Langzeitergebnisse nach Myotomie und Semifundoplicatio bei Achalasie

Die Behandlung der Achalasie besteht in der Beseitigung der Schluckbeschwerden durch die Schw?chung des unteren ?sophagussphinkter bei gleichzeitiger Vermeidung einer Refluxsymptomatik. Wenige Studien zu Langzeitergebnissen operativer Behandlung liegen vor. Hinsichtlich der Langzeitergebnisse nach konventioneller, abdominaler vorderer extramuk?ser Kardiomyotomie mit Semifundoplicatio nach Dor wurden 51 Patienten untersucht. Zur Objektivierung der durch strukturierte Interviews erfassten Daten diente ein Symptomenscore. Für 50 Patienten konnte die pr?- und postoperative Auspr?gung der Symptomatik verglichen werden. Der Median der Nachbeobachtungszeit lag bei 88 Monaten (12–160 Monate). Die mediane Operationsdauer lag bei 80 min. Intraoperative Komplikation war die Mukosaer?ffnung bei 2 Patienten. Postoperativ lag die Komplikationsrate bei 3,9%. Für 49 Patienten (96,1%) ergab sich ein sehr gutes oder gutes Langzeitergebnis nach operativer Therapie. Keine oder nur noch gelegentlich Schluckbeschwerden hatten 47 Patienten (92,2%). Die H?ufigkeit des Auftretens von Regurgitation und retrosternalen Schmerzen wurde postoperativ ebenfalls signifikant gesenkt. Ihr Gewicht gehalten bzw. an Gewicht zugenommen hatten 49 Patienten (96,1%). Pr?operative Anamnesedauer, Nachbeobachtungszeit, Alter und Geschlecht hatten keinen Einfluss auf das Ergebnis (p>0,05). Gelegentliches Sodbrennen gaben 2 Patienten (3,9%) an. Fünf Patienten (9,8%) nahmen oder nehmen postoperativ Protonenpumpenhemmer ein. Schwerwiegende Symptomatik (Stadium IV) bei peptischer Stenose und Dolichomega?sophagus führten bei einer Patientin (2%) zum Rezidiveingriff. Die Ergebnisse zeigen, dass Myotomie und Antirefluxoperation (Semifundoplicatio) bei geringem operativen Risiko zu langfristiger Beseitigung der Schluckbeschwerden führen, ohne einen gastro?sophagealen Reflux zu induzieren. Ob die zunehmend angewendeten minimal invasiven Verfahren zur prim?r operativen Therapie der Erkrankung führen, wird entscheidend von deren noch ausstehenden Langzeitergebnissen abh?ngen.     

„No-puncture-Laparoskopie“ während der Hernienversorgung im Kindesalter – sinnvolle Ergänzung eines bewährten Therapiekonzepts

Zusammenfassung. Aus epidemiologischen Untersuchungen ist bekannt, da? bei ca. 50 % der Kinder mit einseitiger Leistenhernie auf der Gegenseite ebenfalls ein offener Processus vaginalis vorliegt. 10–25 % dieser Kinder entwickeln in der Folge eine kontralaterale Hernie. Seit 1996 wird in unserer Klinik bei S?uglingen und Kindern mit klinisch unilateraler Leistenhernie mittels intraoperativer Laparoskopie durch den er?ffneten Bruchsack der kontralaterale innere Leistenring inspiziert. Vorgehen: Bisher wurden 112 Kinder untersucht (Alter: 6 Monate bis 7 Jahre; 78 Jungen, 34 M?dchen). Nach Freipr?paration des Bruchsacks wurde dieser er?ffnet und ein 5,5-mm-Trokar durch den inneren Leistenring eingebracht. Nach Anlage des Pneumoperitoneums erfolgte mit einer 5-mm-(30 °)-Optik zun?chst die orientierende Laparoskopie, anschlie?end mit der 70 °-Optik die Inspektion des kontralateralen inneren Leistenrings. Ergaben sich Hinweise für einen breit offenen Processus vaginalis (Typ III nach Chin), wurde in gleicher Narkose diese Seite ebenfalls offen chirurgisch exploriert. Ergebnisse: Laparoskopisch fand sich bei 19 Patienten (17 %) ein nach oben genannten Kriterien pathologischer Befund (6 M?dchen, 13 Jungen). Diese wurden auf der Gegenseite operiert und die laparoskopische Diagnose in allen F?llen best?tigt. Verfahrensbedingte Komplikationen traten nicht auf. Die Eingriffe erfolgten im Rahmen der Eintageschirurgie. Die Operationsdauer erh?hte sich durch die intraoperative Laparoskopie um im Median 6 min (3–11 min). Deutlich h?ufiger fanden sich pathologische Befunde bei Patienten unter 2 Jahren (14 von 19 Patienten). Schlu?folgerungen: Das beschriebene Verfahren erlaubt ohne nennenswerten zus?tzlichen Zeitbedarf, Patienten zu selektionieren, die von einer einzeitigen offenen Exploration der gegenseitigen Leistenregion profitieren. Somit k?nnen Zweitoperationen mit erneuter Narkose und Hospitalisierung vermieden werden. Zus?tzlich erlaubt die intraoperative Laparoskopie die allgemeine Beurteilung der Abdominalorgane sowie Kl?rung spezieller Fragen wie, z. B. die Vitalit?t reponierter Darmschlingen.      

