenfrühcarcinoms durchgeführt werden. Die Kombinationsverfahren wurden in 29 F?llen durchgeführt. Bei Patienten mit einem Mucosacarcinom des Magens, bei denen eine Mucosaresektion (EMR) als zu schwierig erschien, wurde pr?operativ eine Endoskopie, eine R?ntgen-Kontrastmittel-Darstellung des Magens mit Barium, eine endoskopische Ultraschalluntersuchung sowie eine histologische Untersuchung durchgeführt. Die laparoskopische tangentiale Resektion der Magenwand („Wedge-Resektion“) mit der sog. „lesion-lifting“-Methode, bei der die gesamte Magenwand einschlie?lich des Tumors angehoben und anschlie?end reseziert wird, wurde bei 16 Patienten mit L?sionen sowohl an der Vorderwand als auch an der kleinen und gro?en Kurvatur des Magens durchgeführt. Bei allen Patienten wurden die Resektate histologisch untersucht. In allen F?llen waren die Resektionsr?nder tumorfrei und es gab keine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration. Die histologische Aufarbeitung ergab bei 15 Patienten das Tumorstadium T1m und bei einem Patienten T1sm. Bei diesem Patienten wurde anschlie?end eine Gastrektomie durchgeführt. Ein Lymphknotenbefall fand sich nicht. Alle Patienten waren nach im Median 2,9 ± 0,8 Tagen postoperativ voll oral enteralisiert. Die postoperative Hospitalisationsdauer betrug 12,3 ± 3,4 Tage. Bei 13 Patienten mit Tumorlokalisation im Bereich der Magenhinterwand, der Kardia oder des Pylorus, wurde eine laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt. Bei einem der Patienten war wegen einer intraoperativen Blutung eine Laparotomie erforderlich. Bei allen 12 Patienten, bei denen die laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt wurde, waren die Resektionsr?nder tumorfrei. Eine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration wurde in 2 F?llen mit Tsm-Stadium nachgewiesen. Bei beiden Patienten war die L?sion nahe der Kardia lokalisiert, so da? auf eine totale Gastrektomie verzichtet wurde. Beide Patienten wurden sorgf?ltig nachbeobachtet. Der postoperative orale Kostaufbau war nach 4 ± 1,6 Tagen und die postoperative Hospitalisationsdauer nach 12 ± 3,5 Tagen abgeschlossen. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Die Gesamtheit der Patienten ist nach einer Follow-up-Periode von im Median 36,3 Monaten tumorfrei. Bei strenger Indikationsstellung k?nnen die endoskopisch-laparoskopischen Eingriffe als kurative und minimal-invasive Behandlungsm?glichkeit des Magenfrühcarcinoms angesehen werden.      

Kombiniertes laparoskopisch-endoskopisches Vorgehen beim Magencarcinom

In dieser Darstellung sollen die laparoskopisch-endoskopischen Verfahren beschrieben werden, die bei uns zur Therapie des Magenfrühcarcinoms durchgeführt werden. Die Kombinationsverfahren wurden in 29 F?llen durchgeführt. Bei Patienten mit einem Mucosacarcinom des Magens, bei denen eine Mucosaresektion (EMR) als zu schwierig erschien, wurde pr?operativ eine Endoskopie, eine R?ntgen-Kontrastmittel-Darstellung des Magens mit Barium, eine endoskopische Ultraschalluntersuchung sowie eine histologische Untersuchung durchgeführt. Die laparoskopische tangentiale Resektion der Magenwand („Wedge-Resektion“) mit der sog. „lesion-lifting“-Methode, bei der die gesamte Magenwand einschlie?lich des Tumors angehoben und anschlie?end reseziert wird, wurde bei 16 Patienten mit L?sionen sowohl an der Vorderwand als auch an der kleinen und gro?en Kurvatur des Magens durchgeführt. Bei allen Patienten wurden die Resektate histologisch untersucht. In allen F?llen waren die Resektionsr?nder tumorfrei und es gab keine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration. Die histologische Aufarbeitung ergab bei 15 Patienten das Tumorstadium T1m und bei einem Patienten T1sm. Bei diesem Patienten wurde anschlie?end eine Gastrektomie durchgeführt. Ein Lymphknotenbefall fand sich nicht. Alle Patienten waren nach im Median 2,9 ± 0,8 Tagen postoperativ voll oral enteralisiert. Die postoperative Hospitalisationsdauer betrug 12,3 ± 3,4 Tage. Bei 13 Patienten mit Tumorlokalisation im Bereich der Magenhinterwand, der Kardia oder des Pylorus, wurde eine laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt. Bei einem der Patienten war wegen einer intraoperativen Blutung eine Laparotomie erforderlich. Bei allen 12 Patienten, bei denen die laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt wurde, waren die Resektionsr?nder tumorfrei. Eine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration wurde in 2 F?llen mit Tsm-Stadium nachgewiesen. Bei beiden Patienten war die L?sion nahe der Kardia lokalisiert, so da? auf eine totale Gastrektomie verzichtet wurde. Beide Patienten wurden sorgf?ltig nachbeobachtet. Der postoperative orale Kostaufbau war nach 4 ± 1,6 Tagen und die postoperative Hospitalisationsdauer nach 12 ± 3,5 Tagen abgeschlossen. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Die Gesamtheit der Patienten ist nach einer Follow-up-Periode von im Median 36,3 Monaten tumorfrei. Bei strenger Indikationsstellung k?nnen die endoskopisch-laparoskopischen Eingriffe als kurative und minimal-invasive Behandlungsm?glichkeit des Magenfrühcarcinoms angesehen werden.     

