福建省省本级和福州市大额医疗费用补充保险管理现状分析

福建省基本医疗保险全面启动实施的同时 ,总结了厦门市医疗保险制度改革扩大试点的工作经验 ,采取用商业补充医疗保险的办法解决基本医疗保险封顶线以上大额医疗费用的负担问题 ,减轻了基本医疗保险的压力 ,化小了风险 ,分清了责任 ,发挥双方共管的作用 ,为建立多层次医疗保障体系和提高医疗保障水平走出了一条新路 ,得到各级领导和有关专家们的肯定。厦门市医保运行 5年逐步进入良性循环。福建省医保全面启动后 ,大多数统筹地区运行情况也是良好的 ,并且同医疗费用结算办法直接关联 ,凡采取总额控制、平均定额结算管理为主和按支付能力结算…     

苏州市对定点医院加强管理和完善监管的若干措施

苏州市职工基本医疗保险制度改革自1997年实施以来,经过6年多的探索、完善和发展,初步构建了由基本医疗保险、大额医疗费用社会共济、补充医疗保险、公务员医疗补助和离休干部医疗统筹组成的医疗保险政策框架.医疗保险覆盖面不断扩大,医疗保险制度运行平稳,医保基金收支平衡有余,参保人员的基本医疗得到有效保障,多层次医疗保险发展势头良好,医药卫生事业实现稳步发展.一个参保对象多元化、保障方式多层次、保障制度广覆盖的医疗保险体系已基本形成.……     

大额医疗补充保险的实践与思考

为建立多层次的医疗保障体系，提高参保人员医疗保障水平，金华市在建立城镇职工基本医疗保险的基础上，从2001年1月起，推出了大额医疗补充保险。3年来，大额医疗补充保险不断发展，成效明显。     

关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见

为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理,规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系,指导各统筹地区制定基本医疗保险费用结算办法,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),现提出以下意见: 一、加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理,是为了有效地控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,规范医疗服务行为,保障参保人员的基本医疗,提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。 二、各统筹地区要根据当地实际和基本医疗保险基金支出管理的需要,制定基本医疗保险费用结算办法。结算办法应包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等有关内容。     

论基本医疗保险中住院医疗费用的需求方控制

目的:讨论基本医疗保险中住院医疗费用的需求方控制办法.方法:定性和定量分析基本医疗保险中住院医疗费用的需求方控制.结果:现行基本医疗保险制度是通过起付线、共保率和封顶线这3条措施来对住院医疗费用的需求方进行控制的.起付线和封顶线的设置在基本医疗保险制度的实际运行中产生了一系列弊端.它们的作用和共保率的作用有重叠之处,而且还不利于基本医疗保险基金平衡运营.结论:应该在取消起付线、封顶线和合理确定住院医疗费用共保率的基础上,以共保率为中心对住院医疗费用的需求方实施控制.     

关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）： 促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。医疗保险制度改革以来，各地在大力推进医疗保险制度建设的同时，按照党中央、国务院的统一部署，结合本地实际，通过扩大社区卫生服务机构及基层医疗机构定点范围、将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围、以及适当降低参保人员医疗费用自付比例等措施，引导参保人员利用社区及基层医疗服务，既方便了参保人员就医购药，减轻了参保人员费用负担，又促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展。根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发[2006]10号），为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，现提出如下意见：     

参保病人住院医疗费用个人负担探讨

随着医疗保险制度改革的深入，部分参保人员尤其是一些长期患病或患大病的困难群体，个人医疗费用负担过重。特别是2003年起新的基本医疗保险方法实施以后，参保人员反映看病难的问题增多。     

天津市医疗保险制度实施三年的回顾与思考

天津市自2001年11月实施城镇职工基本医疗保险制度以来,制度体系不断健全,政策日趋完善。目前,已基本形成了以“统账结合”的基本医疗保险为核心,以“大病统筹”、“医疗救助”为辅助的三个“保障平台”,以及由门(急)诊大额医疗补助、大额医疗救助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险共同构成的多层次医疗保险体系,其覆盖范围进一步扩大,截止今年6月底,参保人数已达281．25     