Die chirurgische Therapie der Oesophagusperforation Eine Standortbestimmung anhand von 4 eigenen Fällen und der Literatur

Zusammenfassung. Anhand von 4 eigenen F?llen einer Oesophagusperforation (3 iatrogen bedingte Perforationen, ein Boerhaave-Syndrom) werden die Problematik von Diagnostik und Therapie vor dem Hintergrund der aktuellen Literatur diskutiert und Schlu?folgerungen für die Verfahrenswahl getroffen. Wir haben in allen unseren F?llen die Indikation zur Operation gestellt. Es wurde jeweils die Perforationsstelle prim?r übern?ht und sowie ausgiebig gespült und drainiert. In 2 F?llen wurde die Nahtstelle zus?tzlich durch Fibrinklebung bzw. mit einer Omentumplastik gesichert. Alle Patienten überlebten und erholten sich ohne unmittelbare Folgen. Aufgrund dieser eigenen Ergebnisse und nach Auswertung der aktuellen Literatur scheinen uns folgende Schlu?folgerungen gerechtfertigt: Bei Sicherung einer Perforation im Frühstadium ist ein definitives chirurgisches Vorgehen indiziert. Therapieverfahren der Wahl ist der prim?re Nahtverschlu?, gegebenenfalls kombiniert mit einer plastischen Deckung. Auch bei verz?gerter Diagnosestellung mit fortgeschrittener Mediastinitis sollte ein Nahtverschlu? der Perforationsstelle versucht werden. Eine zus?tzliche Sicherung ist in diesen F?llen empfehlenswert. Resezierende Verfahren mit oder ohne gleichzeitige Rekonstruktion sollten aufgrund des hohen Operationsrisikos wenigen Ausnahmef?llen vorbehalten bleiben.      

?No-puncture-Laparoskopie“ w?hrend der Hernienversorgung im Kindesalter – sinnvolle Erg?nzung eines bew?hrten Therapiekonzepts

Aus epidemiologischen Untersuchungen ist bekannt, da? bei ca. 50 % der Kinder mit einseitiger Leistenhernie auf der Gegenseite ebenfalls ein offener Processus vaginalis vorliegt. 10–25 % dieser Kinder entwickeln in der Folge eine kontralaterale Hernie. Seit 1996 wird in unserer Klinik bei S?uglingen und Kindern mit klinisch unilateraler Leistenhernie mittels intraoperativer Laparoskopie durch den er?ffneten Bruchsack der kontralaterale innere Leistenring inspiziert. Vorgehen: Bisher wurden 112 Kinder untersucht (Alter: 6 Monate bis 7 Jahre; 78 Jungen, 34 M?dchen). Nach Freipr?paration des Bruchsacks wurde dieser er?ffnet und ein 5,5-mm-Trokar durch den inneren Leistenring eingebracht. Nach Anlage des Pneumoperitoneums erfolgte mit einer 5-mm-(30 °)-Optik zun?chst die orientierende Laparoskopie, anschlie?end mit der 70 °-Optik die Inspektion des kontralateralen inneren Leistenrings. Ergaben sich Hinweise für einen breit offenen Processus vaginalis (Typ III nach Chin), wurde in gleicher Narkose diese Seite ebenfalls offen chirurgisch exploriert. Ergebnisse: Laparoskopisch fand sich bei 19 Patienten (17 %) ein nach oben genannten Kriterien pathologischer Befund (6 M?dchen, 13 Jungen). Diese wurden auf der Gegenseite operiert und die laparoskopische Diagnose in allen F?llen best?tigt. Verfahrensbedingte Komplikationen traten nicht auf. Die Eingriffe erfolgten im Rahmen der Eintageschirurgie. Die Operationsdauer erh?hte sich durch die intraoperative Laparoskopie um im Median 6 min (3–11 min). Deutlich h?ufiger fanden sich pathologische Befunde bei Patienten unter 2 Jahren (14 von 19 Patienten). Schlu?folgerungen: Das beschriebene Verfahren erlaubt ohne nennenswerten zus?tzlichen Zeitbedarf, Patienten zu selektionieren, die von einer einzeitigen offenen Exploration der gegenseitigen Leistenregion profitieren. Somit k?nnen Zweitoperationen mit erneuter Narkose und Hospitalisierung vermieden werden. Zus?tzlich erlaubt die intraoperative Laparoskopie die allgemeine Beurteilung der Abdominalorgane sowie Kl?rung spezieller Fragen wie, z. B. die Vitalit?t reponierter Darmschlingen.     