Laparoskopische Sigmaresektion bei Diverticulitis

Zusammenfassung. Von September 1992 bis Mai 1997 wurden an der Klinik für Chirurgie der Medizinischen Universit?t zu Lübeck 240 laparoskopische Eingriffe an Colon und Rectum durchgeführt. In 57 F?llen wurde die Indikation zur Resektion aufgrund einer Divertikelerkrankung gestellt. Bei 52 Patienten wurde eine laparoskopisch-assistierte Sigmaresektion durchgeführt, die in 4 F?llen mit einer laparoskopischen Rectopexie kombiniert wurde. Eine anteriore Rectumresektion war bei 3 Patienten notwendig, w?hrend in 2 F?llen die Divertikelausdehnung eine Hemicolektomie links erforderte. In der Regel wurde tubul?r-pr?peritoneal reseziert, wobei zur Pr?paration neben Schere und bipolarer Koagulation zus?tzlich der Ultraschalldissektor eingesetzt wurde. Die mittlere Operationsdauer lag bei 234 Minuten. In 8 F?llen (14 %) war eine Konversion zum offenen Verfahren notwendig, bei 6 Patienten (10,5 %) traten Komplikationen auf. Ein Patient verstarb an der Sp?tfolge einer Anastomoseninsuffizienz. Mit wachsender Erfahrung lassen sich laparoskopische resezierende Eingriffe auch bei entzündlich ver?ndertem Colon mit einer Morbidit?t ausführen, die dem konventionellen Verfahren vergleichbar ist. Vorteile der minimal-invasiven Methode liegen in einer raschen Rekonvaleszenz mit reduzierten postoperativen Schmerzen sowie in einem deutlich besseren kosmetischen Ergebnis.      

Die laparoskopische Appendektomie im Vergleich zur konventionellen Operationstechnik bei akuter Appendizitis

Zusammenfassung Grundlagen Die Anwendung der laparoskopischen Appendektomie bei akuter Appendizitis wird unver?ndert kontrovers diskutiert. Als Beitrag zu dieser Diskussion stellen wir unsere Ergebnisse im Vergleich zur konventionellen Operationsmethode vor. Methodik Von Juni 1990 bis November 1993 wurden in unserer Klinik 408 Appendektomien unter der Diagnose einer akuten Entzündung durchgeführt, davon 168 (41,2%) in laparoskopischer und 240 (58.8%) in konventioneller Operationstechnik. Die Patientendaten und der klinische Verlauf wurden prospektiv in einem Fragebogen erfa?t. Aus organisatorischen Gegebenheiten, wie Verfügbarkeit des Instrumentariums und der Anwesenheit eines entsprechend geübten Chirurgen, mu?te auf eine Randomisierung der Patienten verzichtet werden. Die biographischen Daten in beiden Patientengruppen waren ann?hernd gleich. Es wurden in beiden Gruppen verschiedene Parameter verglichen, der histologische Akutheitsgrad, die postoperativen Schmerzen und der Schmerzmittel verbrauch, die post-operativen Komplikationen, die Dauer des station?ren Aufenthalts, der Zeitpunkt der normalen Belastbarkeit im Alltag und das kosmetische Ergebnis. Ergebnisse Die histologischen Befunde unterschieden sich in beiden Gruppen nicht signifikant. Nach laparoskopischer Appendektomie beobachteten wir 6 Komplikationen (3,6%) gegenüber 11 Komplikationen bei konventioneller Technik (4,6%). Die Umsteigerate betrug 4,0% (7/175). Der station?re Aufenthalt in der laparoskopischen Gruppe war signifikant kürzer 3,7 (Median 2) vs. 4,9 (Median 4) Tage (p<0.05). Signifikant geringer (p<0,05) waren auch die postoperativen Schmerzen und der Schmerzmittelverbrauch sowie die Krankheitsdauer bis zur normalen Belastbarkeit (12,1 vs. 18,2 Tage). Das kosmetische Ergebnis wurde von den laparoskopisch operierten Patienten ebenfalls deutlich besser (p<0,05) beurteilt. Schlu?folgerungen Die Ergebnisse zeigen, da? die laparoskopische Appendektomie gegenüber der konventionellen Appendektomie ein mindestens gleichwertiges Verfahren darstellt. Bei richtiger Indikationsstellung und Vermeidung der Fehler und Gefahrenquellen kann auch die laparoskopische Appendektomie zu einem akzeptierten Standardverfahren mit vielen Vorteilen für den Patienten werden.      

