Total repair of annulo-aortic ectasia with composite graft and reimplantation of coronary ostia: A consecutive series of 41 patients

Replacement of the ascending aorta and the aortic valve with a composite graft, including reimplantation of the coronary ostia, was carried out in 41 consecutive patients with annulo-aortic ectasia from 1975 to 1984. Thirty-seven patients were operated on electively and 4 of these had a chronic dissection. Four patients underwent an emergency operation, 1 for a ruptured aneurysm and 3 for an acute dissection. The operative procedure was identical in each case. The aortic valve and the aneurysm were resected, the coronary ostia were dissected free, mobilized, and then implanted to the tube prosthesis. There was no hospital mortality. Re-sternotomy was done in 3 patients for excessive postoperative bleeding. Two patients required a permanent pacemaker owing to a total atrioventricular block. No pseudoaneurysms at the coronary ostia or the distal aortic anastomosis were observed at control aortography carried out in each patient 6 months after surgery. One patient died 3 months after the operation because of multiple emboli. All the other patients have been symptom free during follow-up. It is concluded that total repair using the technique described is feasible in all patients with annulo-aortic ectasia and gives good early and late results.

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Resumen El reemplazo de la aorta ascendente y de la válvula aórtica con un injerto compuesto, incluyendo la reimplantación de los orificios de las coronarias fué realizado en 41 pacientes consecutivos con ectasia del anillo aórtico durante el período 1975 a 1984. Treinta y siete pacientes fueron operados en forma electiva y cuatro de ellos presentaban una disección crónica. Cuatro pacientes fueron sometidos a operación de emergencia, uno por ruptura de aneurisma y tres por disección aguda. El procedimiento operatorio fué idéntico en todos los casos. La válvula aórtica y el aneurisma fueron resecados, la implantación de las coronarias fué liberada, movilizada y luego reimplantada en la prótesis tubular. No hubo mortalidad operatoria. Se requirió reoperación (esternotomía) en tres casos por exceso de sangrado postoperatorio. Dos pacientes requirieron un marcapasos permanente debido a bloqueo A-V total. No se observaron seudoaneurismas a nivel de la reimplantación coronaria o de la anastomosis aórtica distal en la aortografía de control realizada a los seis meses de la operación en cada uno de los pacientes. Un paciente murió tres meses después de la operación debido a embolias múltiples. Todos los demás pacientes se han mantenido libres de síntomas en el curso del seguimiento. Se concluye que la reparación total mediante la técnica descrita es factible en todos los casos con ectasia del anillo aórtico y que dá buenos resultados a corto y a largo plazo.

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Résumé De 1975 à 1984, 41 malades qui présentaient une ectasie annulaire de l'aorte ont subi le remplacement de l'aorte ascendante et de la valve aortique à l'aide d'une greffe, l'intervention comportant également la réimplantation des coronaires. Trent-sept de ces sujets ont subi une opération élective: 4 d'entre eux présentaient une dissection aortique chronique. Quatre sujets ont été opérés d'urgence: 1 pour une rupture de l'anévrysme et 3 pour une dissection aortique aiguë. La méthode chirurgicale fut la même dans tous les cas. L'anévrysme et la valve aortique furent réséqués, les orifices coronaires furent disséqués, mobilisés pour être implantés au niveau de la prothèse. Il n'y eut pas de décès opératoire ou postopératoire. Il fut nécessaire de réopérer les malades dans 3 cas en raison d'une hémorragie post-opératoire importante. Deux patients durent bénéficier de la mise en place d'un Pace-Maker permanent en raison d'un bloc AV complet. Aucun pseudoanévrysme au niveau de la réimplantation coronaire ou de la partie distale de l'anastomose ne fut observé lors du contrôle aortographique pratiqué systématiquement chez chaque opéré 6 mois après l'intervention. Un opéré mourrut trois mois après l'intervention en raison d'embolies multiples. Tous les autres opérés n'ont présenté aucun trouble en postopératoire. On peut conclure de ces faits que la réparation complète employant la technique chirurgicale décrite est faible dans tous les cas d'ectasie aortique annulaire, et donne des résultats précoces et tardifs satisfaisants.

     

Continent urinary diversion by means of a cecal reservoir

An ileocecal segment was used to construct a continent urinary reservoir in 30 patients beginning in 1977, with technical modifications successively introduced. An intussuscepted ileal nipple valve protruding into the cecal cavity is responsible for continence. In the current model, valve stability is achieved by means of mesenteric exclusion from the valve, a fascia strip sling around the nipple base, fixation of the valve to the inner cecal wall, and anchoring of the nipple base to the anterior rectus sheath. The ureters are implanted into the cecum with antireflux technique. Most of the early complications were of types associated with any mode of urinary diversion. The most common late complication was malfunction of the ileal nipple valve, and 16 patients required revisional procedures. Of 29 patients eligible for assessment, 25 achieved a good functional result, i.e., a dry stoma and easy catheterization. Augmentation of the reservoir was needed in 1 patient. Apart from low serum cobalamin levels in 2 patients, no metabolic or electrolyte disturbances were seen. Clinical signs of urinary tract infection appeared only in patients with obstruction of the upper urinary tract. The renal function was unaltered at long-term follow-up despite intermittently high intrareservoir pressure. For selected patients the continent cecal reservoir should be considered as an important alternative to other forms of urinary diversion.

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Resumen Se utilizó un segmento ileocólico para construir un reservorio urinario continente en 30 pacientes; la serie comenzó en 1977, con introducción sucesiva de modificaciones técnicas desde entonces. Para lograr continencia se construye una válvula de pezón con intususcepción protruyente a la cavidad cecal. En el modelo actual, la estabihdad de la válvula se logra mediante la exclusión mesentérica, una banda de fascia alrededor de la base, y la fijación de la base de la válvula a la vaina anterior del músculo recto anterior del abdomen. Los ureteres son implantados al ciego con una técnica antirreflujo. La mayoria de las complicaciones tempranas han sido del tipo que aparece asociado con cualquier modalidad de desviación urinaria. La complicación tardía más común ha sido la malfunción de la válvula ileal, y 16 pacientes han requerido procedimientos quirúrgicos de revisión. De 29 pacientes elegibles para valoración, 25 lograron buenos resultados funcionales, o sea un estoma seco y de facil cateterización. Un caso requirió agrandamiento del reservorio. Aparte de un nivel bajo de cabalamina sérica en 2 pacientes, no se observaron alteraciones metabólicas o electrolíticas. Signos clinicos de infección del tracto urinario se hicieron evidentes sólo en casos de obstrucción del tracto urinario superior. La alteración renal apareció no afectada en el seguimiento a largo plazo, a pesar de las elevaciones intermitentes en el interior del reservorio. Para pacientes seleccionados se debe considerar la construcción reservorio continente como una alternativa importante frente a otras formas de desviación urinaria.

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Résumé Depuis 1977, un segment iléo-coecal a été employé chez 30 patients pour constituer un réservoir urinaire continent des modifications succesives de la technique ayant été adoptées au fil de l'expérience. La continence a été obtenue à l'aide d'une valve invaginée dans la lumière coecale. Dans le modèle adopté la stabilité de la valve est obtenue au moyen de l'exclusion mésentérique de la valve, d'une frond constituée par une bande de fascia entourant la base de la valve, de la fixation de la valve à la paroi interne de caecum, et de l'ancrage de la base de la valve à la gaine du droit antérieur. Les uretères sont implantés dans le caecum par un montage anti-reflux. La majorité des complications précoces fut indépendante de la technique suivie. La complication tardive la plus fréquente consista en un mauvais fonctionnement de la valve iléale et 16 opérés durent subir une réintervention. Sur 29 malades qui purent être suivis 25 ont bénéficié d'un bon résultat fonctionnel: absence de fuite liquidienne et cathétérisme facile. L'augmentation de la capacité du réservoir fut nécessaire dans un cas. Aucun trouble métabolique ou électrolytique ne fut constaté à l'exception dans 2 cas d'un taux bas de la cobalamine sérique. Des manifestations pathologiques dues à l'infection du tractus urinaire apparurent seulement en cas d'obstruction de la partie supérieure des voies urinaires. La fonction rénale resta normale au cours d'un long suivi malgré une élévation intermittente de la pression au niveau de réservoir. En résumé, la contitution d'un réservoir caecal continent est indiquée chez des malades selectionnés en raison de ses qualités par rapport à d'autres méthodes.

     

The use of two-dimensional color Doppler sonography during the surgical management of aortic dissection

To examine the clinical significance of two-dimensional color flow mapping during the surgical management of aortic dissection, we reviewed 18 aortic dissections at Saitama Medical School. In all 18 patients (100%), intraoperative color flow mapping offered total visualization of dissecting aortic aneurysm, confirmation of entry, and flow dynamics in true and false lumina. In 4 patients (22%), the preoperative angiographical diagnoses erred on the extent of the dissection (2 patients) and on the location of entry (2 patients) and were corrected by intraoperative color flow mapping. These color flow results changed the planned operative procedure. The effect of aortic valvuloplasty in the patients with coexisting significant aortic regurgitation was assessed prior to chest closure in 4 patients. Small leakage from the anastomosis line was imaged in 5 patients (28%). Additional sutures were placed in 2 of the patients to stop the leakages. In the other 13 patients (72%), no leakages from the anastomosis line were seen. In some situations when localization of origin of intimal flap is unclear preoperatively, identification of entry by intraoperative color flow mapping is most valuable for precise planning of surgical procedure. The immediate evaluation of repaired valve prior to chest closure may allow the cardiac surgeon to be more aggressive in salvaging native valves. In conclusion, intraoperative color flow mapping can be a valuable new tool to provide information which may significantly improve the surgical management in aortic dissection.

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Resumen Con el objeto de analizar la significación clínica del mapeo bidimensional a color del flujo en el manejo quirúrgico de la disección aórtica, hemos revisado 18 disecciones aórticas en la Facultad de Medicina de Saitama. En la totalidad de los 18 pacientes (100%) el mapeo a color del flujo realizado intraoperatoriamente permitió la visualización completa del aneurisma disecante aórtico, la confirmación del sitio de entrada, y la dinámica del flujo tanto en la luz verdadera como en la luz falsa. En 4 pacientes (22%) los diagnósticos angiográficos preoperatorios erraron en cuanto a la extensión de la disección (2 pacientes) y la ubicación de la entrada (2 pacientes), y fueron corregidos mediante el mapeo intraoperatorio. Tales resultados modificaron el procedimiento operatorio que había sido planeado. El efecto de la valvuloplastía aórtica en los casos que exhibían significativa regurgitación aórtica concomitante fue valorado antes de efectuar el cierre de la toracotomía en 4 pacientes. Se pudo identificar un pequeño escape de la línea anastomósica en 5 pacientes (28%); se colocaron suturas adicionales en 2 de los pacientes con el fin de detener tal escape. En ninguno de los otros 13 pacientes (72%) se visualizó escape de la anastomosis. En algunas situaciones en las cuales la localización del origen del pliegue (flap) de la íntima no se define preoperatoriamente, la identificación de la entrada por medio del mapeo intraoperatorio viene a ser muy valiosa para la planificación precisa del procedimiento operatorio. La valoración inmediata de una válvula reparada antes del cierre del tórax permite al cirujano ser más agresivo en cuanto al salvamento de las válvulas nativas. En conclusión, el mapeo a color del flujo realizado intraoperatoriamente puede significar un nuevo y valioso instrumento que provee información para mejorar en forma significativa el manejo quirúrgico de la disección aórtica.