Der lange Gammanagel – Indikationen, Technik und Ergebnisse

Zusammenfassung. Die Einführung des Gammanagels (GN) als einer intramedull?ren, prim?r belastungsstabilen Versorgung pertrochanterer Femurfrakturen reduzierte die Letalit?t von 17 % bei nicht belastungsstabilen Winkelplatten auf 6 % beim GN [13]. Der lange Gammanagel (LGN) ist eine logische Erg?nzung der Standardversion zur belastungsstabilen Versorgung komplexer, per-/subtrochanterer und Mehretagenfrakturen. In dieser Studie wurden 44 konsekutive Versorgungen retrospektiv evaluiert. 70 % der Patienten wurden pr?operativ in die ASA-Klassen III und IV eingeteilt, entsprechend einer hohen Comorbidit?t. Das mediane Alter betrug 73,5 Jahre. 30,2 % hatten weitere Verletzungen. Alle Frakturen waren instabil. Der Eingriff erfolgte überwiegend innerhalb der ersten 24 Std. Die mediane Operationsdauer betrug 120 Min. Bei 5 Eingriffen wurden intraoperativ technische Probleme registriert. Postoperativ zeigte sich in allen F?llen eine favourisierte Lage der Schenkelhalsschraube in den caudalen zwei Dritteln. Als Frühkomplikationen ergaben sich 4 Wundinfekte, davon 3 tiefe mit daraus resultierenden Osteomyelitiden. Bei einer Patientin trat bei fehlender Frakturheilung 2mal ein Implantatbruch auf. Tiefe Beinvenenthrombosen wurden 4mal diagnostiziert, davon 2 mit einer Lungenembolie (Grad II). Die 30-Tage-Letalit?t betrug 2,3 % (entsprechend einer Patientin). Die mediane überlebenszeit der Patienten betrug 46 Monate nach Kaplan-Meier, gegenüber 80 Monaten einer vergleichbaren Normalbev?lkerung (Matched Pair-Analyse). Der Vergleich spiegelt die erh?hte Comorbidit?t der Patienten wieder. Die station?re Aufenthaltsdauer betrug im Median 15 Tage. Grunds?tzlich war die Versorgung bei allen Patienten voll belastbar. Biomechanisch waren alle Versorgungen belastungsstabil, allerdings verhinderten Mehrfachverletzungen oder eine bereits pr?opertiv eingeschr?nkte Gehf?higkeit die Mobilisation unter Vollbelastung bei 15 Patienten. Die Analyse der funktionellen Ergebnisse (Merle d'Aubigné-Score) zeigte bei 26,7 % der Patienten eine Verschlechterung. 73 % der Patienten erreichten ihren pr?operativen Wohnstatus wieder. Zusammenfassend stellt der LGN ein universelles, wenig traumatisierendes Implantat dar, das durch hohe prim?re Belastbarkeit die frühzeitige Mobilisation sicherstellt und dadurch die krankheitsbedingte Letalit?t deutlich herabsetzt. Es zeigte sich, da? der LGN zur Behandlung instabiler coxaler Frakturen im subtrochanteren Bereich geeignet ist.      

Mikrobiologische und klinische Wirksamkeit der selektiven Darmdekontamination bei der transthorakalen Resektion von Oesophagus- und Kardiacarcinomen

Zusammenfassung. Einleitung: Die Resektion von Oesophagus- und Kardiacarcinomen im Rahmen eines Zweih?hleneingriffs ist mit einer hohen Morbidit?t verbunden, wobei nosokomiale Infektionen wesentliche Bedeutung besitzen. Diese Studie untersucht den Einfluss des prophylaktischen Einsatzes der selektiven Darmdekontamination (SDD) auf den Verlauf und die Ergebnisse der transthorakalen Oesophagusresektion. Methodik: An der Chirurgischen Universit?tsklinik Heidelberg wurden 70 Patienten mit einer transthorakalen Oesophagus- und Kardiaresektion in diese prospektive teilrandomisierte Studie eingeschlossen. Prophylaktisch erhielten 25 Patienten im Aerodigestivtrakt eine SDD mit Tobramycin, Polymyxin B und Amphotericin B. Der Behandlungsverlauf wurde uniform dokumentiert. Zus?tzlich erfolgte ein mikrobiologisches Screening durch Abstriche von Nase, Rachen, Anus und Urinkulturen sowie durch eine Dokumentation zus?tzlicher mikrobiologischer Diagnostik. Ergebnisse: Das bakteriologische Screening belegte eine Ver?nderung und Reduktion des Spektrums untersuchter Keime im Aerodigestivtrakt ohne dass es zum vermehrten Auftreten multiresistenter Keime kam. Infekti?se Komplikationen traten in der SDD-Gruppe weniger h?ufig auf. Patienten mit SDD wurden früher extubiert und hatten eine kürzere intensivmedizinische Behandlung ohne dass diese Unterschiede statistisch signifikant waren. Die Letalit?t betrug in der SDD-Gruppe 4 % und in der Kontrollgruppe 9 % (95 % Konfidenzintervall –0,172 – 0,116). Schlussfolgerungen: Diese Studie belegt die Durchführbarkeit und mikrobiologische Wirksamkeit der SDD im Rahmen einer chirurgischen Therapie mit hohem nosokomialen Infektionsrisiko. Das klinische Behandlungsergebnis erscheint in der Therapiegruppe geringgradig günstiger. Richtungsgebend ist das Auftreten operationsbedingter Komplikationen, die den klinischen Verlauf wesentlich bestimmen und h?ufig infektionsbedingte Komplikationen zur Folge haben. Der prophylaktische Einsatz der SDD kann bei Patienten mit erh?htem Risiko einer verl?ngerten postoperativen Beatmungstherapie oder mit Coloninterponat sinnvoll sein, ist jedoch nicht generell zu empfehlen.      

