肝胆管结石合并胆道感染的诊治策略

肝胆管结石并发胆道感染是胆道外科常见疾病,发病率逐年上升。因为肝胆管结石的高残余结石率和高复发率、高再手术率,如何早期合理治疗以提高肝胆管结石的治愈率是目前肝胆外科面临的难题之一。须根据病人的全身情况、实验室检查和影像学检查作出诊断,准确评估病情,选择合适的治疗方案。外科手术是肝胆管结石的主要治疗方式。当肝胆管结石合并胆道感染完全控制后须择期行确定性手术治疗。抗感染及胆道引流是急性胆道感染早期治疗手段。其中胆道引流方式主要有内镜下胆道引流、经皮经肝胆道穿刺引流术和外科手术。待炎症完全控制、全身情况好转后实施根治性手术。其中规则性肝段或肝叶切除术可以有效地治疗肝内胆管结石、胆管狭窄及胆管恶变;胆道狭窄修复重建可有效处理肝门部胆管狭窄及胆总管下段狭窄或松弛。微创治疗技术在复杂型肝胆管结石的治疗安全、有效、可行,可显著提高肝内胆管结石的治愈率,具有特定的优势和临床应用价值。     

腹腔镜胆道镜十二指肠镜联合治疗原发性肝胆管结石36例

目的　探讨三镜联合治疗原发性肝胆管结石和肝胆管狭窄的手术方法 ,提高治愈率和避免多次开腹手术。方法　采用腹腔镜胆道镜十二指肠镜 (三镜 )联合治疗原发性肝胆管结石 36例。经十二指肠镜手术治疗肝外胆管尤其是胆总管下端结石及狭窄。经腹腔镜手术行胆囊切除及结合胆道镜行肝胆管探查术和耐高压球囊导管扩张术 (LPBD) ,解除肝门部胆管狭窄及行肝内胆管支架引流术。术后 2月行胆道镜和 或十二指肠镜治疗残余结石。结果　 36例均获成功 ,未再施行开腹手术。结论　三镜联合治疗原发性肝胆管结石具创伤小、结石除净率高 ,狭窄胆管球囊导管扩张后置支架安全有效。     

肝胆管结石合并肝内胆管开口针尖样狭窄25例治疗体会

目的 探讨肝胆管结石合并肝内胆管开口针尖样狭窄患者的治疗体会。方法 回顾性分析接受胆道镜及肝总管高位切开、肝部分切除技术治疗的25例肝内胆管针尖样狭窄的肝胆管结石患者临床资料。结果 本组25例患者,行肝内胆管开口针尖样狭窄扩张术14例,行左肝外叶切除术9例,行萎缩右半肝+右尾状叶切除术2例。术中经胆道镜结石取净23例,术中胆管有结石残留2例,术后经T管窦道以胆道镜取净结石,随访6个月至2年未见结石复发。结论 肝总管高位切开、肝部分切除及胆道镜的应用在合并肝内胆管开口针尖样狭窄的肝胆管结石患者的治疗中起重要的作用。     

腹腔镜胆道镜十二指肠镜联合治疗原发性肝胆管结石36例

目的：探讨三镜联合治疗原发性肝胆管结石和肝胆管狭窄的手术方法，提高治愈率和避免多次开腹手术。方法：采用腹腔镜胆道镜十二指肠镜（三镜）联合治疗原发性肝胆管结石36例，经十二指肠镜手术治疗肝外胆管尤其是胆总管上端结石狭窄，经腹腔镜手术行胆囊切及结合胆道镜行肝胆管探查术和耐高压球囊导管扩张术（LPBD），解除肝门部胆管狭窄及行肝内胆管支架引流术，术后2月行胆道镜和／或十二指肠镜治疗残余结石。结果：36例均获成功，未再施行开腹手术。结论：三镜联合治疗原发性肝胆管结石具创伤小，结石除净率高，狭窄胆管球囊导管扩张后置支架安全有效。     