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Résumé Pour étudier la signification clinique de l'image colorée en deux dimensions par échographie d'un courant sanguin lors du traitement chirurgical de la dissection aortique, nous avons revu les dossiers de 18 dissections aortiques (à Saitama Medical School). Chez les 18 malades (100%), l'exploration permit la visualisation complète de l'anévrysme disséquant de l'aorte, la confirmation du début, la dynamique des flux sanguins dans la vraie, et fausse lumière de l'anévrysme. Chez 4 malades (22%) l'angiographie pré-opératoire n'avait pas permis d'apprécier l'étendue exacte de la dissection (2 cas) et de situer le siège exact de son début (2 cas), ce que permit l'imagerie peropératoire. Il en résulta une modification du plan opératoire prévu. L'effet de la valvuloplastie aortique dans les cas où coexistait une régurgitation aortique patente fut évalué avant la fermeture du thorax chez 4 patients. Une petite fuite au niveau de l'anastomose fut découverte chez 5 opérés (28%). La fuite fut controlée chez deux d'entre eux par quelques points de suture. Chez les 13 autres opérés (72%) aucune fuite ne fut observée. Dans quelques cas, lorsque la localisation de l'origine du lambeau de l'intima n'est pas nette avant l'intervention, cette origine est mise en évidence par l'imagerie opératoire, ce qui permet d'adopter avec précision une technique opératoire efficace. L'appréciation immédiate de la réparation valvulaire avant la fermeture du thorax peut permettre au chirurgien cardiaque d'adopter une attitude de conservation des valves naturelles. En conclusion, l'échographie Doppler colorée en temps réel et en deux dimensions peut nettement améliorer le traitement chirurgical de la dissection aortique.

     

A prospective evaluation of serum carcinoembryonic antigen (CEA) levels in the management of colorectal carcinoma

The relationship between the pattern of carcinoembryonic antigen (CEA) changes and the types of recurrence was investigated in a prospective study of 146 patients who underwent curative operations for adenocarcinoma of the colon or rectum. Recurrences developed in 51 patients (34.9%) and was local in 14, distant in 23, and both local and distant in 14 of them. CEA slope values were individually calculated beginning with an initial rise of more than 1 ng/ml, and expressed as the % rise in CEA per month. Patients who relapsed had significantly higher slopes than those who remained well (median 20.0% versus 0.3% rise,p<0.001). A slope value of 5% rise per month broadly separated the two groups with an overall accuracy of 79.4%, sensitivity rate for recurrence of 86.3%, and specificity rate for no relapse of 75.8%. Median CEA slope values did not differ significantly among patients with different types of relapse. However, compared with patients who had any distant recurrence, more patients with localized recurrence had slope values of less than 5% rise per month (8.1% versus 28.6%, respectively; one-tailed p=0.04). Nevertheless, a slope exceeding a 5% rise per month was observed in 10 of the 14 patients with local recurrence. We conclude that serial postoperative CEA monitoring is useful in detecting both local as well as distant recurrence. Furthermore, the use of slope analysis may enhance the sensitivity of postoperative CEA monitoring for detecting relapse.

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Resumen La relación entre el patrón de alteración del antígeno carcinoembriónico (ACE) y los diferentes tipos de recurrencia fue investigada mediante un estudio prospectivo de 146 pacientes sometidos a operaciones curativas por adenocarcinoma de colon o del recto. Se presentaron recurrencias en 51 pacientes (34,9%), y éstas fueron de tipo local en 14, distal en 23 y local y distal en 14 de ellos. Los valores de inclinación de los niveles de ACE sérico en determinaciones postoperatorias seriadas fueron calculados individualmente para cada paciente, comenzando cuando se presentó una elevación de más de 1 ng/ml, y expresados como % de la elevación del ACE por mes. Los pacientes con relapso presentaron inclinaciones significativamente mayores que los pacientes que se mantuvieron libres de enfermedad (la media fue 20,0% vs elevación del 0,3%,p<0,001). Un valor de inclinación del 5% de aumento por mes separa en forma amplia los dos grupos, con una tasa global de seguridad de 79,4%, una tasa de sensibilidad para recurrencia de 86,3% y una tasa de especificidad de no relapso de 75,8%.Las inclinaciones medias del nivel de ACE no difirieron significativamente en el grupo de pacientes con diferentes tipos de relapso. Sin embargo, al compararlos con los pacientes que exhibían alguna recurrencia distal, se encontró que más pacientes con recurrencia local tenían inclinaciones de menos del 5% de aumento por mes (8,1% vs 28,6%, respectivamente,p de un solo final = 0,04). No obstante, una inclinación en exceso de 5% de aumento por mes fue observada en 10 de los 14 pacientes con recurrencia local.Hemos llegado a la conclusión de que la monitoría postoperatoria seriada del ACE es de utilidad en la detección de las recurrencias tanto locales como distales. Además, el uso del análisis de la inclinación puede acrecentar la sensibilidad de la monitoria postoperatoria del ACE como medio de detección del relapso.

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Résumé La relation entre les variations du taux de l'antigène carcino-embryonnaire et les divers types de récidive ont été étudiés chez 146 sujets qui avaient subi une opération à visée curative pour cancer du colon ou du rectum. La récidive s'est manifestée chez 51 opérés (34,9%), locale dans 24 cas, à distance dans 23 cas, locale et à distance dans 14 cas.La pente des valeurs de l'antigène fut calculée pour chaque sujet dès que le taux de l'antigène atteignait 1 ng/ml et exprimée en pourcentage d'élévation de l'antigène pour chaque mois.Les opérés qui récidivèrent présentèrent des pentes plus élevées que ceux qui furent exempts de récidive (médiane de 20,0% VS 0,3% d'élévation,p <0,001). Une élévation de la pente de 5% par mois séparaient les deux groupes avec un taux de précision de 79,4%, de sensibilité de 86,3%, de spécificité de 75,8%.Les valeurs moyennes de la ligne de pente de l'antigène n'ont pas présenté une différence significative selon les divers types de récidive. Cependant par comparaison avec les opérés indemnes de récidive, la plupart des sujets atteints de récidive locale présentaient une ligne de pente inférieure à une élévation de 5% par mois (8,1% VS 28,6%, respectivement), encore que chez 10 opérés sur un groupe de 14, une ligne de pente supérieure à 5% par mois ait été observée.On peut conclure de cette étude que le dosage régulier de l'antigène carcino-embryonnaire est utile pour dépister les récidives locales ou à distance. De plus, la constitution d'une ligne de pente renforce la sensibilité de la méthode de dépistage.

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Supported by grants from the University Research and Grants Committee, University of Hong Kong.     

Complications and function of the continent ileostomy at the Cleveland clinic

We have reviewed the results of continent ileostomy management in 168 patients treated from 1977 to 1985: 83 men and 85 women ranging from 16 to 69 years of age (median, 35 yr). One hundred fifty patients were diagnosed as having ulcerative colitis originally (14 later manifested Crohn's disease), 7 had familial polyposis coli, 1 Crohn's disease, and 10 continent urostomies. Twenty-four patients were referred with pouches made elsewhere. A total of 252 operations were undertaken to construct or reconstruct the ileostomies, with a postoperative mortality rate of 0.04% (1 case). Postoperative complications following pouch construction or revision included bowel obstruction (5.2%), hemorrhage (2.8%), and sepsis (4.8%), while valve necrosis occurred in 4 patients and there were 5 fistulas. Twenty-nine percent of patients developed pouchitis, all treated medically. Valve extrusion occurred in 17% of cases, late fistulas in 7.1%, valve prolapse in 3%, and peristomal sepsis in 11%. Reoperation rates were 42.5% in the first 3 years of the series, 38.5% in the next 5 years, and 6.5% in the last year. The use of Marlex^® mesh in pouch construction was effective in stabilizing the valve, but led to a prohibitively high incidence of late complications and was abandoned in 1984. Ten pouches have been excised (8 of 15 done for Crohn's disease) and a total of 6 patients have died. Of the 152 patients alive with a pouch, 91% were continent. Results are encouraging and support the use of the continent ileostomy in patients unsuited for ileoanal pouch procedures.

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Resumen Hemos revisado los resultados con el manejo de la ileostomía continente en 168 pacientes tratados entre 1977 y 1985: 83 hombres y 85 mujeres con una edad media de 35 años (rango 16–69). Ciento cincuenta pacientes fueron diagnosticados originalmente como colitis ulcerosa (14 posteriormente manifestaron enfermedad de Crohn), 7 tenían poliposis familiar, uno enfermedad de Crohn, y 10 urostomías continentes. Veinticuatro pacientes nos fueron referidos ya con bolsas ileales construídas en otras instituciones. Un total de 252 operaciones fue requerido para construir o reconstruir las ileostomías, con una mortalidad postoperatoria de 0.04% (1 caso). Las complicaciones postoperatorias que se presentaron después de la construcción o revisión de la bolsa incluyen obstrucción intestinal (5.2%), hemorragia (2.8%), y sepsis (4.8%); necrosis de la válvula ocurrió en 4 pacientes y hubo 5 fístulas. Veintinueve por ciento de los pacientes desarrollaron bolsitis; todos recibieron tratamiento médico. La extrusión de la válvula se presentó en 17% de los casos, fístula tardía en 7.1%, prolapso de la válvula en 3%, y sepsis periostomal en 11%. Las tasas de reoperación han sido de 42.5% en los primeras 3 anos de la serie, 38.5% en los 5 años siguientes, y 6.5% en el Último año. El uso de la malla de Marlex^® durante la construcción de la boisa resultó efectivo en cuanto a la estabilización de la válvula pero dió lugar a una incidencia prohibitiva de complicaciones tardías, por lo cual fue abandonado en 1984. Diez boisas han sido resecadas (en 8 de 15 pacientes con enfermedad de Crohn) y ha fallecido un total de 6 pacientes. De los 152 pacientes vivos y con boisa, 91% están continentes. Los resultados son halagadores y dan apoyo al uso de la ileostomía continente en pacientes que no son candidatos para los procedimientos de boisa con anastomosis ileoanal.