Die Operation der Symphysen-sprengung

Zusammenfassung Operationsziel Stabilisierung der rupturierten Symphyse und Wiederherstellung eines geschlossenen Beckenrings. Indikationen Symphysensprengung als Teil einer instabilen Beckenringverletzung vom Typ B oder Typ C. Kontraindikationen Schlechter Allgemeinzustand, stabile Beckenringverletzungen vom Typ A. Operationstechnik Vorderer Zugang nach Pfannenstiel. Reposition der rupturierten Symphyse mit Repositionszangen. Retention mit einer dynamischen Vier-Loch-Kompressionsplatte. Weiterbehandlung Teilbelastung der verletzten Seite bei zus?tzlich verletztem Sakroiliakalgelenk mit 15 kg für acht bis zw?lf Wochen mit zwei Unterarmgehstützen ab dem zweiten postoperativen Tag. Implantatentfernung nach sechs bis zw?lf Monaten. Ergebnisse 21 Patienten mit einer Beckenringverletzung des Typs B (reine Symphysensprengung, ipsilaterale anteriore Sakroiliakalgelenksprengung, keine weiteren Beckenringfrakturen) wurden operiert. Bei allen Patienten wurde der Beckenring anatomisch rekonstruiert. Intraoperative Komplikationen kamen nicht vor. Postoperativ wurden vier urologische Komplikationen und ein tiefer Wundinfekt beobachtet. Gemessen mit dem Becken-Outcome-Score, fand sich bei zehn Patienten ein sehr gutes Ergebnis (sieben Punkte). Vier Patienten mit leichten Schmerzen im Bekkenbereich wiesen mit sechs Punkten ein gutes Ergebnis auf. Ein Patient mit erektiler Dysfunktion erreichte mit vier Punkten ein befriedigendes Ergebnis.     

Die Bedeutung der laparoskopischen Technik beim primären colorectalen Carcinom

Zusammenfassung. Bei Patienten, die wegen eines prim?ren colorectalen Carcinoms elektiv reseziert wurden, wurde in einer prospektiven Studie untersucht, aus welchen Gründen die Operation konventionell durchgeführt wurde, wenn bei allen Patienten die laparoskopische Operation grunds?tzlich angestrebt wird. Damit sollte die gegenw?rtige Bedeutung der laparoskopischen Technik in der elektiven Behandlung des prim?ren colorectalen Carcinoms gekl?rt werden. Von 111 Patienten, die innerhalb von 12 Monaten operiert wurden, wurde bei 22 Patienten der Tumor laparoskopisch reseziert und bei 4 Patienten ein laparoskopisch-assistiertes Verfahren gew?hlt. Alter, Geschlecht und Tumorstadien waren vergleichbar zwischen den Gruppen. Die Operationszeiten waren in der laparoskopischen Gruppe deutlich l?nger, die des postoperativen Ileus und Verweildauer waren kürzer. Die h?ufigste Indikation zur konventionellen Resektion waren Rectumcarcinome (n = 29), gefolgt von Verwachsungen (n = 15), randomisierten Patienten (n = 14) und infiltrierenden Tumoren (n = 12). Allgemeine Risikofaktoren waren weniger bedeutend. Die laparoskopischen Operationstechniken spielen zur Zeit noch eine untergeordnete Rolle in der prim?ren Behandlung des colorectalen Carcinoms (24–37 %). Operationstechnische Gesichtspunkte lassen eine sphinctererhaltende Resektion von Rectumcarcinomen im mittleren und unteren Drittel noch nicht empfehlen. Allgemeine Risiken sind selten eine alleinige Kontraindikation zur laparoskopischen Resektion.      