Das hepatobiliäre Cystadenom

Zusammenfassung. Einleitung: Hepatobili?re Cystadenome sind seltene intrahepatische cystische Tumoren, deren pr?operative Diagnose sehr schwierig ist. Methode: Wir berichten über 4 Patienten mit einem solchen seltenen Tumor, die in der Zeit von Januar 1995 bis Dezember 1999 in unserer Klinik behandelt wurden. Ergebnisse: Die klinischen Symptome waren sehr unspezifisch. Pr?operativ bestand bei 2 Patienten radiologisch der Verdacht auf eine Echinokokkencyste, der jedoch weder serologisch noch intraoperativ best?tigt wurde. Die vollst?ndige Entfernung des Cystadenoms gelang bei 3 Patienten. Bei einer Patientin konnte auf Grund der Einbeziehung der Leberpforte nur eine subtotale Resektion erfolgen. Eine maligne Transformation zu einem Cystadenocarcinom beobachteten wir nicht. Schlu?folgerung: Eine komplette Resektion der Cystadenome ist dringend zu empfehlen, da über ein hohes Potential zur malignen Entartung berichtet wurde. Da die sichere pr?operative Diagnose eines mucin?sen Cystadenoms schwierig zu stellen ist, kommt der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung eine besondere Bedeutung zu. Eine cystische, eventuell septierte Leberl?sion in Verbindung mit einem pr?operativ erh?hten CA 19–9 kann hiweisend auf ein mucin?ses Cystadenom oder Cystadenocarcinom der Leber sein.      

Das Coecumreservoir

Zusammenfassung. Die Rekonstruktionsmethodik nach Resektion intestinaler Hohlorgane gibt noch immer Anlass zu Diskussionen. W?hrend Darmabschnitte ohne Reservoirfunktion problemlos ersetzt oder überbrückt werden k?nnen, bestehen für den Ersatz des Magens und des Rectums verschiedene Operationsverfahren, die funktionell deutliche Unterschiede aufweisen. Das ileocoecale Segment bietet eine ausgezeichnete Reservoirfunktion und eine Antirefluxbarriere, womit es sich als Magenersatz geradezu anbietet. Dieselbe Reservoirfunktion steht auch als Rectumersatz zur Verfügung. Methode: Bei 20 Patienten wurde nach totaler Gastrektomie und Lymphadenektomie zur Rekonstruktion der intestinalen Kontinuit?t das ileocoecale Segment zwischen Oesophagusstumpf und Duodenalstumpf interponiert. Bei 44 Patienten wurde nach Resektion eines tiefsitzenden Rectumcarcinoms die intestinale Kontinuit?t mit einem ileocoecalen Interponat zwischen Colon descendens und Analschleimhaut wiederhergestellt. Letalit?t und Morbidit?t wurden bei beiden Operationen untersucht. Beim Magenersatz wurden Lebensqualit?t, Gewichtsverlauf, Dumping- und Refluxsymptome evaluiert. Beim Rectumersatz wurden Grob- und Feinkontinenz, Diskrimination, Evakuationsqualit?t, „urge“ und subjektive Zufriedenheit der Patienten ausgewertet. Alle Daten wurden prospektiv erhoben. Ergebnisse: Früh- und Sp?tletalit?t bei beiden Operationen sind vergleichbar mit anderen Rekonstruktionstypen. Je ein Patient verstarb innerhalb der 60-Tages-Grenze an einem Myokardinfarkt. Die Morbidit?t nach Magenersatz betrug 20 %, nach Rectumersatz in der Frühphase 4,6 %, im Verlauf 13,8 %. Subjektive Refluxsymptome wurden bei einem Patienten nach Magenersatz eruiert, endoskopisch waren alle Patienten unauff?llig. Das Gewicht blieb nach 3 Monaten konstant oder stieg an. Beim Rectumersatz waren nach 3 Monaten 87 % der Patienten kontinent mit einer weiteren Besserung der Grobkontinenz über 2 Jahre. Die Feinkontinenz war nach 2 Jahren bei 56 % gut. 88 % der Patienten waren nach 2 Jahren mit dem Resultat zufrieden. Schlussfolgerung: Die Interposition eines ileocoecalen Segmentes zum Magen- oder Rectumersatz ist bei geeigneter chirurgischer Technik eine sichere Operation mit guten funktionellen Resultaten, sowohl was die Rekonstruktion der intestinalen Kontinuit?t als auch die Wiederherstellung der Reservoirfunktion des Prim?rorganes angeht. Beim Magenersatz ist au?erdem durch die Erhaltung der duodenalen Passage die exo- und endokrine Hormonregulation des Pankreas gew?hrleistet.      