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Résumé Les auteurs ont étudié les résultats de l'iléostomie continente établie chez 168 malades de 1977 à 1985: 83 hommes et 85 femmes d'un âge médian de 35 ans (16 à 69 ans). L'intervention fut pratiquée 150 fois pour une colite ulcéreuse (14 fois il s'agissait en réalité d'une maladie de Crohn), 7 fois pour une polypose familiale, 1 fois pour une maladie de Crohn, 10 fois pour urostomie continente. Chez 24 des malades, une iléostomie avec poche avait été réalisée dans une autre formation chirurgicale. Au total 252 opérations furent pratiquées pour construire une iléostomie ou reconstruire une iléostomie préexistente. Un malade décéda après l'intervention (0.04%). Les complications post-opératoires furent les suivantes: obstruction intestinale (5.2%), hémorragie (2.8%), infection (4.8%) cependant que la nécrose de la valve fut observée chez 4 opérés et que 5 fistules se développèrent. Chez 29% des opérés une inflammation de la poche fut constatée et toujours traitée médicalement, se manifestèrent dans 17% des cas une expulsion de la valve, dans 7.1% une fistule tardive, dans 3% un prolapsus de la valve, dans 11% une inflammation péri-orificielle. Le taux des réinterventions fut de 42.5% dans les 3 premières années de la pratique, de 38.5% les 5 années suivantes, et de 6.5% la dernière année. L'emploi d'une mèche de Marlex^® dans la construction de la poche fut efficace en stabilisant la valve mais la méthode aboutit à un taux excessif de complications tardives et de ce fait fut abandonnée en 1984. Dix poches furent extirpées (8 des 15 établies pour maladie de Crohn) et 6 malades au total sont morts. Des 152 survivants, 91% sont continents. Ces résultats sont donc encourageants et permettent de considérer que l'iléostomie continente est indiquée quand il est impossible d'établir un réservoir iléo-anal.

     

Local versus general anesthesia for Shouldice repair of the inguinal hernia

Since February 1992 local anesthesia (LA) has been used routinely for repair of inguinal hernias at our surgical department. All patients undergoing Shouldice repair of primary uncomplicated inguinal hernia between January 1990 and March 1993 were analyzed retrospectively concerning the need for analgesics, length of stay in hospital, and rate of complications. In addition 50 patients after LA and 50 patients after general anesthesia underwent prospective pain analysis using a visual analogous score and spirometric tests (FEV₁ and peak flow). After LA we found less need of analgesics, shorter hospital stays, and fewer complications. The pain level was lower, and ventilatory function was less affected. Repair of the inguinal hernia using LA is a safe method to lower the risk of the operation and to improve the patient's comfort without increasing complications.

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Resumen A partir de febero de 1992 hemos utilizado anestesia local como rutina para la reparación de las hernias inguinales en el Departamento de Cirugía de la RWTU Aachen. En forma retrospectiva se analizaron todos los pacientes sometidos a reparación de hernias inguinales en el perìodo 1/1990 y 3/1993 en relación al requerimiento de analgésicos, estancia hospitalaria y tasa de complicaciones. Además, se efectuó el análisis prospectivo del dolor en 50 pacientes operados bajo anestesia local y en 50 pacientes operados bajo anestesia general, utilizando un índice análogo visual de puntuación y pruebas espirométricas (FEV 1 y flujo pico). Se encontró menor requerimiento de analgésicos, una estancia hospitalaria más corta y menor tasa de complicaciones luego de anestesia local. También aparecieron más bajos los niveles de dolor y menos afectada la capacidad ventilatoria. La reparación de la hernia inguinal utilizando anestesia local representa un método seguro de reducción de los riesgos de la operación y de mejorar el confort del paciente sin aumentar la tasa de complicaciones.

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Résumé Depuis Février 1992, nous utilisons l'anesthésie locale (AL) pour réparer les hernies inguinales dans le département de Chirurgie RWTU d'Aix-la-Chapelle. Tous les patients ayant une réparation de hernie inguinale primitive, non compliquée, par la technique de Shouldice, entre Janvier 1990 et Mars 1993 ont été analysés rétrospectivement en ce qui concerne le besoin en analgésie, la durée d'hospitalisation et le taux de complications. On a comparé le degré de douleur (score) d'après une échelle visuelle analogue et les tests spirométriques (vitesse maximale d'expiration 1 et débit maximal) entre 50 patients opérés sous une AL et 50 patients opérés sous anesthésie générale. Après AL, le besoin en analgésiques était réduit, la durée d'hospitalisation plus courte et il y a eu moins de complications. Le score de douleur était plus bas et les perturbations ventilatories moindres après AL. La réparation de hernie inguinale sous AL est sûre, abaisse le risque opératoire et améliore le confort du patient sans augmenter le taux de complications.

     

Current results of conservative surgery for differentiated thyroid carcinoma

From 1961 to 1980 at the Lahey Clinic, 309 patients had initial surgical therapy for differentiated thyroid carcinoma. Review of this experience in comparison with previous decades revealed a progressive increase in the incidence of the disease in men, an increase in less extensive forms of the disease, an increase in use of bilateral subtotal thyroidectomy (77% of patients), the discontinuation of use of prophylactic nodal dissection, and the progressive replacement of radical neck dissections by modified and limited neck dissections. In this series, with a median follow-up period of 13 years, 11% of patients had recurrence, and 7% died of disease. Determinants of outcome were shown to be risk groups as defined by age and sex, extent of disease (size of tumor and extent of extraglandular involvement), capsular invasion, blood vessel invasion, ability to remove all tumor at operation, and, to a lesser extent, pathologic type. Presence of nodes affected recurrence rate but did not have any deleterious effects on survival. Multifocal involvement did not appear to be an adverse prognostic factor. Treatment was successful in 73% of patients with nodal recurrences, in 53% with local recurrences, and in 27% with distant recurrences. Recurrences more often were treated successfully in low-risk patients than in high-risk patients. None of the deaths from local recurrence could have been prevented by initial total thyroidectomy. Recurrent nerve paralysis and hypoparathyroidism each occurred in only 1 patient (0.4%) who underwent bilateral subtotal or near-total thyroidectomy. We conclude that a selective approach using lesser operations than total thyroidectomy is sufficient for management of patients with well-differentiated thyroid carcinoma and that total thyroidectomy is not required.

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Resumen Trescientos nueve pacientes recibieron tratamiento quirúrgico inicial por carcinoma diferenciado de tiroides en la Clínica Lahey entre 1961 y 1980. La revisión de esta experiencia y su comparación con lo ocurrido en las décadas previas reveló un incremento progresivo en la incidencia de esta enfermedad en hombres, un incremento en las formas menos avanzadas de la enfermedad y un incremento en la utilización de la tiroidectomía bilateral subtotal (77% de los pacientes), la eliminación de la disección ganglionar profiláctica, y el reemplazo progresivo de la disección radical de cuello por disecciones ganglionares modificadas y limitadas. En esta serie, con un promedio de seguimiento de 13 años, 11% de los pacientes presentaron recurrencia y 7% murieron por la enfermedad. Se demostró que los factures determinantes del resultado final fueron los grupos de riesgo definidos según edad y sexo, extensión de la enfermedad (tamaño del tumor y extensión de la enfermedad extraglandular), invasión capsular, invasión de los vasos sanguíneos, posibilidad de resecar la totalidad del tumor durante la operación y, en un grado menor de lo que ha sido previamente informado, tipo histopatológico. La presencia de ganglios afectados tuvo influencia sobre la tasa de recurrencia pero no parece ser un factor adverso de pronóstico. El envolvimiento multifocal no se manifestó ser un factor pronóstico adverso. El tratamiento resultó exitoso en el 73% de los pacientes con recurrencias glandulares, en el 53% de los pacientes con recurrencias locales y en el 27% con recurrencias distantes. Las recurrencias fueron tratadas exitosamente con mayor frecuencia en los pacientes de bajo riesgo que en los de alto riesgo. Ninguna de las muertes por recurrencia local pudo ser prevenida mediante la tiroidectomía total inicial. La parálisis del nervio recurrente laríngeno y el hipoparatiroidismo se presentaron sólo en un paciente (0.4%) que fue sometido a tiroidectomía subtotal, o casi total, bilateral. Hemos llegado a la conclusión de que el aproche selectivo utilizando procedimientos quirúrgicos menos radicales que la tiroidectomía total es suficiente en el manejo de todos los pacientes con carcinoma tiroideo bien diferenciado y que no es necesario realizar tiroidectomía total.

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Résumé De 1961 à 1980, 309 malades ont été opérés pour cancer différencié de la thyroïde à la Lahey Clinic. L'étude de cette expérience comparée à celle des précédentes décennies a démontré une augmentation progressive de la fréquence de la maladie chez l'homme, des formes moins étendues de la maladie et de la thyroïdectomie bilatérale subtotale (77% des malades); elle a démontré aussi l'abandon de la dissection ganglionnaire prophylactique et le remplacement de la dissection radicale du cou par une dissection cervicale modifiée et limitée. Dans cette série comportant en moyenne une évolution postopératoire de 13 ans, le taux des récidives a été de 11% et le taux de la mortalité a été de 7%. Les facteurs déterminants de l'évolution sont multiples. Ils concernent l'âge et le sexe, l'étendue du cancer (taille de la tumeur et étendue de l'atteinte ganglionnaire), l'invasion de la capsule, l'invasion vasculaire, la possibilité de pratiquer l'exérèse complète du processus tumoral et à un moindre degré le type anatomo-pathologique, ceci contrairement aux conceptions classiques. L'atteinte des ganglions va de pair avec le taux de la récidive mais n'affecte pas la survie. L'existence de foyers multiples ne paraît pas jouer un rôle pronostic défavorable. L'étendue multifocal ne paraît pas être un facteur pronostic adverse. Le traitement fut suivi de succès chez 73% des malades qui présentaient une récidive ganglionnaire, 53% de ceux qui étaient victimes d'une récidive locale et 27% de ceux qui accusaient des métastases. Les résultats furent meilleurs chez les patients à faible risque. Aucun des décès attribuables à la récidive locale n'aurait pu être évité par la thyroïdectomie totale. Un cas de paralysie du nerf récurrent et un cas d'hypoparathyroïdie furent constatés après thyroïdectomie bilatérale subtotale ou thyroïdectomie presque totale. On peut conclure de ces observations que des interventions moins importantes que la thyroïdectomie totale sont suffisantes pour traiter efficacement les malades qui présentent un cancer thyroïdien bien différencié.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.     

Adjuvant treatment of gastric cancer

Adenocarcinoma of the stomach represents a significant problem worldwide. The only known curative treatment of gastric cancer is complete surgical resection of the stomach tumor with surrounding lymph node-bearing areas. However, as many as 50% to 90% of patients undergoing gastric tumor resection relapse and die of cancer. Adjuvant chemotherapy has been used to prevent recurrence of gastric cancer after surgical resection. Single agents including thiotepa and fluorodeoxyuridine have no benefit as adjuvant therapy. Likewise, combination chemotherapy including 5-fluorouracil (5-FU) plus methyl-CCNU, 5-FU plus Adriamycin plus mitomycin C (FAM), and mitomycin C plus 5-FU plus cytosine arabinoside do not result in overall improved survival. Combined modality irradiation plus fluorinated pyrimidine, however, has resulted in long-term survival of patients with known residual gastric cancer. The newest clinical trial in postoperative gastric cancer being performed in the United States will test 5-FU plus leucovorin plus irradiation in a prospectively randomized study in patients with resected stage IB through stage IV stomach cancer. This surgical study, designed with excellent prospective quality control, is actively accruing patients and will be completed in 1.5 to 2.0 years.