Die sonographische Verlaufskontrolle der Callusdistraktion am Unterschenkel Technik,Möglichkeiten und Grenzen

Zusammenfassung. In einer prospektiven Studie wurden 20 Patienten w?hrend der Callusdistraktion am Unterschenkel sonographisch und radiologisch mit einem 7,5-MHz-Schallkopf in vier Ebenen in definierten Zeitabst?nden kontrolliert. Bei allen Patienten war der Corticotomiespalt als schalldurchl?ssige Corticalislücke darstellbar. Durchschnittlich 20,7 (14–28) Tage nach Distraktionsbeginn waren sonographisch echoreiche Strukturen mit dorsaler Schallausl?schung als Zeichen beginnender Regeneratverkalkung nachweisbar. Diese ordneten sich mit weiterer Distraktionsdauer zunehmend in Knochenl?ngsachse an. Radiologisch fanden sich erst durchschnittlich 48,3 Tage nach Distraktionsbeginn erste Zeichen einer Regeneratverkalkung. In der Distraktionsphase war sonographisch eine zuverl?ssige L?ngenbestimmung und damit eine Aussage über den Distraktionsverlauf sowie eine Erkennung von St?rungen der Regeneratbildung bzw. postoperativen H?matomen bei allen Patienten m?glich. Mit zunehmender Durchstrukturierung verringerte sich die sonographische Beurteilbarkeit des Regenerats, so da? eine Einsch?tzung der Belastungssteigerung bzw. Fixateurdemontage nicht allein aufgrund des Sonogramms gestellt werden konnte. Sonographische Untersuchungen des Regenerats sind geeignet, die Strahlenbelastung des Patienten w?hrend der Distraktionsphase zu verringern und Komplikationen frühzeitig zu erkennen.      

Zwerchfellverletzungen – Klassifikation, Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung. Bei stumpfen thorakalen und abdominalen Verletzungen wird das Zwerchfell in der Diagnostik oft vernachl?ssigt. Eine Zwerchfellverletzung wird entweder durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung verursacht. Das klinische Beschwerdebild ist sehr variabel und wird besonders bei polytraumatisierten Patienten durch andere Verletzungen maskiert. Zwischen 1987 und 1995 sind 17 Patienten mit Zwerchfellverletzungen behandelt worden. Bei 4 dieser Verletzten lag eine isolierte Ruptur des Diaphragmas vor; bei den übrigen 13 fanden sich zus?tzlich Begleitverletzungen. Pr?operativ konnte mit folgenden Untersuchungsmethoden die korrekte Diagnose gestellt werden: Sonographie in 12, R?ntgenthorax in 6, CT-Abdomen in 2 F?llen, MDP und CT-Thorax in 1 Fall. W?hrend der ersten 2 Tage nach dem Unfalleintritt sind 15 Patienten, einer innerhalb des 1. Jahres und einer erst 23 Jahre sp?ter, therapiert worden, 2 Verletzte starben an den Folgen der Begleitverletzungen.      

Die minimal-invasive Schraubenosteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur bei betagten Patienten

Zusammenfassung. Einleitung: Die Zunahme der Lebenserwartung führt zu einer Zunahme von geriatrischen Frakturen, insbesondere der medialen Schenkelhalsfraktur. Die Behandlung mit einem endoprothetischen Hüftgelenkersatz verursacht hohe Kosten. Methodik: In einer offenen Beobachtungsstudie untersuchten wir die H?ufigkeit und Art der Komplikationen nach einer kostengünstigeren, minimal-invasiven, femurkopferhaltenden Operation. Zwischen Juni 1997 und Juni 2000 wurden 205 mediale Schenkelhalsfrakturen bei betagten Patienten (mittleres Alter: 78,1 ± 11,8 Jahre) mit kanülierten Schrauben stabilisiert. Ergebnisse: 77 % der Frakturen waren disloziert und in 15,6 % der F?lle handelte es sich um eine eingestauchte Schenkelhalsfraktur. Bei 38 Patienten war eine Zweitoperation notwendig. H?ufigster Grund war die sekund?re Implantation einer Prothese infolge einer Redislokation (14mal), Hüftkopfnekrose (10mal) oder einer Pseudarthrose (7mal). Weitere Gründe waren ein Wundh?matom (einmal), die intraarticul?re Schraubenfehllage (2mal) und Schmerzen, die zu einer Implantatentfernung oder einen -wechsel (4mal) führten. Schlussfolgerung: Die minimal-invasive Schraubenosteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur des betagten Patienten ist im Vergleich zur Endoprothese eine wenig belastende und kostengünstige Behandlungsoption. Die genaue Analyse der Frakturpathologie, die korrekte Reposition der Fraktur und Platzierung der Schrauben sind jedoch Voraussetzungen für den Behandlungserfolg.      

Die minimal-invasive Schraubenosteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur bei betagten Patienten