Das Coecumreservoir

Die Rekonstruktionsmethodik nach Resektion intestinaler Hohlorgane gibt noch immer Anlass zu Diskussionen. W?hrend Darmabschnitte ohne Reservoirfunktion problemlos ersetzt oder überbrückt werden k?nnen, bestehen für den Ersatz des Magens und des Rectums verschiedene Operationsverfahren, die funktionell deutliche Unterschiede aufweisen. Das ileocoecale Segment bietet eine ausgezeichnete Reservoirfunktion und eine Antirefluxbarriere, womit es sich als Magenersatz geradezu anbietet. Dieselbe Reservoirfunktion steht auch als Rectumersatz zur Verfügung. Methode: Bei 20 Patienten wurde nach totaler Gastrektomie und Lymphadenektomie zur Rekonstruktion der intestinalen Kontinuit?t das ileocoecale Segment zwischen Oesophagusstumpf und Duodenalstumpf interponiert. Bei 44 Patienten wurde nach Resektion eines tiefsitzenden Rectumcarcinoms die intestinale Kontinuit?t mit einem ileocoecalen Interponat zwischen Colon descendens und Analschleimhaut wiederhergestellt. Letalit?t und Morbidit?t wurden bei beiden Operationen untersucht. Beim Magenersatz wurden Lebensqualit?t, Gewichtsverlauf, Dumping- und Refluxsymptome evaluiert. Beim Rectumersatz wurden Grob- und Feinkontinenz, Diskrimination, Evakuationsqualit?t, „urge“ und subjektive Zufriedenheit der Patienten ausgewertet. Alle Daten wurden prospektiv erhoben. Ergebnisse: Früh- und Sp?tletalit?t bei beiden Operationen sind vergleichbar mit anderen Rekonstruktionstypen. Je ein Patient verstarb innerhalb der 60-Tages-Grenze an einem Myokardinfarkt. Die Morbidit?t nach Magenersatz betrug 20 %, nach Rectumersatz in der Frühphase 4,6 %, im Verlauf 13,8 %. Subjektive Refluxsymptome wurden bei einem Patienten nach Magenersatz eruiert, endoskopisch waren alle Patienten unauff?llig. Das Gewicht blieb nach 3 Monaten konstant oder stieg an. Beim Rectumersatz waren nach 3 Monaten 87 % der Patienten kontinent mit einer weiteren Besserung der Grobkontinenz über 2 Jahre. Die Feinkontinenz war nach 2 Jahren bei 56 % gut. 88 % der Patienten waren nach 2 Jahren mit dem Resultat zufrieden. Schlussfolgerung: Die Interposition eines ileocoecalen Segmentes zum Magen- oder Rectumersatz ist bei geeigneter chirurgischer Technik eine sichere Operation mit guten funktionellen Resultaten, sowohl was die Rekonstruktion der intestinalen Kontinuit?t als auch die Wiederherstellung der Reservoirfunktion des Prim?rorganes angeht. Beim Magenersatz ist au?erdem durch die Erhaltung der duodenalen Passage die exo- und endokrine Hormonregulation des Pankreas gew?hrleistet.     