某三级医院基本医保住院病人构成、费用与个人负担分析

当前我国已在全国范围内初步建立了具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度,改变了以前由各单位全部或大部分承担职工医疗费用的现象。参保病人住院期间发生的医疗费用由基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例共同负担。目前我市参保人数从当初的不足七万人增加到现在的32万多     

医疗保险特殊医疗费用的管理与实践

关于特殊医疗，至今没有统一而准确的定义。笔者认为，特殊医疗是相对于基本医疗的一个概念，它是指基本医疗支付不起的，费用金额较大的，需由医疗保险基金、单位和个人中的两方或三方共同支付费用的医疗服务。镇江市建立社会医疗保险制度9年多来，在保障参保人员基本医疗的同时，积极探索特殊医疗费用管理之路，     

宜昌市参保职工个人帐户支付情况的调查

我国城镇职工基本医疗保险自 1999年始 ,建立了个人帐户与统筹基金相结合的基本医疗保险模式。多数地区采取了个人帐户支付门诊医疗费用 ,统筹基金支付住院医疗费用的做法。为了解此做法下的职工个人帐户能否满足日常门诊医疗的费用需要 ,课题组就此进行了调查 ,现将结果进行报道。一、资料来源课题组于 2 0 0 1年对湖北省宜昌市的 76 5名居民进行入户调查 ,对其中参加医疗保险 (简称参保 )职工个人帐户的经济负担、个人帐户期望值等项目进行调查。二、结果与分析(一 )一般情况 :76 5名被调查者中 ,参保职工5 42人 ,占调查人数的 70 85 % ,…     

镇江市城镇参保职工医疗消费综合分析

为了探讨镇江市参保人员医疗消费的趋势和规律，对1997-2001年5年间镇江市城镇参保职工的人员构成和医疗消费情况进行了分析。结果表明，镇江市参保人员年龄结构老龄化在加剧，医疗费用呈逐年递增的趋势，尤其应引起关注的是退休人员，在参保人员中的比例，年均增长1．63个百分点，且其医疗消费增幅较大，如2001年占参保人员27．40％的退休人员消耗了44.80％，的医疗费用，使用了总医疗保险基金的48．42％。     

乌鲁木齐市城镇居民医疗保险门诊统筹的筹资测算

目的通过对乌鲁木齐城镇居民医疗保险门诊费用进行收集分析,探索合适的筹资模式,测算城镇居民医疗保险门诊统筹筹资标准,为进一步完善门诊统筹提供理论依据,为管理者决策提供参照。方法根据赔付比,建立模型测算出人均筹资标准。结果通过调取764位居民门诊费用发现其门诊费用的范围为2.6~532.4元,平均值为99.51元,3年间参保人数年均增长率为2.27%,补偿标准缓慢提高,居民医疗保险筹资有逐年提高趋势,经数据分析测算得出人均门诊统筹筹资标准为77.69元,门诊统筹筹资总额应为4 371.56万元。结论利用此方法观察未来几年的参保人员变动及医疗处方的价格变化情况来预测来几年的门诊统筹筹资标准与总筹资额度,本研究发现按照目前的筹资标准不能满足实际的医疗需求量及门诊实际费用。为保证人们的医疗服务质量和降低人们的医疗费用,体现医疗保险的保障作用,适当提高筹资标准的同时加大财政投入,合理确定起付线、封顶线,是完善居民医疗保险的重要内容。     