Einleitung: Die Zunahme der Lebenserwartung führt zu einer Zunahme von geriatrischen Frakturen, insbesondere der medialen Schenkelhalsfraktur. Die Behandlung mit einem endoprothetischen Hüftgelenkersatz verursacht hohe Kosten. Methodik: In einer offenen Beobachtungsstudie untersuchten wir die H?ufigkeit und Art der Komplikationen nach einer kostengünstigeren, minimal-invasiven, femurkopferhaltenden Operation. Zwischen Juni 1997 und Juni 2000 wurden 205 mediale Schenkelhalsfrakturen bei betagten Patienten (mittleres Alter: 78,1 ± 11,8 Jahre) mit kanülierten Schrauben stabilisiert. Ergebnisse: 77 % der Frakturen waren disloziert und in 15,6 % der F?lle handelte es sich um eine eingestauchte Schenkelhalsfraktur. Bei 38 Patienten war eine Zweitoperation notwendig. H?ufigster Grund war die sekund?re Implantation einer Prothese infolge einer Redislokation (14mal), Hüftkopfnekrose (10mal) oder einer Pseudarthrose (7mal). Weitere Gründe waren ein Wundh?matom (einmal), die intraarticul?re Schraubenfehllage (2mal) und Schmerzen, die zu einer Implantatentfernung oder einen -wechsel (4mal) führten. Schlussfolgerung: Die minimal-invasive Schraubenosteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur des betagten Patienten ist im Vergleich zur Endoprothese eine wenig belastende und kostengünstige Behandlungsoption. Die genaue Analyse der Frakturpathologie, die korrekte Reposition der Fraktur und Platzierung der Schrauben sind jedoch Voraussetzungen für den Behandlungserfolg.     

Vergleich der Langzeitergebnisse nach zervikaler Bandscheibenoperation mit und ohne Fusion

Zusammenfassung In der Arbeit werden die Langzeitergebnisse von 65 Patienten, bei denen eine Operation an der Halsbandscheibe durchgeführt wurde, retrospektiv untersucht. Bei 24 Patienten wurde die Fusion nach Ausr?umung der Bandscheibe durch ein heteroplastisches Transplantat, bei 21 Patienten durch ein keilf?rmiges autoplastisches Beckenkammtransplantat und bei 20 Patienten nur eine Diskektomie ohne Fusion durchgeführt. Hinsichtlich der Langzeitergebnisse bestehen zwischen den Fusionstechniken und der Diskektomie keine signifikanten Unterschiede. Insgesamt weisen 83% der Patienten bei einer mittleren postoperativen Beobachtungszeit von 4 Jahren ein gutes Ergebnis auf. Da die Diskektomie weniger komplikationsgef?hrdet und die Operationsdauer kürzer als bei den Fusionstechniken ist, sollte man unseres Erachtens bei einer Brachialgie, die durch einen Bandscheibenvorfall in nur 1 Etage hervorgerufen wird, der Diskektomie ohne Fusion den Vorzug geben.      

Laparoskopische Sigmaresektion bei Diverticulitis

Zusammenfassung. Von September 1992 bis Mai 1997 wurden an der Klinik für Chirurgie der Medizinischen Universit?t zu Lübeck 240 laparoskopische Eingriffe an Colon und Rectum durchgeführt. In 57 F?llen wurde die Indikation zur Resektion aufgrund einer Divertikelerkrankung gestellt. Bei 52 Patienten wurde eine laparoskopisch-assistierte Sigmaresektion durchgeführt, die in 4 F?llen mit einer laparoskopischen Rectopexie kombiniert wurde. Eine anteriore Rectumresektion war bei 3 Patienten notwendig, w?hrend in 2 F?llen die Divertikelausdehnung eine Hemicolektomie links erforderte. In der Regel wurde tubul?r-pr?peritoneal reseziert, wobei zur Pr?paration neben Schere und bipolarer Koagulation zus?tzlich der Ultraschalldissektor eingesetzt wurde. Die mittlere Operationsdauer lag bei 234 Minuten. In 8 F?llen (14 %) war eine Konversion zum offenen Verfahren notwendig, bei 6 Patienten (10,5 %) traten Komplikationen auf. Ein Patient verstarb an der Sp?tfolge einer Anastomoseninsuffizienz. Mit wachsender Erfahrung lassen sich laparoskopische resezierende Eingriffe auch bei entzündlich ver?ndertem Colon mit einer Morbidit?t ausführen, die dem konventionellen Verfahren vergleichbar ist. Vorteile der minimal-invasiven Methode liegen in einer raschen Rekonvaleszenz mit reduzierten postoperativen Schmerzen sowie in einem deutlich besseren kosmetischen Ergebnis.      

Gipsruhigstellung versus Vakuumstützsystem Frühfunktionelle Ergebnisse nach Osteosynthese von Sprunggelenksfrakturen Frühfunktionelle Ergebnisse nach Osteosynthese von Sprunggelenksfrakturen