Langzeitergebnisse nach Hartmann-Operationen

Zusammenfassung. Hintergrund: Die Hartmann-Operation, die von der Mehrzahl der Chirurgen als Standardeingriff bei perforierten Colonprozessen und Vorliegen einer Peritonitis angesehen wird, wurde in den letzten Jahren wiederholt kritisiert. Von den Befürwortern einzeitiger Therapieverfahren wurden ihr schlechte postoperative (hohe Morbidit?t und Letalit?t) und Langzeitergebnisse (geringe Reanastomosierungsraten) vorgeworfen. Das Ziel unserer Untersuchung war es, zu analysieren, inwieweit diese Kritik aus der Sicht der Langzeitergebnisse gerechtfertigt ist. Methode: Bei 103 Patienten erfolgte in den Jahren 1982–1997 eine Hartmann-Operation wegen perforierter Colonprozesse. In 63 % waren entzündliche Erkrankungen Ursache der Dickdarmkomplikationen. Der mittlere Mannheimer Peritonitis Index (MPI) der Patienten betrug 19. 17 Patienten verstarben postoperativ (Letalit?t 16,5 %). 69 Patienten (80 %) wurden nach einem medianen Intervall von 122 Tagen reanastomosiert (Komplikationsrate: 6 %, Letalit?t: 0). Bei der Nachuntersuchung wurden der Allgemeinzustand, ?nderungen der Wohnsituation, k?rperliche Beschwerden und die Lebensqualit?t der Patienten erhoben. Ergebnisse: Daten von 96 % aller Patienten (83) konnten erhoben werden. Das mediane Nachbeobachtungsintervall betrug 75 Monate. Elf Patienten waren zwischenzeitlich verstorben, 72 konnten nachuntersucht werden; 86 % bezeichneten ihre Lebensqualit?t als gut oder sehr gut, nur 11 % klagten über eine starke Einschr?nkung ihrer Leistungsf?higkeit. Die Gruppen von rekonstruierten und nicht reanastomosierten Patienten zeigten dabei keine Unterschiede. Anastomosenstenosen traten in 7 % (alle nach maschineller Anastomose) auf. Schlu?folgerung: Unsere Analyse zeigte für die Hartmann-Operation gute Langzeitergebnisse. Ein gro?er Anteil der Patienten (80 %) kann zu einem sp?teren Zeitpunkt rekonstruiert werden; die postoperative Morbidit?t (6 %) und Letalit?t (0 %) dieser Eingriffe ist gering. Die überwiegende Anzahl der Patienten (86 %) bezeichnet ihre Lebensqualit?t als gut oder sehr gut, wobei sich die Gruppen der reanastomosierten und nicht rekonstruierten Patienten nicht unterschieden.      

Laparoskopisch assistierter Wiederanschlu? nach Hartmann-Operation

Die Letalit?t und Morbidit?t des Wiederanschlusses nach vorangegangener Hartmann-Operation bei der perforierten Sigmadiverticulitis ist hoch, und nur 50–80 % der angelegten Colostomien werden sp?ter zurückverlegt. Ziel unserer Untersuchung war es, zu analysieren, ob der laparoskopisch assistierte Wiederanschlu? technisch m?glich ist und dem Patienten einen Vorteil bietet. Methode: 19 Patienten gingen in die Untersuchung ein. Der postoperative Verlauf wurde ebenso wie die pr?operativen Daten prospektiv mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens erfa?t. Alle Patienten wurden 9 Monate sp?ter nachuntersucht. Ergebnis: Bei 19 Patienten wurde ein laparoskopischer Wiederanschlu? angestrebt. Ein Patient wünschte die konventionelle Operationstechnik. Bei 2 Patienten (11 %) mu?te aufgrund ausgepr?gter Adh?sionen konvertiert werden. Die Operationsdauer betrug 114 (65–180) min. Bis auf 3 Wundheilungsst?rungen war der unmittelbare postoperative Verlauf unauff?llig. Die Rekonvaleszenz der Patienten war rasch. Die Darmt?tigkeit kam nach 3,3 (3–5) Tagen in Gang, eine vollst?ndige orale Nahrungsaufnahme war nach 3,6 (3–5) Tagen m?glich. Die Krankenhausverweildauer betrug 7,5 (5–12) Tage. Eine Patientin entwickelte sp?ter eine klinisch relevante Anastomosenstenose, die zweimal endoskopisch dilatiert werden mu?te. Schlu?folgerung: Der laparoskopisch assistierte Wiederanschlu? nach Hartmann-Operation ist technisch anspruchsvoll, aber m?glich. Eine geringe postoperative Morbidit?t bei kurzem Krankenhausaufenthalt und rascher Rekonvaleszenz sind gute Argumente für die Anwendung der laparoskopischen Technik.     