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Resumen El adenocarcinoma del estómago representa un problema significativo en todo el mundo. La única forma de tratamiento curativo del cáncer gástrico es la resección del tumor del estómago con las áreas de drenaje linfático. Sin embargo, hasta 50 a 90% de los pacientes sometidos a resección de un tumor gástrico desarrollan recurrencia y mueren por causa de su cáncer. La quimioterapia adyuvante ha sido utilizada para prevenir la recurrencia del cáncer gástrico luego de la resección quirúrgica. Los agentes únicos, incluyendo Thiotepa y FUDR, no han resultado de beneficio como terapia adyuvante. Tampoco la quimioterapia combinada incluyendo 5-FU + Metil-CCNU, 5-FU + Adriamicina + Mitomicina-C (FAM) y Mitomicina-C + 5-FU + Arabinósido de Citosina. Sin embargo, la modalidad combinada de radiación + pirimidina fluorinada ha resultado en sobrevida a largo plazo de pacientes con cáncer gástrico residual reconocido. El ensayo más nuevo en el cáncer gástrico postoperatorio que se realiza en los Estados Unidos somete a prueba el 5-FU + Leucovorín + irradiación en un estudio prospectivo y randomizado en pacientes con cáncer del estómago en los Estados IB a IV. El estudio, diseñado con un excelente control prospectivo de ealidad, actualmente recluta pacientes y estará completo en 1 1/2 a 2 años.

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Résumé L'adénocarcinome de l'estomac est un problème important connu dans le monde entier. La seule chance de guérison de ce cancer reste la résection chirurgicale complète emportant aussi les tissus lymphatiques avoisinants. Cinquante à 90% des patients ayant cu une résection de tumeur gastrique maligne, récidivent, cependant, et décèdent de leur cancer. La chimiothérapie seule, par des produits tels la thiotépa et la FUDR, n'a pas été obtenu les succès attendus. De même, la suvie n'est pas améliorée après les associations de 5 FU et de méthyle CCNU, de 5 FU, de l'adriamycine et la mitomycine-C (FAM) ainsi que de la mitomycine-C, du 5 FU et de la cytosine arabinoide. L'association de la radiothérapie à l'administration de la pyrimidine fluorée améliore la survie à distance des patients ayant un cancer résiduel. L'essai actuellement en cours aux Etats-Unis utilise le 5-FU associé à la vincrystine et à la radiothérapie chez les patients ayant eu une résection gastrique pour cancer des stade 1B à IV. Cette étude chirurgicale marche bien et l'on prévoit qu'elle soit terminée en 1.5 à 2 ans.

     

Intrabiliary rupture of the hydatid cyst of the liver

During the last 20 years, 265 patients underwent surgery for liver echinococcosis. Forty-five (17%) had frank rupture of the hydatid cyst into the intrahepatic bile ducts. The most common clinical manifestations were colicky right hypochondrial pain and obstructive, jaundice accompanied by fever and chills. A correct preoperative diagnosis was made in 35 patients, based mainly on the history, clinical manifestations, and laboratory findings. In the remaining 10 patients, the diagnosis was established at operation. The parasitic cyst was removed and the common bile duct explored in all patients. The latter was usually drained with a T-tube, except for 3 patients in whom a choledochoduodenostomy was performed. The residual cyst cavity was drained in most patients with a Pezzer catheter and closed following partial pericystectomy. Our results were satisfactory. There was only 1 death due to suppurative cholangitis.

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Resumen Le ruptura intrabiliar es la complicatión más común de los quistes hidatídicos del higado, lo cual ocurre con una incidencia que varía entre 5 y 25 por ciento. Tal complicación puede poner en peligro la vida del paciente, a menos que sea debidamente tratada.En el curso de los últimos 20 años 265 pacientes fueron sometidos a cirugía por equinococosis hepática. Cuarenta y cinco (17%) presentaron una ruptura franca del quiste hidatídico a los canales biliares intrahepáticos. Las complicaciones clínicas más comunes fueron el dolor de tipo cólico sobre la región hipocondrial derecha y la ictericia obstructiva acompañada de fiebre y escalofríos. El diagnóstico preoperatorio correcto fué logrado en 35 pacientes, basado principalmente en la historia, las manifestaciones clínicas y los hallazgos de laboratorio y gamagrafia hepática o tomografía axial computadorizada. En los otros 10 pacientes el diagnóstico fué establecido en la operación. El quiste parasítico fué extraído y el canal colédoco fué explorado en la totalidad de los pacientes. El colédoco fué drenado mediante un tubo en T, excepto en 3 casos en los cuales se realizó una coledocoduodenostomía. La cavidad quística residual fué drenada en la mayoría, 32 casos, por medio de un catéter de Pezzer, y en 8 ésta fué diminuída considerablemente en su tamaño mediante pericistectomía parcial con sutura sin drenaje. Nuestros resultados fueron satisfactorios. Sólo se presento una muerte por colangitis supurativa.

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Résumé Au cours des 20 dernières années 265 malades ont été opérés pour kyste hydatique du foie. Quarante cinq (17%) présentaient une rupture du parasite dans les voies biliaires. Cette complication se manifeste le plus souvent par des douleurs de l'hypochondre droit à type de colique, d'un ictère par obstruction, de la fièvre et des frissons. Le diagnostic de la rupture fut porté 35 fois avant l'intervention en se fiant aux manifestations cliniques et aux données biologiques, et 10 fois seulement au moment de l'intervention. Dans tous les cas l'exérèse du kyste fut pratiquée et la voie biliaire principale fut explorée et drainée soit avec un drain en T, soit à l'aide d'une cholédoco-duodénostomie. La cavité résiduelle après péri kystectomie partielle fut effacée mais drainée par une sonde de Pezzer. Les résultats ont été satisfaisants; un seul décès postopératoire a été à déplorer.

     

Effect of proximal gastric vagotomy on human gastric blood flow evaluated by endoscopic laser doppler flowmetry

The effect of proximal gastric vagotomy (PGV) on gastric blood flow has been evaluated endoscopically by laser Doppler flowmetry (LDF) in 12 patients with duodenal ulcer. The gastric wall circulation was examined at 7 defined positions in all subjects prior to surgery, 1 week postoperatively, and after 3 months. For comparison, 21 healthy volunteers were also examined by LDF. In all the investigated areas of the stomach, the blood flow values were lower in the unoperated duodenal ulcer patients than in the controls. In both groups, the blood circulation was significantly lower at the lesser curvature than at the greater curvature. Seven days after PGV, the blood flow was reduced 30% in the devascularized part of the lesser curvature. After 3 months, the flow values were similar to the preoperative ones. The gastric acid secretion was significantly reduced at 3 months. Postoperatively, one patient developed a gastric ulcer in the dissected area of the lesser curvature. This patient had lower flow values along the lesser curvature than the other patients after 7 days. The results of this study show that PGV leads to a temporary reduction of blood flow at the lesser curvature. This regional decrease in blood flow is probably not an important factor for the reduced acid secretion measured after PGV.

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Resumen El efecto de la vagotomía gástrica proximal (VGP) sobre el flujo sanguíneo del estómago ha sido valorado endoscópicamente mediante la flujornetría con Doppler de laser (FDL) en 12 pacientes con úlcera duodenal. La circulación de la pared gástrica fue examinada en 7 posiciones definidas en la totalidad de los pacientes antes de la cirugía, 1 semana después de la operación, y 3 meses más tarde. Para efectos de comparación también fueron examinados mediante FDL 21 voluntarios sanos.En todas las áreas del estómago así investigadas se encontraron valores de flujo sanguíneo menores en los pacientes con úlcera duodenal y todavía no operados que en los controles. En ambos grupos la circulación sanguínea apareció significativamente menor sobre la curvatura menor que sobre la curvatura mayor.Siete días después de la VGP el flujo sanguíneo resultó reducido en 30% en la porción devascularizada de la curvatura menor. Después de 3 meses los valores de flujo aparecieron similares a los valores preoperatorios. La secreción ácida gástrica resultó significativamente disminuida a los 3 meses.Postoperatoriamente un paciente desarrolló una úlcera gástrica en el área disecada de la curvatura menor. Este paciente presentaba a los 7 días valores de flujo más bajos sobre la curvatura menor que el resto de los pacientes.Los resultados del presente estudio muestran que la VGP induce una reducción temporal del flujo sanguíneo de la curvatura menor. Es probable que tal reducción regional en el flujo sanguíneo no sea un factor de importancia en cuanto a la disminución de la secreción aida observada después de VGP.

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Résumé L'action de la vagotomie hautement sélective sur le flux sanguin gastrique a été étudiée par voie endoscopique avec le laser Doppler mesurant ce flux chez 12 malades porteurs d'un ulcere duodenal. La circulation de la paroi gastrique a été examinée en 7 positions bien définies chez tous les sujets avant l'intervention, une semaine après celle-ci et 3 mois après. Pour comparaison 21 volontaires ont été examinés suivant le même schéma.Les valeurs du flux sanguin furent inférieures dans toutes les zones explorées chez les sujets porteurs d'un ulcère duodénal non opéré par rapport à celles des volontaires. Dans les 2 groupes la circulation sanguine était significativement plus importante au niveau de la petite courbure qu'au niveau de la grande courbure.Sept jours après la vagotomie hautement sélective le flux sanguin fut réduit de 30% au niveau du segment dévascularisé de la petite courbure. Après 3 mois les valeurs du flux au niveau des zones explorées était de retour à la normale mais la sécrétion acide gastrique était significativement réduite.Un malade opéré a développé un ulcère gastrique au niveau de la petite courbure. Ce sujet avait des flux sanguins le long de celle-ci plus bas que chez les autres sujets sept jours après l'opération.Les résultats de cette étude démontrent que la vagotomie hautement sélective conduit à une réduction provisoire du flux sanguin le long de la petite courbure. L'abaissement de ce flux sanguin n'est probablement pas un facteur important dans la réduction de la sécrétion acide après vagotomie hautement sélective.