In einer prospektiv randomisierten Studie wurden die frühfunktionellen Ergebnisse bei Patienten nach Osteosynthese von Sprunggelenksfrakturen und postoperativer Gipsruhigstellung verglichen mit den Resultaten nach Immobilisierung in einem Vakuumstützsystem (Vacoped?). Das Vakuumstützsystem hat eine dem Gips vergleichbare Stabilit?t mit der M?glichkeit, das System zur K?rperpflege und übungsbehandlung abzunehmen, sowie im System die Dorsalflexion/-extension stufenweise freizugeben. Von 9/1996 bis 7/1997 konnten 40 Patienten mit Monotrauma in die Studie aufgenommen werden. In der Untersuchung 6 Wochen postoperativ waren in der Gruppe mit Gipsbehandlung die funktionellen Defizite für die Beweglichkeit im OSG (20%) und USG (40%) sowie die Unterschenkelmuskelatrophie (2,1 cm Umfangdifferenz) signifikant st?rker ausgepr?gt als bei den Patienten mit Vakuumstützsystem (OSG 15% Defizit, USG 25%, Umfangdifferenz 1.4 cm); 5 Patienten mit dem Vakuumstützsystem waren ab 3 Wochen postoperativ bereits wieder berufst6auml;tig; 3 Monate postoperativ hatten sich die funktionellen Resultate weitgehend angeglichen. Das Vakuumstützsystem erm6ouml;glicht vor allem in der Frühphase deutlich bessere funktionelle Ergebnisse als die herk6ouml;mmliche Gipsruhigstellung. Aufgrund des zus?tzlich erh?hten Patientenkomforts ist das Vakuumstützsystem dem Gips vorzuziehen.     

Der zerebelläre Infarkt

Zusammenfassung Grundlagen: Es ist nicht klar, ob Patienten mit einem Kleinhirninfarkt von einem früheren chirurgischen Eingriff profitieren. Diese Studie untersucht 2 Patientengruppen mit Kleinhirninfarkt, die eine konservativ, die andere operativ behandelt. Methodik: 64 F?lle mit isch?mischem Kleinhiminfarkt wurden retrospektiv untersucht. Diagnose und Nachsorgeuntersuchungen wurden durch computer-tomographische Studien abgesichert. 12 Patienten wurden zus?tzlich einer Magnetresonanzuntersuchung unterzogen. 53 Patienten, wurden konservativ behandelt, 11 Patienten wurden operiert. In 6 von 11 Patienten wurde ein Verschlu?hydrozephalus durch eine externe Ventrikeldrainage behandelt. 8 Patienten entwickelten eine foraminelle Herniation und wurden durch eine Entlastungskraniotomie der hinteren Sch?delgrube und Resektion des nekrotischen Gewebes behandelt. Das mittelfristige Ergebnis wurde 3 Monate nach der Entlassung untersucht. Ergebnisse: Nach 3 Monaten zeigten 34 der 53 konservativ behandelten Patienten (64%) eine komplette oder nahezu komplette Restitution, 14 (26%) waren schwer behindert, 5 (10%) starben. Keiner der Patienten, in denen nur eine externe Ventrikeldrainage angelegt wurde, überlebte. Von den 8 Patienten, die einer Kraniotomie unterzogen wurden, erholten sich 6 vollst?ndig oder zeigten nur ein geringes neurologisches Defizit, 2 verblieben schwer behindert. Schlu?folgerungen: Unsere Studie scheint zu belegen, da? frühe neurochirurgische Intervention bei Patienten mit einem Kleinhirninfarkt und daraus resultierendem Verschlu?hydrozephalus oder Hirnstammkompression eine Verbesserung im Outcome dieser Patienten erreicht.      

Ergebnisse der chirurgischen Therapie des primären Adenocarcinoms des Duodenums

Zusammenfassung. In einer retrospektiven Auswertung wurden die Ergebnisse der chirurgischen Therapie des prim?ren Duodenalcarcinoms analysiert. Zwischen 1983 und 1998 wurden 18 Patienten (14 M?nner, 4 Frauen) mit einem medianen Alter von 58 Jahren (36–75 Jahre) wegen eines Duodenalcarcinoms behandelt. Die führenden klinischen Symptome waren unspezifische Oberbauchschmerzen (61 %), Gewichtsverlust (44 %) und An?mie (38 %). Bei 10 Patienten (56 %) konnte eine Resektion des Tumors vorgenommen werden. Es wurden 8 Whipple-Operationen und 2 Duodenumsegmentresektionen durchgeführt. Die TNM-Kategorie der 10 resezierten Tumoren zeigte 2mal ein pT2-, 6mal ein pT3- und 2mal ein pT4-Stadium. Bei 8 Patienten (80 %) fanden sich positive Lymphknoten (pN1), 2mal wurden intraoperativ Lebermetastasen (pM1) lokal excidiert. Die UICC-Klassifikation der Tumoren lautete: UICC-Stadium I (n = 1), II (n = 1), III (n = 6), IV (n = 2). In 6 der 8 irresektablen F?lle wurde eine palliative Gastroenterostomie angelegt. Kein Patient verstarb an der chirurgischen Therapie. Die Morbidit?t der operativen Eingriffe betrug 22 % (4/18). Die 1-, 3- und 5-Jahres-überlebensrate nach Resektion betrugen 90 %, 66,7 % und 53,3 %. Nach palliativer Operation lebte kein Patient l?nger als 25 Monate, wodurch sich ein signifikanter überlebensvorteil (p < 0,0027) für Patienten mit resektablen Tumoren errechnete. Die vorliegenden Daten zeigen, da? bei insgesamt eher unspezifischer klinischer Symptomatik die meisten Duodenalcarcinome erst in fortgeschrittenen Tumorstadien diagnostiziert werden. Bei dadurch eingeschr?nkter Resektabilit?t kann dennoch durch die chirurgische Therapie eine im Vergleich zu anderen periampull?ren Tumoren günstige Prognose erreicht werden.      