Die kontinuierliche Nervus-suprascapularis-Blockade zur Schmerztherapie der Schulter

Die N.-suprascapularis-Blockade ist eine bew?hrte Methode zur Diagnostik und Behandlung von Schulterschmerzen. Auf der Grundlage anatomischer Untersuchungen wurde das Verfahren modifiziert, um die Anlage eines Katheters zu erm?glichen. Die kontinuierliche Technik soll durch eine patientengesteuerte regionale Analgesie (PCRA) die Schmerztherapie und Mobilisation unterstützen. Anhand von 30 Patienten, die einen N.-suprascapularis-Katheter erhalten hatten, wurden Besonderheiten und Probleme bei der Durchführung, die Effektivit?t und die Nebenwirkungen im Therapieverlauf dokumentiert. Die Patienten wurden nach Abschluss der Behandlung zu ihrem Eindruck befragt. Bei allen Patienten konnte der Katheter problemlos in der Fossa supraspinata platziert werden. Komplikationen wurden weder bei der Katheteranlage noch im Behandlungsverlauf beobachtet. Nur ein Patient hatte einen geringen Schmerz bei der Physiotherapie (VAS 2). Bei einem Patienten ist der Katheter disloziert und 1-mal wurde ein Katheter aufgrund von lokalen Entzündungszeichen an der Einstichstelle entfernt. Von den Patienten waren 97% mit der Methode sehr zufrieden. Alle Patienten würden sich, falls notwendig, erneut für dieses Verfahren entscheiden. Die modifizierte N.-suprascapularis-Blockade mit Katheter ist eine effektive und einfach durchzuführende Technik zur Analgesie bei akuten und chronischen Schulterschmerzen. Die Patientenakzeptanz für das Verfahren ist au?erordentlich hoch.     

Die Acne inversa (Hidradenitis suppurativa): Frühzeitig erkennen und kurativ operieren

Zusammenfassung. Die Acne inversa – Hidradenitis suppurativa – ist gekennzeichnet durch rezidivierende abscedierende und vernarbende Entzündungen der intertrigin?sen Haut. Zu den kausalen Therapieans?tzen z?hlen die systemische Retinoidtherapie, die an der Follikelhyperkeratose angreift und die radikale Excision der betroffenen Hautareale. Methode: Die Langzeitergebnisse der radikalen Operation (Excision der betroffenen Haut mit 1-cm-Sicherheitsabstand zur klinisch gesunden Haut unter Mitnahme der Subcutis) bewerteten wir anhand von 12 Patienten (8 M?nner, 4 Frauen), die von 1991–1999 in unserer Klinik operiert wurden (20 Operationen axill?r und 5 genitofemoral). Die Erkrankungsdauer bis zur ersten radikalen Operation betrug durchschnittlich 11,75 (3–20) Jahre. Sieben Patienten erhielten pr?operativ Isotretinoin per os über mindestens 2 Monate. Die Nachbeobachtungszeit betrug durchschnittlich 4,2 Jahre (5 Monate bis 9 Jahre). Ergebnisse: Neun Patienten blieben rezidivfrei, 3 Patienten entwickelten neue Abscesse in operierten und/oder zuvor nicht betroffenen Regionen. Mit dem kosmetischen Ergebnis waren 9 der 12 Patienten zufrieden. Bewegungseinschr?nkungen traten nicht auf. Zusammenfassung: Durch konservative Therapiema?nahmen allein ist die Acne inversa meist nicht heilbar. Die systemische Therapie mit Isotretinoin führt zu einer Verminderung der Krankheitsaktivit?t und ist damit zur Vorbereitung der Operation geeignet. Nur die radikale Excision der betroffenen Hautareale im Gesunden unter Mitnahme der gesamten Fistelg?nge und Abscesse, gegebenenfalls mit nachfolgender Spalthauttransplantation, führt zur Rezidivfreiheit. Für 11 der 12 Patienten stellte die mehrzeitige chirurgische Therapie das Ende eines langen Leidenswegs dar.      

Engpaß-Syndrom des Nervus peronaeus superficialis

Zusammenfassung Operationsziel Dekompression des Nervs durch Spaltung und Resektion der ihn einengenden Faszie. Indikationen L?nger bestehende und konservativ nicht beeinflu?bare Schmerzen und Dys?sthesien. Kontraindikationen Fortbestehen der Beschwerden nach Infiltration des Engpasses mit einem Lokalan?sthetikum. Operationstechnik L?ngsinzision über der markierten Stelle des Hauptdruckschmerzes. Aufsuchen des Nervs und seiner Durchtrittsstelle durch die Unterschenkelfaszie. Spaltung und Resektion der Faszie um den Engpa?. Ergebnisse Sechs Patienten (ein Mann, fünf Frauen; Durchschnittsalter 50,2 Jahre) wurden operiert und nach durchschnittlich 48,5 Monaten (drei Monate bis 10,5 Jahre) kontrolliert. Bei fünf Patienten rasche Beseitigung der Schmerzen und Dys?sthesien. Bei einer Patientin wurde lediglich Besserung erzielt; es lag hier offenbar eine zweite, weiter peripher gelegene Druckstelle vor, die von einem früheren Gipsverband herrührte und nicht beachtet worden war.     