     

Resection and bypass for malignant obstruction of the bile duct

Ninety-one patients with malignant biliary obstruction, excluding carcinoma of the head of the pancreas and periampullary cancer, are analyzed. Sixty-five patients had hilar tumors, 32 Klatskin tumors, and 33 malignant hilar biliary obstructions due to primary carcinoma of the gallbladder or metastatic spread to the hilum from other primary sites (pseudo-Klatskin tumors). There were 9 patients with carcinoma of the middle third and 16 patients with carcinoma of the lower third of the bile duct. Resection rates were 31% (10 of 32) for Klatskin tumors, 3% (1 of 33) for pseudo-Klatskin tumors, 22% (2 of 9) for carcinomas of the middle third, and 88% (14 of 16) for carcinomas of the lower third of the bile duct. Jaundice was completely relieved in all patients undergoing resection. Three patients are alive 2 months, 8 years, and 7 years, respectively, after resection of Klatskin tumors and 5 of the 16 patients with resection of lower third carcinomas are alive 8 months to 9 years after operation, respectively. Surgical bypass by the Hepp or Soupault approaches to the left duct or to the duct of segment V of the right lobe was used in 47% of patients with Klatskin tumors and 58% of patients with pseudo-Klatskin tumours. Median survival times were 6 months and 4 months, respectively, in these two groups. Surgical bypass was used in 67% of patients with carcinoma of the middle third and 13% of patients with carcinoma of the lower third of the bile duct. Median survival time was 6 months. Prosthetic bypass was used in patients considered unfit for major surgical intervention (9% of patients with Klatskin tumors, 14% of patients with pseudo-Klatskin tumors, and one patient with carcinoma of the middle third). Survival times were only days to weeks after intervention. In seven patients (7.7%) there was no active intervention on the grounds of the patients' condition or the advanced stage of the disease. Resection offers the only chance of cure and is feasible in most patients with carcinoma of the lower third and in a substantial number of patients with Klatskin tumors. Operative bypass results in high quality palliation for meaningful periods in patients with Klatskin tumors, but the duration of palliation in patients with pseudo-Klatskin tumors is disappointingly short. The overall dividend in this subgroup is questionable in view of the advanced stage of the disease at presentation, and some or most of these patients should probably fall into the category where a decision not to intervene actively by either operative or nonoperative means appears to be the most appropriate and humane course of action.

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Resumen En el presente estudio se analizaron 91 pacientes con obstrucción biliar maligna, excluyendo carcinoma de la cabeza del páncreas y cáncer periangular; 65 presentaban tumores hiliares, 32 tumores de Klatskin y 33 obstrucciones hiliares malignas por carcinomas primarios de la vesícula biliar o extensión metastásica al hilio de otras ubicaciones neoplásicas primarias (tumores seudo-Klatskin). Se encontraron 9 pacientes con carcinoma del tercio medio y 16 con carcinoma del tercio distal de la vía biliar. Las tasas de resección fueron 31% (10/32) para tumores de Klatskin, 3% (1/33) para tumores seudo-Klatskin, 22% (2/9) para carcinomas del tercio medio y 88% (14/16) para carcinomas del tercio inferior. La ietericia fue completamente curada en la totalidad de los pacientes sometidos a resección. Tres pacientes se hallan vivos a los 2 meses, 8 años y 7 años luego de la resección de tumores de Klatskin, y 5 de los 16 pacientes con resección de carcinomas del tercio distal están vivos a los 8 meses a 9 años luego de la operación. La derivación quirúrgica por los métodos de Hepp o de Soupault al canal hepático izquierdo o al canal del segmento V del lóbulo derecho fue utilizada en 47% de los pacientes con tumores de Klatskin y en 58% de los pacientes con tumores seudo-Klatskin, con promedios de sobrevida de 6 meses y 4 meses en estos dos grupos. La derivación quirúrgica fue utilizada en 67% de los pacientes con carcinoma del tercio medio y en 13% de los pacientes con carcinoma del tercio distal de los canales biliares. La sobrevida promedio fue 6 meses. Se utilizó derivación protésica en los casos considerados como malos candidatos para tratamiento quirúrgico (9% de los pacientes con tumores de Klatskin, 14% de los pacientes con tumores de seudo-Klatskin y 1 paciente con carcinoma del tercio medio). Los tiempos de sobrevida fueron de apenas unos días a unas semanas después de la intervención. En 7 pacientes (7.7%) no se realizó intervención activa debido a la condición general o al estado avanzado de la enfermedad. La resección ofrece la única posibilidad de curación y es factible en la mayoría de los pacientes con carcinoma del tercio inferior pero sólo en una minoría sustancial de aquellos con tumores de Klatskin. La derivación quirúrgica resulta en buena paliación con períodos significativos de tiempo en los pacientes con tumores de Klatskin, pero la duración de la paliación en pacientes con tumores seudo-Klatskin es desilucionadoramente corta. El resultado en este subgrupo es cuestionable en vista del estado avanzado de la enfermedad en el momento de la presentación y algunos o la mayoría de estos pacientes probablemente deben incluirse en la categoría en que la decisión de no intervenir activamente por medios operatorios o no operatorios aparece como la conducta más apropiada y humanitaria.

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Résumé On a étudié les résultats de différentes attitudes thérapeutiques chez 91 patients ayant une cholestase par obstruction, en dehors des cancers de la tête du pancréas et de la région périampullaire. Il s'agissait de 65 tumeurs du hile, 32 tumeurs de Klatskin et de 33 obstructions en rapport soit avec des tumeurs malignes de la vésicule biliaire soit avec des métastases au hile d'autres tumeurs malignes (pseudo-tumeurs de Klatskin). Il y avait 9 patients ayant un cancer du tiers moven et 16 patients ayant une tumeur du tiers inférieur de la voie biliaire principale. Les taux de résecabilité ont été de 31% (10/32) pour les tumeurs de Klatskin, de 3% (1/33) pour les pseudo-tumeurs de Klatskin, de 22% (2/9) pour les cancers du tiers moyen et de 88% (14/16) pour ceux du tiers inférieur de la voie biliaire principale. L'ictère a complètement disparu chaque fois que la résection avait été possible. Trois patients ayant eu une tumeur de Klatskin sont en vie á 2 mois, 7 et 8 ans, et 5 des 16 patients ayant eu une résection de leur cancer du 1/3 inférieur de la voie biliaire principale sont en vie entre 8 mois et 9 ans après l'opération. Une dérivation biliaire palliative par abord du hile selon Hepp ou Soupault pour le canal hépatique gauche ou le canal du segment V du lobe droit, respectivement, a été utilisé chez 4% des patients ayant une tumeur de Klatskin et chez 58% des patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin. La survie médiane a été de 6 et de 4 mois, respectivement, chez ces deux types de patients. Une dérivation a été utilisée chez 6% et 13% des patients ayant une tumeur respectivement du tiers moyen et du tiers inférieur de la voie biliaire principale. La survie médiane a été de 6 mois. Une prothèse a été insérée lorsqu'on a estimé que le patient ne pouvait supporter une intervention chirurgicale (9% des patients ayant une tumeur de Klatskin, 14% des patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin et un patient ayant une tumeur du tiers moyen de la voie biliaire principale. La survie chez ces patients a varié entre quelques jour et quelques semaines. Chez sept patients (7.7%), enfin, aucun geste n'a pu être effectué en raison soit de leur état clinique, soit du stade avancé de leur maladie. La résection chirurgicale offre la seule chance de guérison et est réalisable chez la plupart des patients ayant une cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale et chez beaucoup de patients ayant une tumeur de Klatskin. La dérivation est un traitement palliatif valable pour les patients ayant une tumeur de Klatskin, mais la durée de survie chez les patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin est très courte. Le bénéfice globale chez ce type de patient parît done discutable et on devrait probablement décider ne pas les opérer de quelque mainère que ce soit, ce qui paraît alors être la solution la plus appropriée et la plus humaine.

     

Surgical management after failed antireflux operations

From 1973 to 1989, 117 (28%) patients underwent re-operation for failed antireflux surgery from a total of 413 esophagogastric operations for gastro-esophageal reflux disease. Seventy-eight patients who underwent re-operation before 1984 were reviewed in detail for classification and long-term outcome. Forty re-operations followed a failed Nissen fundoplication, while no other procedure was the most recent prior operation in more than 10 patients. Re-operation rates were 3% following prior surgery in our clinic for reflux disease other than stricture and 9.6% if the prior operation was done for stricture. There was no difference in re-operation rates for the Belsey Mark IV or Nissen fundoplication, the 2 most commonly used repairs. In each case, complete pre-operative evaluations included symptom score, radiography, endoscopy, and esophageal function tests. Based on the results, the 78 patients were classified as pure sphincter mechanism failure to stop reflux (n=14), pure esophageal clearance failure (n=12), combined sphincter mechanism failure and clearance failure (n=29), alkaline reflux (n=9), or no reflux but another condition found (n=14). Patients having symptoms following a prior Nissen fundoplication or Angelchik prosthesis insertion were more likely to have esophageal clearance failure than those having other repairs. The classification proved to be a useful guide to the need for and types of re-operation chosen. Among the 117 patients undergoing re-operation, there were 2 (1.7%) deaths within 3 months of surgery and 25 (21%) complications. Long-term results were directly related to the number of previous operations, with resection and intestinal interposition being the preferred procedure in patients having had 2 or more previous attempts at antireflux surgery.

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Resumen Entre 1973 y 1989, 117 (28%) pacientes fueron sometidos a reoperación por falla de cirugía antirreflujo de un total de 413 operaciones esofagogástricas para enfermedad por reflujo; 78 pacientes sometidos a reoperación antes de 1984 y fueron revisados en detalle para clasificación y estudio del resultado a largo plazo. En cuarenta reoperaciones el procedimiento previo fue una fundoplicación de Nissen, pero ningún otro procedimiento individual antecedió la reoperación en más de 10 casos. Las tasas de reoperación en nuestra institución son de 3% después de cirugía por reflujo sin estrechez y 9.6% si la operación previa fue realizada por estrechez. No se halló diferencia entre las tasas de reoperación después de los procedimientos de Belsey Mark IV o de Nissen, que fueron los dos tipos más frecuentes de reparación. En cada paciente se debe efectuar una valoración preoperatoria completa que incluya gradación de la sintomatología, radiografía, endoscopia y pruebas de función esofágica. Con base en los resultados, los 78 pacientes flueron clasificados como falla pura del mecanismo esfinteriano en cuanto a impedir el reflujo (n=14), falla pura del vaciamiento esofágico (n=12), falla combinada del mecanismo esfinteriano y del vaciamiento (n=29) reflujo alcalino (n=9) y no reflujo y otra condición presente (n=14). Los pacientes sintomáticos después de una fundoplicación de Nissen o de la inserción de una prótesis de Angelchik exhibieron falla de vaciamiento con más frecuencia que aquellos con otros tipos de reparación. La clasificación probó ser una guía útil para determinar la necesidad y el tipo de reoperación. Se presentaron dos muertes (1.7%) entre los 117 pacientes sometidos a reoperación y 25 (21%) complicaciones, en los primeros tres meses después de la cirugía. Los resultados a largo plazo aparecieron directamente relacionados con el número de operaciones previas; la resección y la interposición intestinal fueron los procedimientos preferidos en los pacientes que tuvieron dos o más intentos previos de cirugía antirreflujo.