Perforierte Appendixspitze in einer Inguinalhernie als Ursache für einen chronischen Bauchdeckenabsceß

Zusammenfassung. überraschungsbefunde im Zusammenspiel von akuter Appendicitis und Hernien jeder Lokalisation sind au?er in der P?diatrie ein Ph?nomen des alten Patienten und trotz modernster diagnostischer Verfahren immer wieder anzutreffen. Vordringliches Ziel der operativen Behandlung mu? es sein, bei der eigentlichen Appendektomie die meist extraperitoneale Entzündung nicht in den Bauchraum zu transportieren, um die im Alter meist ohnehin in ihrer Abwehr geschw?chten Patienten nicht zus?tzlich zu gef?hrden. Der vorliegende Fall fügt sich nahtlos in diese Reihe ein.      

Treffsicherheit der Magnetresonanztomographie zum Nachweis von Meniskusrissen

Zur überprüfung der diagnostischen Treffsicherheit wurden prospektiv 172 Kniegelenke mittels Magnetresonanztomographie (MRT) untersucht. Nach der MRT erfolgte bei allen Kniegelenken die arthroskopische überprüfung der bildgebenden Diagnose. Rissbildungen des Innenmeniskus fanden sich bei 102 Patienten, am Au?enmeniskus wurde 29-mal ein Riss befundet. Unter der Annahme, dass die Arthroskopie der “golden standard” diagnostischer Ma?nahmen am Kniegelenk darstellt, ergab sich, dass falsch-positive MRT-Befunde am Innen- und Au?enmeniskus in jeweils 3 F?llen und falsch-negative MRT-Befunde am Innenmenikus bei 2 Kniegelenken und am Au?enmeniskus 4-mal erhoben wurden. Für den Innenmeniskus wurde eine Sensitivit?t von 98%, eine Spezifit?t von 96%, eine Genauigkeit von 94% und der positive bzw. negative Vorhersagewert mit jeweils 97% errechnet. Bezüglich des Au?enmeniskus lie? sich eine Sensitivit?t von 85%, eine Spezifit?t von 98%, eine Genauigkeit von 92%, ein positiver Vorhersagewert von 88% und ein negativer Vorhersagewert von 85% ermitteln. Unter der Voraussetzung, dass die MRT korrekt durchgeführt und von einem erfahrenen Radiologen befundet wird, ergibt sich eine ann?hernd gleichwertige Treffsicherheit der MRT für die Meniskusdiagnostik wie mit der Arthroskopie. Die MRT kann daher unter diesen Voraussetzungen zur Anwendung empfohlen werden, wenn klinisch keine ausreichend sichere Diagnose zu stellen ist. Die Rate unn?tiger rein diagnostischer Arthroskopien kann durch die MRT entscheidend gesenkt werden.     

Laparoskopische Cholezystektomie bei einer Patientin mit unilateraler Wabenlunge

Laparoskopische Operationsmethoden sind aufgrund der postoperativen Vorteile für den Patienten (weniger pulmonale Komplikationen, schnellere Erholung und Mobilisation bei geringeren Schmerzen) zunehmend an die Stelle der offenen Verfahren getreten. Vereinzelt besteht noch Unsicherheit, ob diese Operationsmethode wegen der spezifischen intraoperativen Effekte des Pneumoperitoneums auf Herzkreislauf- und Lungenfunktion auch für kardiale oder pulmonale Hochrisikopatienten geeignet ist. Wir schildern das an?sthesiologische Vorgehen für eine laparoskopische Cholezystektomie bei einer 72-j?hrigen Patientin mit angeborener linksseitiger Wabenlunge (2 riesige Zysten). Die Vitalkapazit?t war auf 1 Liter (45%), die forcierte exspiratorische Einsekundenkapazit?t (FEV1) auf 41% reduziert. Die Patientin wurde spontanatmend fiberoptisch mit einem Doppellumentubus intubiert und die rechte Lunge von Hand ventiliert; die linke Lunge wurde apnoisch oxygeniert. Der intraabdominelle Druck w?hrend des Pneumoperitoneums wurde auf 10 mmHg begrenzt. H?modynamische und ventilatorische Parameter wurden invasiv engmaschig überwacht. Die pulsoxymetrische Sauerstoffs?ttigung betrug jederzeit >95%, eine intraoperative Hyperkapnie (paCO₂ 57 mmHg) wurde toleriert. Der intra- und der postoperative Verlauf waren komplikationslos. Gerade pulmonale Risikopatienten profitieren von laparoskopischen Operationsmethoden wegen der geringeren postoperativen Beeintr?chtigung der Lungenfunktion. Aufgrund der pathophysiologischen Ver?nderungen unter Pneumoperitoneum ist für solche Patienten intraoperativ ein erweitertes Monitoring und ein angepasstes an?sthesiologisches Management notwendig.