Chirurgische Palliation beim Pankreascarcinom Ergebnisse aus einem 7-Jahresintervall Ergebnisse aus einem 7-Jahresintervall

Einleitung: Die hohen perioperativen Komplikationsraten palliativ-chirurgischer Eingriffe beim Pankreascarcinom in den 80 er Jahren führte zur Begünstigung endoskopischer Therapieverfahren. Dies veranlasste uns zur retrospektiven Analyse des eigenen Krankenguts. Material und Methoden: Im Zeitraum vom 1.1.1992 bis zum 31.12.1998 sind am St. Elisabeth Krankenhaus in K?ln-Hohenlind insgesamt 253 Patienten an einem Carcinom des exokrinen Pankreas operiert worden: 73 Patienten (28,9 %) konnten kurativ reseziert werden (R0). Die übrigen 180 Patienten (71,1 %) wurden palliativ operiert (R1/R2): Bei 22 Patienten (8,7 %) wurde palliativ reseziert. Ein intestinaler Bypass wurde bei 113 Patienten (44,7 %) als Gastrojejunostomie und bei 16 Patienten (6,3 %) als Duodenojejunostomie durchgeführt. Eine biliodigestive Anastomose erfolgte bei 85 Patienten (33,6 %). Dieser Eingriff wurde bei 78 Patienten (30,8 %) kombiniert mit einer Gastroenterostomie. Bei 18 Patienten (7,1 %) wurde der Eingriff als Probelaparotomie beendet. Ergebnisse: Die Mortalit?t innerhalb der ersten 30 (60) Tage betrug im gesamten Patientenkollektiv 5,5 % (12,7 %). Die kurativ resezierten Patienten hatten eine 30 (60)-Tagesmortalit?t von 2,7 % (4,1 %), die palliativ operierten (Resektion/Umgehungsanastomose/Probatoria) von 6,7 % (16,1 %). Die palliativ resezierten Patienten hatten eine Mortalit?t von 4,5 % (4,5 %), im Vergleich zu 6,9 % (17,7 %) für die nicht-resezierten Patienten. Die nach Kaplan-Meier extrapolierte überlebensrate betrug für die kurativ operierten Patienten nach einem Jahr 64,7 %, nach 3 Jahren 31,5 % und nach 5 Jahren 26,2 %, bei einer medianen überlebenszeit von 552 Tagen. Bei den palliativ operierten Patienten zeigten sich 19,4 %, 2,5 % und 0 % überlebensrate. Die mediane überlebenszeit betrug hier 171 Tage. Die palliativ resezierten Patienten hatten im ersten und dritten Jahr überlebensraten von 40 % und 5,9 % im Vergleich zu den palliativ nicht-resezierten Patienten von 17,4 % und 2,0 %. Nach 5 Jahren lebte keiner der Patienten aus beiden Gruppen. Schlussfolgerung: Unsere Daten belegen die heutige Sicherheit der palliativen chirurgischen Therapie des Pankreascarcinoms an Zentren mit operativer Erfahrung in der Pankreaschirurgie. Bei Tumoren, die trotz ausgedehnter Resektion nicht im Gesunden entfernt wurden (R1- oder R2-Resektion) zeigt sich ein überlebensvorteil gegenüber den nicht-resezierten Patienten, bei vergleichbarer perioperativer Mortalit?t. Dies rechtfertigt ein aggressives chirurgisches Vorgehen in der chirurgischen Therapie des Pankreascarcinoms.     