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Résumé Entre 1973 et 1985, 117 parmi 413 patients opérés d'un reflux gastro-oesophagien (28%) ont eu une réintervention pour un échec de la chirurgie anti-reflux. Soixante dix huit patients, qui ont été opérés avant 1984, ont été évalués en vue d'une classification. Il y a eu 40 réinterventions pour échec de l'opération de Nissen. Cette technique était la seule â être utilisée chez plus de 10 patients. Le taux de réintervention était de 3% dans notre service lorsqu'il n'y avait pas de sténose, et de 9.6% lorsqu'il existait une sténose. Il n'y avait pas de différence entre les taux de réintervention après Nissen ou Belsey Mark IV, les deux procédés utilisés le plus souvent. Dans chaque cas, l'évaluation comprennait un score des symptomes, une radiographie, une endoscopie, et des tests fonctionnels. Au vu de ces résultats, les 78 patients classés comme un échec étaient répartis selon qu'il s'agissait de défaut du mécanisme sphinctérien (n=14), de la clairance oesophagienne (n=12), des deux (n=29), d'un reflux alcalin (n=9) ou autres (n=14). L'échec par défaut de clairance était plus fréquent après Nissen ou insertion d'une prothèse d'Angelchik, qu'après les autres procédés chirurgicaux. La classification a été utile pour décider d'une réintervention et du type d'opération à faire. Des 117 patients réopérés, on a compté deux décès (1.7%) et 25 complications (21%) dans les 3 mois postopératoires. Les résultats à long-terme étaient en rapport direct avec le nombre de réinterventions. La résection et l'interposition intestinale était le procédé de choix chez le patient ayant eu deux opérations ou plus pour corriger son reflux.

     

Non-Hodgkin's lymphoma of the thyroid: Is more than biopsy necessary?

Whereas excisional surgery and radiotherapy have resulted in a favorable outcome when non-Hodgkin's lymphoma of the thyroid (NHLT) is confined to the thyroid gland, controversy persists over the potential advantage of aggressive debulking in favor of diagnostic biopsy alone when disease cannot be completely resected. Our aims in this study were to delineate the present role of surgery in NHLT in pre-operative staging, the impact of the extent of resection on achieving complete remission and cause-specific survival, and patterns of failure. All 62 patients who underwent primary surgery for NHLT at the Mayo Clinic between 1965 and 1989 were analyzed. By postoperative staging, 50 patients were stage IE or IIE. Overall survival was 53% and 46% at 5 and 10 years; 80% for stage IE confined to the thyroid, 58% for stage IE-extrathyroid, 50% for stage IIE, and 36% for stages IIIE and IVE. Complete remission was achieved in 88% of patients who underwent diagnostic biopsy plus adjuvant therapy alone compared to 85% for patients in whom debulking plus adjuvant therapy was used. There was no difference in cause-specific survival in these two groups or in cause-specific survival in two subgroups who achieved complete remission. Relapse after complete remission occurred in 12 (26%) of 46 patients, only 2 of whom survived long-term after salvage therapy. The role of surgery in NHLT is diminishing and advances that will increase complete remission and relapse-free survival will not likely involve more aggressive surgical resections.

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Resumen Puesto que la cirugía extirpativa y la radioterapia han demostrado resultados favorables en el tratamiento del linfoma no-Hodgkin del tiroides (LNHT) confinado a la glándula, persiste la controversia sobre la ventaja potencial del debultamiento agresivo en favor de la sóla biopsia diagnóstica en los casos en que la neoplasia no pueda ser completamente resecada. Los objectivos de nuestro trabajo fueron definir el papel actual de la cirugía en el LNHT respecto a la estadificación preoperatoria, al impacto de la amplitud de la resección en cuanto a remisión total (RT) y sobrevida libre de recurrencia (SLR) y a los patrones de falla. Se analizaron todos los 62 pacientes sometidos a operación primaria por LNHT en la Clínica Mayo entre 1965 y 1989. La estadificación postoperatoria reveló que 50 pacientes estaban en estado IE o IIE. La tasa global de sobrevida fue de 53% a 5 años y de 46% a 10 años; 80% para el estado IE confinado a la tiroides, 58% para estado IE—extratiroideo, 50% para estado IIE y 36% para estados IIIE y IVE. Se logró RT en 88% de los pacientes que fueron sometidos a biopsia diagnóstica más terapia adyuvante, en comparación con 83% de los pacientes en quienes se practicó debultamiento más terapia adyuvante. No se halló diferencia al comparar la SLR en estos dos grupos o en la SRL en dos subgrupos que exhibieron RT. Recurrencia después de RT fue observada en 12 de 46 (26%) pacientes, pero sólo 2 sobrevivieron durante un periodo prolongado luego de terapia de salvamento. El papel de la cirugía en el LNHT se reduce progresivamente, y es previsible que el avance en modalidades terapéuticas que logren mejores tasas de RT y de SLE posiblemente no habrá de incluir resecciones quirúrgicas más agresivas.

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Résumé L'exérèse chirurgicale et la radiothérapie permettent d'obtenir une évolution favorable en cas de lymphome non Hodgkinien de la thyroïde (NHTL) limité à la glande. Il persiste cependant une controverse sur l'intérêt d'une exérèse chirurgicale élargie par rapport à une simple biopsie diagnostique quand la tumeur ne peut pas être enbtièrement réséquée. Notre but a été dé décrire le rôle actuel de la chirurgie dans le NHLT suivant le stade préopératoire, l'impact de l'étendue de l'exérèse sur l'obtention d'une rémission complète (CR) et de survie sans rechute (RFS) et les critères d'échec. Nous avons étudié les 62 patients qui ont subi une chirurgie en première intention pour NHLT, à la Mayo Clinic, entre 1965 et 1989. Après le bilan post-opératoire, 50 patients avaient un stade IE ou IIE. La survie était globalement de 53% à 5 ans et 46% à 10 ans. Elle était de 80% pour les patients au stade IE limité à la thyroïde, de 58% pour les patients au stade IE avec envahissement extrathyroïdien, de 50% en cas de stade IIE et de 36% en cas de stade IIIE et IVE. Une rémission complète a été obtenue chez 88% des patients ayant eu une biopsie à visée diagnostique suivie d'un traitement adjuvant et chez 83% des patients ayant subi une exérèse élargie complétée par un traitement adjuvant. Il n'y avait aucune différence sur la survie sans rechute entre les deux groupes ou même dans les deux sous groupes ayant eu une rémission complète. Une rechute après rémission complète a été observée chez 12 sur 46 patients (26%). Seuls 2 d'entre eux ont survécu à long terme après traitement. Le rôle de la chirurgie dans le NHLT semble en voie de régression et les progrès qui permettront d'augmenter les rémissions complètes et la survie sans rechute ne semblent pas passer par des résections chirurgicales plus agressives.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Adjuvant therapy of breast cancer

About 180,000 American women will be diagnosed with early stage breast cancer during 1993. In many of these patients breast cancer is a systemic disease at diagnosis and thus not curable by local treatment alone. The development of optimal forms of systemic adjuvant therapy has been a major area of research for more than 30 years. The two most widely employed types of adjuvant therapy, cytotoxic chemotherapy and tamoxifen, have been shown to improve relapse-free and overall survival in certain patient subsets. This review highlights recent advances in adjuvant therapy of early stage breast cancer and discusses current treatment guidelines.

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Resumen En alrededor de 150.000 mujeres norteamericanas se hará el diagnóstico de cáncer mamario temprano en el año 1993; en muchas de ellas el cáncer será una enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico y, por consiguiente, no susceptible de sólo tratamiento local. El desarrollo de modalidades óptimas de terapia sistémica coadyuvante ha sido un área principal de investigación por más de 30 años. Los dos tipos de terapia coadyuvante más ampliamente utilizados, la quimioterapia citotóxica y el tamoxifén, han demostrado mejorar la tasa de sobrevida libre de recurrencia y de sobrevida global en ciertos subgrupos de pacientes. En la presente revisión se destacan los avances recientes en terapia coadyuvante del cáncer mamario temprano y se discuten las directrices terapéuticas que prevalecen en la actualidad.

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Résumé Environ 150000 femmes américaines auront un cancer du sein au début en 1993. Chez quelques unes, la maladie sera déjà généralisée au moment du diagnostic initial et ainsi, non curable par le seul traitement local. Le développement des régimes optimaux de chimiothérapie adjuvante systémiques est un sujet majeur de recherche depuis plus de 30 ans. Les deux types de thérapie adjuvante les plus employés, soit la chimiothérapie cytotoxique et le tamoxifène, ont été démontrés efficaces pour améliorer la survie sans récidive et la survie globale chez certains sous-groupes de patientes. Cet article souligne les progrès les plus récents du traitement adjuvant des cancers du début et présente des recommandations thérapeutiques possibles.

     

Human parathyroid blood supply determined by laser-Doppler flowmetry

The blood supply of 53 normal human parathyroid glands was studied with laser Doppler flowmetry in 45 patients undergoing operations on the thyroid and parathyroid glands. The inferior and superior thyroid arteries and other vessels that might supply the parathyroid glands were occluded so their contribution to parathyroid perfusion could be studied. Occlusion of the main trunk of the inferior thyroid artery resulted in a reduction of blood flow by one-third, and a similar reduction was obtained after occlusion of the superior thyroid artery. The results demonstrate that the blood supply to the parathyroid glands is not as dependent on the inferior thyroid artery as has previously been suggested but that other routes of blood supply may be equally or, in some cases, even more important.

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Resumen Se realizó el estudio de la irrigación arterial de 53 glándulas paratiroides normales mediante flujometría con Doppler en 45 pacientes sometidos a operaciones sobre la tiroides o las paratiroides. Se efectuó la oclusión de las arterias tiroideas inferior y superior, y de otros vasos que pudieran irrigar las glándulas paratiroides, con el propósito de estudiar su contribución a la perfusión paratiroidea. La oclusión del tronco principal de la arteria tiroidea inferior resultó en una reducción del flujo sanguineo correspondiente a un tercio, y una reducción similar se obtuvo luego de la oclusión de la arteria tiroidea superior.Los resultados del estudio demuestran que la irrigación sanguínea de las glándulas paratiroides no está dependiente de la arteria tiroidea inferior como se ha sugerido en el pasado, y que otras rutas de irrigación pueden ser igualmente, o en algunos casos más, importantes.

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Résumé La vascularisation de 53 glandes parathyroïdes provenant de 45 patients opérés d'une affection thyroïdienne ou parathyroïdienne a été étudiée par l'examen Döppler. Les artères thyroïdiennes inférieure et supérieure et d'autres vaisseaux qui auraient pu vasculariser les glandes parathyroïdes ont été clampés de façon à étudier leur contribution à la perfusion de la glande. Le débit sanguin a été réduit d'un tiers lors de l'occlusion de l'artère thyroïdienne inférieure ou supérieure. Ces résultats démontrent que la vascularisation des glandes parathyroïdes ne dépend pas uniquement de l'artère thyroïdienne inférieure comme il est classique de dire, mais que d'autres vaisseaux peuvent y contribuer avec un débit similaire voire supérieur à celui de cettc artère.