对建立企业补充医疗保险的构想

企业补充医疗保险是对基本医疗保险起补充作用的一种医疗保障制度 ,是多层次的医疗保障体系的重要组成部分。目前 ,在实施基本医疗保险制度的统筹地区 ,大都同步建立了大额医疗费用互助制度 ,逐步落实了公务员医疗补助政策 ,但在建立企业补充医疗保险方面却相对滞后 ,致使一些现有医疗消费水平较高的特定行业和企业不愿参加基本医疗保险 ,即使参保了 ,也会因当地企业补充医疗保险政策不到位而产生一些意见 ,尽快出台并实施企业补充医疗保险办法已刻不容缓。一、建立企业补充医疗保险的条件、筹资与管理１．既然是对基本医疗保险的补充 ,建立…     

基本医疗保险中异地就医管理研究

异地就医是指基本医疗保险的参保人员在基本医疗保险统筹地区之外就医后在统筹地区申请报销相关医疗费用的行为.它的产生源于基本医疗保险统筹层次过低、医疗卫生资源配置失衡、人口流动增加和居民对健康的重视.目前异地就医管理存在异地就医费用结算滞后、异地就医政策和统筹地就医政策不统一、异地就医过度医疗服务道德风险严重、异地就医管理实施成本高和异地就医引起就医地医院之间的不正当竞争等问题.国家应重视基本医疗保障中的异地就医管理,分步骤,有重点,抓好关键环节来完善异地就医管理.     

职工医疗保障制度改革之我见

职工医疗保障制度改革试点工作,已在全国逐步扩大,并取得一定成效。但从试点城市运行情况看,建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度,并使之覆盖城镇所有劳动者的医改工作,尚未取得突破性进展。主要表现在:一、社会医疗保险的覆盖面不够宽。部分企业单位尚未参保,一些城镇劳动者未能享受医疗保险待遇。一些地方企业单位因种种原因不参保,属地管理的原则难以落实。二、基金收缴率低。欠缴医疗保险费很普遍,有些地区医疗保险实际上在负债营运。三、参保职工医疗费用支出过度上涨。部分地区社会统筹基金超支“出险”,遏制浪费、控制医疗费用过快增长的工作十分艰难。四、医疗保险多家分管,条块分割,社会共济能力、社会化管理和服务程度低。     

医疗保险异地就医管理模式研究述评

受财政"分灶吃饭"体制、医疗卫生服务机构与医疗保险经办机构各自独立管理体制的影响,我国的医疗保险主要是以市、县(区)作为统筹单位,实行属地化管理模式;各统筹地区按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则对医疗保险统筹基金自求平衡.地方医保基金管理部门对当地参保人员的筹资、就诊和报销进行管理,在医保基金的组成部分中,除了参保人按照当地标准定额缴纳的参保费用外,地方财政对当地参保人发生的医疗费用还给予一定额度的补偿,同时要求参保人一般情况下只能在工作地或居住地参保、就诊和报销.     

医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法

我国医疗保险制度的改革,是一项完善社会保险制度的非常重要的举措。随着医疗保险制度的不断改革和完善、医疗保险费用结算方法的改变更新,持卡就医,实时结算为医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务、保障参保人员有效的享受基本医疗保险的关键手段。     

浙江省城乡居民参加医保及卫生需求现况调查

随着浙江省城乡居民基本医疗保险制度改革的深入,积极开展公费医疗、劳保医疗制度改革,特别是在各地推行大病医疗费用社会统筹,取得了较好的效果。为配合我省城镇职工医疗保险制度改革的推进,2007年对浙江省6个地区的2638名城乡居民的参保现况进行调查。现将结果报道如下。     

医疗机构医疗保险工作切入点案例研究

随着北京市基本医疗保险工作的不断深入，截止到2004年8月全市逾454万人加入基本医疗保险行列，医保政策的基本常识已逐步进入寻常百姓家中。但与此同时，各大综合医院的医保办公室却反映医保工作更难做了。他们的工作重点由最初的接待参保人员政策咨询、负责政策解说、宣传以及对住院患者医疗费用的监测、审核转向为投入大量精力解决各类矛盾及费用纠纷。