Minimal-invasive Chirurgie und Tumorchirurgie – Palliative laparoskopische Techniken

Zusammenfassung. Die Umsetzung radikaler onkologischer Grunds?tze der Tumorchirurgie mit laparoskopischen Operationsmethoden ist zur Zeit nicht gesichert. Minimal-invasive Techniken für die R0-Resektion maligner Tumoren stehen noch in der Phase der kritischen Evaluation. Dagegen sind laparoskopische, palliative Eingriffe zur Minimierung des Operationstraumas durchaus indiziert. Eine Vielzahl von Publikationen belegt die technische Durchführbarkeit bei vertretbarem Operationsrisiko und verkürztem Krankenhausaufenthalt. Trotzdem wird aus verschiedenen Gründen (Voroperationen, unsichere Resektabilit?t, Einsatz interventioneller Methoden etc.) das laparoskopische Vorgehen zur Palliation maligner Tumoren offenbar nur in kleinen Patientenserien realisiert. Am h?ufigsten wird über die palliative Anlage von Gastro- oder Jejunostomien zur enteralen Ern?hrung berichtet. Bei pr?operativ gesicherter Palliativsituation lie?e sich der Anteil laparoskopischer Operationen sehr wahrscheinlich steigern, wenn das minimal-invasive Vorgehen im differentialtherapeutischen Spektrum fester verankert wird. Für den laparoskopisch erfahrenen Chirurgen sind die Methoden in der Regel technisch einfach durchführbar. Der unmittelbare Nutzen für den Patienten nach palliativ-laparoskopischer Resektion tumortragender Abschnitte des Gastrointestinaltrakts ist derzeit noch nicht gesichert. Wenn die Inkurabilit?t w?hrend einer diagnostischen Laparoskopie festgestellt wird, bietet sich die unmittelbar anschlie?ende, laparoskopische Palliation in gleicher Sitzung an.      

Laparoskopische Leistenhernientherapie (TAPP) als Ausbildungsoperation

Einleitung: Aufgrund der steigenden Anwendungsfrequenz der endoskopischen Hernienoperation stellt sich die Frage nach der Standardisierbarkeit und Erlernbarkeit der Methode als Grundlage für eine ad?quate Qualit?tssicherung der Ergebnisse. Material und Methode: Zur Analyse dieser Fragestellung erfolgte eine Bewertung prospektiv dokumentierter Daten zur TAPP-Technik, die seit 1993 an unserer Klinik etabliert ist. Gegenübergestellt wurden dabei den Ergebnissen der Ausbildungsoperationen die Resultate einer Expertengruppe nach überwinden deren Lern- sowie der Methodenentwicklungskurve. Ergebnisse: Insgesamt wurden 778 Ausbildungsoperationen von 10 Operateuren durchgeführt mit einer Individualerfahrung von im Median 30,5 Eingriffen. Vorausgegangen waren dabei 89 Kameraassistenzen der Auszubildenden. Die postoperative Morbidit?t der Ausbildungsoperationen betrug dabei 1,9 % verglichen mit 1,4 % der Expertengruppe. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten wurden in der Expertengruppe 2 Rezidive (0,23 %) diagnostiziert, w?hrend nach Ausbildungsoperationen (16 Monate Nachbeobachtungszeit) bislang keines gefunden wurde. Schlu?folgerung: Die TAPP-Technik ist als standardisierbare Operation auch in der Ausbildungssituation mit gleich guten Ergebnissen anwendbar und erfüllt somit die Voraussetzung für eine Anwendung im Routinebetrieb.     

Minimal-invasive ventrale Spondylodesen bei Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule

Zusammenfassung. Bei 38 Patienten mit insgesamt 40 Frakturen der Brustwirbels?ule und des thoracolumbalen übergangs wurde die ventrale Fusion und Stabilisierung auf minimal-invasivem Weg vorgenommen. Das thoracoskopische Verfahren beinhaltet die Teilkorporektomie des verletzten Wirbelk?rpers, die Interposition eines Knochenspans sowie die ventrale Stabilisierung mittels Plattenspondylodese. Bei 36 Patienten konnte die Operation auf minimal-invasivem Weg erfolgreich zu Ende geführt werden, 2malig erfolgte die Konversion zum offenen Verfahren. An postoperativen verfahrensbedingten Komplikationen wurde ein reversibler lagerungsbedingter Druckschaden des N. thoracodorsalis sowie eine vorübergehende Wurzelirritation auf der Zugangsseite verzeichnet. Die postoperative R?ntgen- und CT-Kontrolle zeigte in allen F?llen eine regelrechte Span- und Implantatlage. Revisionsbedürftige Blutungen oder Infekte wurden nicht beobachtet. Unsere Erfahrungen mit der minimal-invasiven Methode zur Frakturenversorgung der Brustwirbels?ule und des thoracolumbalen übergangs belegen zun?chst die prinzipielle Machbarkeit der Methode. Gegenüber dem offenen Verfahren bestehen die wesentlichen Vorteile in der Reduktion des postoperativen Schmerzes, der raschen Erholung des Patienten, einer verkürzten Hospitalisierung und der reduzierten Zugangsmorbidit?t.