     

Progress in the treatment of biliary atresia

Although the surgical results of biliary atresia have markedly improved following the introduction of hepatic portoenterostomy, further improvement is necessary. In a 31-year period, from 1953 through 1983, we performed corrective surgery on 214 patients. In the first 18 years the disease was successfully treated in only 13% of 96 patients. In the next 7 years (1971 to 1977), jaundice was cleared in 55% of 65 patients, now 29 patients are alive without jaundice. In the last 6 years, the jaundice was cleared in 66% of 53 patients; more than 50% of patients are now without jaundice. Retrospective analysis revealed several important factors contributing to the improvement of operative results: (1) early diagnosis and operation, (b) precise dissection and adequate transection of the bile duct remnant, (c) progress in the postoperative management, (d) prevention of postoperative cholangitis, and (e) early reoperation whenever necessary. Corrective surgery performed within 60 days after birth can achieve sufficient bile drainage to normalize serum bilirubin level in more than 80% of the patients.

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Resumen Aun cuando los resultados de la cirugia para atresia biliar han mejorado en forma notoria después de la introducción de la portoenterostomía hepática, todavía es necesario un mayor progreso. En los 31 anos transcurridos entre 1953 y 1983, hemos realizado cirugía correctiva en 214 pacientes. En los primeros 18 años la enfermedad pudo ser exitosamente tratada sólo en el 13% de 96 pacientes. En los 7 años siguientes (1971 a 1977), la ictericia pudo ser controlada en el 55% de 65 pacientes; actualmente 29 pacientes se hallan vivos y libres de ictericia. En los Ultimos 6 años la ictericia ha sido controlada en el 66% de 53 pacientes; más del 50% de los pacientes se hallan libres de ictericia en la actualidad. El análisis retrospectivo ha identificado algunos factores de importancia que contribuyeron a la superación de los resultados operatorios: (a) diagnóstico y operatión precoces; (b) disección precisa y transección adecuada del cono fibroso del remanente extrahepático del canal biliar; (c) progresos en el manejo postoperatorio; (d) preventión de la colangitis postoperatoria; y (e) reoperación temprana cuando necesario. La cirugía correctiva realizada dentro de los 60 días después del nacimiento puede lograr un drenaje biliar suficiente para la normalización del nivel de bilirrubina sérica en más del 80% de los pacientes.

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Résumé Bien que les résultats de la chirurgie pour atrésie biliaire se soient considérablement améliorés depuis la mise en pratique de la portoentérostomie hépatique, des progrès restent à accomplir. De 1953 à 1983, soit pendant 31 ans, nous avons réalisé ce type d'intervention chez 214 malades. Au cours des 18 premières années le taux de succès concernant 98 sujets n'a atteint que 13%. Les 7 années suivantes, de 1971 à 1977, il a atteint 55% chez 65 opérés dont 29 sont actuellement vivants sans aucune trace de rétention biliaire. Au cours des 6 dernières années la rétention biliaire a été traitée avec succès chez 66% d'un groupe de 53 sujets, dont plus de la moitié ne présente aucune trace d'ictère. L'analyse rétrospective de cette série permet de définir les facteurs qui contribuent à l'amélioration des résultats opératoires: (a) diagnostic et intervention précoces, (b) dissection précise et section adéquate du moignon biliaire, (c) progrès du traitement postopératoire, (d) prévention de l'angiocholite postopératoire, et (e) réintervention précoce si nécessaire. La chirurgie correctrice pratiquée au cours des 60 premièrs jours qui suivent la naissance permet d'obtenir un drainage biliaire suffisant, un taux normal de bilirubine étant constaté chez 80% des opérés.

     

Neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer: Update

Neoadjuvant chemotherapy has recently received increasing attention in an attempt to increase the rate of complete tumor resections, combat systemic metastases, and prolong survival in patients with gastric cancer. The available data indicate that neoadjuvant chemotherapy is feasible and does not increase postoperative morbidity and mortality. Compared to the results that can today be obtained with primary resection and lymphadenectomy, however, preoperative chemotherapy has so far failed to show a clear increase in the rate of complete tumor removal in patients with resectable gastric cancer. In patients with locally advanced or unresectable gastric cancer, preoperative chemotherapy may cause substantial reduction in locoregional tumor mass and thus increase the resection rate. This finding appears to translate into a survival benefit for those who respond to chemotherapy and have subsequent complete tumor resection. Because of severe shortcomings in the study design of the published reports, definite conclusions cannot be drawn from the available studies. Randomized controlled prospective trials are therefore clearly warranted. Exact pretherapeutic tumor staging, standardized resection and lymphadenectomy techniques, diligent evaluation of the resected specimen, and close follow-up are essential when designing these trials to identify subgroups of patients who may benefit from neoadjuvant chemotherapy for gastric carcinoma.

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Resumen En tiempos recientes ha merecido creciente atención la quimioterapia neoadyuvante en un intento por aumentar las tasas de resecciones tumorales completas, combatir metástasis sistémicas y prolongar la supervivencia en pacientes con cáncer gástrico. La información disponible indica que la terapia neoadyuvante es factible y no aumenta la morbilidad ni la mortalidad postoperatorias. En comparación con los resultados que actualmente se obtienen con la resección primaria y la linfadenectomía, la quimioterapia preoperatoria hasta ahora, sin embargo, ha fallado en cuanto a demostrar un claro incremento en la rata de resección completa del tumor en los pacientes con cáncer gástrico resecable. En los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado o no resecable, la quimioterapia preoperatoria puede causar una reducción sustancial de la masa local-regional, y, por lo tanto, un incremento en la tasa de resección. Esto parece traducirse en un beneficio de supervivencia en aquellos pacientes que responden a la quimioterapia y que luego son sometidos a una resección completa de su tumor. Debido a severas limitaciones en el diseño de los informes publicados, no es posible derivar conclusiones definitivas a partir de la información disponible. Por lo tanto, aparece clara la necesidad de realizar ensayos clínicos prospectivos y randomizados. Una muy exacta estadificación tumoral preterapéutica, la resección estandarizada y la técnica de linfadenectomía, el examen meticuloso del espécimen resecado y un cuidadoso seguimiento son esenciales cuando se diseñen ensayos clínicos y se pretenda identificar subgrupos de pacientes que puedan beneficiarse de quimioterapia neoadyuvante para el carcinoma gástrico.

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Résumé On a récemment souligné l'intérêt, chez les patients ayant un cancer gastrique, de la chimiothérapie néoadjuvante pour améliorer le taux de résecabilité complète des tumeurs, pour combattre des métastases systémiques et pour prolonger la survie. En effet, les études disponibles indiquent que la chimiothérapie néoadjuvante est faisable sans augmenter ni la mortalité ni la morbidité. Comparée aux résultats obtenus aujourd'hui par la résection primitive associée à un curage, la chimiothérapie préopératoire, par contre, ne s'est pas montrée capable d'améliorer le taux de résecabilité des tumeurs estimées résécables à priori. Chez le patient ayant un cancer avancé ou non résécable, par contre, la chimiothérapie préopératoire peut réduire considérablement le volume tumoral et augmenter la possibilité de résection. Chez le patient qui répond à la chimiothérapie et qui a, par la suite, une résection complète de la tumeur, la survie apparaît donc améliorée. An raison d'imperfections dans la conception même de certaines de ces études, cependant, il n'est pas possible de tirer des conclusions définitives. Des études contrôlées, et randomisées, sont clairement nécessaires. Un «staging» préthérapeutique exact, une technique de résection et de curage standardisée, une évaluation diligente de la pièce après résection ainsi qu'un suivi rigoureux sont essentiels dans l'élaboration de ces essais pour identifier le sous-groupe de patients ayant un cancer gastrique qui pourraient bénéficier de la chimiothérapie néoadjuvante.

     

Diverticula of the mid- and lower esophagus: Pathogenesis and surgical management

Ten patients with diverticula of the mid- or lower esophagus are reviewed with a focus on esophageal function, particularly motility, and its relation to surgical treatment. Median age is 56 years (range 16–79). There are 5 males and 5 females. The predominant symptoms were dysphagia and regurgitation, generally of 3 to 4 years' duration. All diverticula were identified by both barium upper gastrointestinal tract series and endoscopy. Three patients had 2 diverticula. The lower esophageal high pressure zone (LEHPZ) was assessed manometrically in 7 patients and the function of the esophageal body in all. LEHPZ pressure, length, and relaxation were normal in 4 patients, incomplete relaxation was present in 1 patient, and 2 had increased pressure. All 10 had abnormal esophageal body function including abnormalities of amplitude, duration, or propagation of contractions. pH assessment for reflux and clearance was performed in 4 patients. The acid clearance test was abnormal in all 4, and 2 patients had gastroesophageal reflux. One patient was managed medically and the other 9 surgically. Surgical treatment included diverticulectomy, myotomy, and an antireflux procedure in 7 patients; diverticulopexy, myotomy, and antireflux procedure in 1, and myotomy and antireflux procedure in 1. There was no operative mortality. Longterm clinical results are good. We conclude that symptomatic midesophageal and epiphrenic diverticula are caused by an abnormality of esophageal body or LEHPZ function which can be identified manometrically. These should, therefore, be thought of as pulsion diverticula. Surgery that addresses the underlying motor disorder can be performed safely and provides relief of symptoms.

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Resumen Diez pacientes con divertículos del esófago medio o del esófago inferior fueron analizados en cuanto a función esofágica, especialmente motilidad, y su relación con el tratamiento quirúrgico. La edad promedio fue 56 años (rango 16–79); 5 eran hombres y 5 mujeres. Los stomas predominantes fueron disfagia y regurgitación, generalmente de 3 a 4 años de duración. Todos los divertículos fueron demonstrados tanto por serie gastrointestinal alta como por endoscopia. Tres pacientes presentaron 2 divertulos. La zona de alta presión del esófago inferior (ZAPEI) fue evaluada manométricamente en 7 pacientes y la función del cuerpo esofágico en la totalidad del grupo. La presión de la ZAPEI, longitud y relajación aparecieron normales en 4 pacientes; relajación incompleta se observó en un paciente y 2 exhibieron presión aumentada. Todos los 10 presentaron función anormal del cuerpo esofágico, incluyendo anormalidades en la amplitud, la duración y la propagación de las contracciones. La valoración del pH en cuanto a reflujo y evacuaciones fue realizada en 4 pacientes: la prueba de evacuación del ácido apareció anormal en todos los 4, y 2 pacientes mostraron reflujo gastroesofágico. Un paciente ha sido manejado médicamente y los otros quirúrgicamente. El tratamiento quirúrgico incluyó diverticulectomía, miotomía y procedimiento antirreflujo en 7 pacientes; diverticulopexia, miotomía y procedimiento antirreflujo en uno; y miotomía y procedimiento antirreflujo en uno. No hubo mortalidad operatoria. Los resultados clínicos a largo plazo son buenos. Hemos llegado a la conclusión de que los divertículos sintomáticos mesoesofágicos y epifrénicos son causados por una anormalidad de la función del cuerpo esofágico o de la ZAPEI que puede ser identificada manométricamente. Por consiguiente, éstos deben ser considerados como divertículos de pulsión. La operación enfocada hacia la anormalidad motora presente puede ser realizada en forma segura y ofrece mejoría de los síntomas.

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Résumé Dix malades qui présentaient un diverticule de la partie moyenne ou inférieure de l'oesophage ont été étudiés en accordant une attention particulière à la fonction oesophagienne, spécialement la motilité de l'oesophage, et sa relation avec le traitement chirurgical. L'âge moyen était 56 ans (16 à 79). Les malades se répartissaient en 5 hommes et 5 femmes. Les symptômes majeurs étaient la dysphagie et la régurgitation existant depuis 3 à 4 ans. Tous les diverticules furent diagnostiqués par l'exploration radiologique et l'exploration endoscopique. Trois des 10 malades présentaient 2 diverticules. La zone de haute pression au niveau de l'oesophage inférieur fut déterminée manométriquement chez 7 malades et la fonction au niveau du corps oesophagien chez tous les sujets. La pression, longueur et relaxation, furent normales chez 4 d'entre eux; une relaxation incomplète fut observée chez le malade; une élévation de la pression fut constatée chez 2 sujets. Tous les 10 avaient une fonction du corps de l'oesophage anormale: anomalies de l'amplitude, de la durée ou de la propagation de la contraction. La détermination du pH pour apprécier le reflux et le jeu sphinctérien a été pratiquée chez 4 sujets: le test était anormal chez tous les 4 cependant que 2 présentaient un reflux gastro-oesophagien. Un malade a été traité médicalement et les 9 autres ont été opérés. Le traitement chirurgical a consisté en: diverticulectomie, myotomie et montage anti-reflux chez 7 malades; diverticulopexie, myotomie et montage anti-reflux chez un sujet; myotomie et montage anti-reflux chez un patient. Il n'y a pas eu de décès postopératoire. Les résultats à long terme furent bons. On peut conclure que le diverticule de la partie moyenne ou basse de l'oesophage résulte d'une anomalie au niveau du corps de l'oesophage ou de l'appareil sphinctérien inférieur, anomalie qui peut être définie manométriquement. Ces diverticules seraient des diverticules de pulsion. L'acte chirurgical qui s'adresse à la correction du désordre moteur sous-jacent est donc un procédé sûr et efficace.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Paris, September 1985.     

Long-term changes in bone mass after partial gastrectomy in a well-defined population and its relation to tobacco and alcohol consumption

We studied the long-term effect of partial gastrectomy on bone metabolism in a well defined population of gastrectomized patients compared to an age- and sex-matched group with unoperated peptic ulcers (controls). We selected 61 individuals between 61 and 70 years old at the time of investigation who had been operated on at the same surgical department an average of 20 years earlier. Compared to unoperated ulcer patients, we found reduced bone mass of the distal forearm in the operated groups. The serum level of calcidiol was significantly reduced in Billroth I (BI) operated women and insignificantly lower in the other operated groups. In men, ionized and total calcium was reduced, and 24-hour excretion of hydroxyproline in the urine was increased (p(0.05). Biochemical signs of osteomalacia were found in one gastrectomized patient only. There were no significant differences between operated and unoperated patients in serum levels of alkaline phosphatases, iPTH, calcitriol, or the 24-hour urine calcium/creatinine excretion, even though there was a trend towards lower 24-hour urine calcium/creatinine ratio and increased levels of iPTH in the operated groups. There was no correlation between the daily alcohol consumption or cumulative tobacco consumption and bone mineral content in each group. Gastrectomized women smoked much more than control women, and smoking may be a determinant factor for the bone loss, as it is in healthy persons. Operated patients had a lower intake of milk products. All patients were exposed to sunlight for more than 3 hours/week. It is suggested that osteopenia after gastrectomy might be caused by calcium depletion rather than lack of vitamin D. The consumption of tobacco but not of alcohol was connected to bone loss.

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Resumen Hemos estudiado los efectos a largo plazo de la gastrectomía parcial sobre el metabolismo óseo en una población bien definida de pacientes gastrectomizados, comparándola con un grupo de similar edad y sexo con úlceras pépticas no operadas (controles). Seleccionamos 61 individuos entre los 61 y 70 años de edad en el momento de la investigación que fueron oprados 20 años antes, en promedio, en el mismo departamento de cirugía. Comparados con los pacientes ulcerosos no operados, encontramos, una reducción en la masa ósea del antebrazo distal en los grupos operados. El nivel sérico de calcidiol apareció significativamente reducido en las mujeres operadas con BI e insignificativamente más bajo en los otros grupos operados. En los hombres, el calcio ionizado y el calcio total aparecieron reducidos y la excreción urinaria de 24 horas de hidroxiprolina apareció aumentada (p<0.05). Se encontraron signos bioquímicos de osteomalacia solamente en un paciente gastrectomizado. No se hallaron diferencias significativas en los niveles séricos de fosfatasas alcalinas, HTPi, calcitriol, o la excreción calcio/creatinina en orina de 24 horas, entre los pacientes operados y los no operados, aunque se presentó una tendencia hacia disminución de la relación calcio/creatinina en orina de 24 horas y un aumento en los niveles de PTHi en los grupos operados. No hubo correlación entre el consumo diario de alcohol y el consumo acumulado de tabaco y el contenido mineral en los dos grupos. Las mujeres gastrectomizadas fumaban bastante más que las mujeres control, y el cigarrillo puede ser un factor determinante para la pérdida ósea tal como ocurre en las personas sanas. Los pacientes operados exhibieron una menor ingesta de productos lácteos. Todos los pacientes tuvieron exposición a la luz solar por más de 3 horas/semana. Se sugiere que la osteopenia luego de gastrectomía puede ser causada por depleción de calcio más que por falta de vitamina d. El consumo de tabaco pero no de alcohol apareció relacionado con la pérdida ósea.

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Résumé Les effets à long terme de la gastrectomie partielle sur le métabolisme osseux ont été étudiés dans une population bien définie de patients gastrectomisés et comparés à une population de patients appariés selon l'âge et le sexe, ayant un ulcère gastrique non-opéré (groupe témoin). Les dossiers de 61 individus agés entre 61 et 70 ans, opérés en moyenne 20 ans plus tôt, dans le même département de chirurgie ont été examinés. Par rapport aux patients non opérés ayant un ulcère, la masse osseuse de l'avant-bras distal était diminuée chez les gastrectomisés. Le taux sérique de calcidiol était significativement réduit chez les femmes ayant une gastrectomie Billroth I et plus bas (NS) chez les autres opérés. Chez l'homme, les taux sériques de calcium ionisé et de calcium total étaient plus bas, et l'excrétion en 24 heures de l'hydroxyproline était augmentée dans les urines (p<0.05> ). Des signes biochimiques d'ostéomalacie ont été retrouvés chez un seul patient gastrectomisé. II n'y avait aucune différence significative entre les patients opérés et non opérés en ce qui concernaient les taux de phosphatases alcalines, de l'iPTH, du calcitriol, ou de Fexcrétion par 24 heures du rapport calcium/créatinine, bien que ce dernier rapport tendait à être plus bas et le taux d'iPTH a été augmenté chez les opérés. Il n'y avait aucune corrélation entre la consommation quotidienne ou cumulative en alcool et en tabac et ie contenu minéral osseux dens chaque groupe. Toujours par rapport aux témoins, les femmes gastrectomisées consommainet bien plus de tabac, et ce facteur était déterminant dans la perte osseuse. Les patients opérés consommaient moins de produits laitiers. Tous les patients étaient exposés au soleil pendant plus de 3 heures/semaine. On suggère que l'ostéopénie après gastrectonie pourrait être en rapport avec une déplétion en calcium plutôt qu'un déficit en vitamine D. La consommation en tabac mais pas en alcool semble associée à l'ostéopénie.

     

Proximal gastric vagotomy and pyloroplasty for duodenal ulcer with pyloric stenosis: A thirteen-year experience

Between 1970 and 1983, seventy-eight patients with duodenal ulcer and pyloric stenosis causing gastric outlet obstruction have been operated on with a proximal gastric vagotomy (PGV) and a Heineke-Mikulicz pyloroplasty. The mean observation time was 90 months. There was no operative mortality or major complications. The reduction in mean acid output was greater after PGV and pyloroplasty than after PGV without drainage in patients with duodenal ulcer without stenosis. The clinical results were excellent or good in 93% of the patients (Visick I and II). Only 1 patient (1.3%) developed a recurrent ulcer, while 5 patients (6.4%) had symptoms of slight or moderate dumping. It is concluded that PGV and pyloroplasty is a good operation in patients with duodenal ulcer and pyloric stenosis. There is a low incidence of ulcer recurrence, a low risk of serious complications, and good long-term symptom control.

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Resumen Setenta y ocho pacientes con úlcera duodenal y estenosis pilórica causante de obstrucción de la desembocadura del estómago fueron sometidos a vagotomía gástrica proximal (VGP) y piloroplastia de Heineke-Mikulicz entre 1970 y 1983. No se presentó mortalidad operatoria y tampoco se registraron complicaciones mayores. La reducción en la secreción gástrica media fué superior después de VGP y piloroplastia que después de VGP sin drenaje en pacientes con úlcera duodenal sin estenosis. Los resultados clínicos fueron excelentes o buenos en 93% de los pacientes (Visick I y II). Sólo un paciente (1.3%) desarrolló úlcera recurrente, mientras 5 pacientes (6.4%) eshibieron síntomas de dumping leve o moderado.Se llega a la conclusión de que la VGP y piloroplastia es una buena operación en pacientes con úlcera duodenal y estenosis pilórica. Se observa una baja incidencia de úlcera recurrente, un bajo riesgo de complicaciones y un buen control sintomático a largo plazo.

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Résumé De 1970 à 1983, 78 malades porteurs d'un ulcère duodénal compliqué de sténose pylorique ont subi une vagotomie hypersélective combinée à une pyloroplastie de type Heineke-Mikulicz. La durée moyenne du suivi postopératoire a été de 90 mois alors qu'aucun décès opératoire, qu'aucune complication ne fut notée. La réduction du débit acide moyen fut plus importante après vagotomie hypersélective et pyloroplastie qu'après vagotomie hypersélective sans drainage complémentaire chez les sujets qui présentaient un ulcère duodénal sans sténose pylorique associée. Les résultats cliniques ont été excellents ou bons dans 93% des cas (Visick I et II). Un seul opéré (1,3%) a présenté une récidive ulcéreuse cependant que cinq sujets (6,4%) ont accusé un dumping syndrome léger ou modéré.On peut conclure de ces faits que la vagotomie hypersélective avec pyloroplastie est une bonne opération chez les malades qui présentent un ulcère du duodénum compliqué de sténose pylorique. Le risque de récidive est faible ainsi que celui de complications postopératoires alors que le contrôle à long terme de l'aifection est bon.