胆道镜微创技术联合常规手术治疗肝胆管结石合并狭窄

目的探讨肝胆管结石及狭窄常规手术治疗结合胆道镜微创技术以改善疗效、降低手术残石率及最终残石率的方法。方法对1981年11月～2004年12月收治的1076例肝胆管结石合并胆管狭窄的患者分别在术前、术中、术后采用胆道镜治疗（包括膜状狭窄胆管的扩张治疗），并根据术中胆道镜探查结果指导手术方式。手术分别采用或组合应用肝门部胆管切开成型术、肝叶切除术（包括肝叶、肝段、契形、不规则切除术）、肝实质切开取石术、胆肠吻合术（含皮下空肠盲襻）、肝内胆管引流术、肝内外胆管U形管引流术、胆总管T管引流术等术式。术后采用胆道镜取除残石、术后胆道镜介入下微创技术包括等离子体冲击波碎石、狭窄胆管球囊导管扩张、狭窄胆管微波切开治疗等。结果对带有T管的拟手术的4例肝内外胆管广泛结石患者，术前应用胆道镜治疗，手术费时少，术后较早拔除了T管。应用术中胆道镜，取除残留结石、扩张膜状狭窄胆管、指导术式选择，使手术残石率由78．0％（409／524）降低为24．4％（128／524）。术后经胆道镜取石治疗，最终残石率为2．4％（26／1076），其中17例胆管狭窄，经胆道镜球囊导管扩张治疗，狭窄胆管均有不同程度的扩张；15例胆管狭窄，经胆道镜微波切开治疗，狭窄得以解除；25例巨大的或嵌顿性残石，经胆道镜等离子体冲击波碎石，结石取净。结论肝胆管结石及狭窄常须手术联合胆道镜微创技术才能达到理想的疗效。术中胆道镜的应用有利于手术方法的正确选择，既可有效减少手术残石，又能减少手术创伤；术后胆道镜及胆道镜介入下的微创治疗直接关系到肝胆管结石及胆管狭窄的最终治疗效果，应争取常规应用。     

肝胆管结石病合并胆管狭窄的外科治疗进展

肝胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石, 属于肝胆外科的常见良性胆道疾病, 常常合并胆管狭窄。肝胆管结石合并胆管狭窄病因复杂, 治疗方式成为胆道外科研究的热点。近年来, 新的治疗方法不断应用, 仍面临结石复发率高、术后再狭窄率高和再手术率高等问题。本文就肝胆管结石合并胆管狭窄的外科肝切除、胆管整形、胆肠吻合、胆道镜处理及内镜逆行胰胆管造影胆道支架置入的研究进展进行综述, 为肝胆管结石合并胆管狭窄提供最佳外科治疗方案。     

术后胆道镜临床应用32年经验

努力提高肝胆管结石的取石成功率,减少和避免患者的再手术。回顾总结了1980~2012年应用纤维和电子胆道镜经T型管窦道治疗术后肝内外胆管残留结石2 496例的临床经验,尤其是对伴有肝内外胆管相对及绝对狭窄的扩张、结石碎石、取石的研究。胆道镜取石成功率98.2%。术后应用胆道镜治疗,不仅能取出胆结石,也能纠正肝内胆管狭窄,使患者避免再次手术,是治疗术后残留结石最有效的方法,是胆石病外科治疗不可缺少的方法与措施。     

肝内胆管结石的外科治疗

目的:探讨肝内胆管结石外科治疗的方法和疗效.方法:总结分析1990~2001年手术治疗肝内胆管结石230例,根据结石的部位、大小、数量和肝胆系统的病理改变分别选择不同的术式或联合手术,配合使用纤维胆道镜取石等综合措施.结果:局限性肝叶、段胆管结石并胆管狭窄,行肝段(叶)切除+胆管空肠Y型吻合,优良率达91.8%;Ⅱ级及以下肝胆管结石并胆管狭窄,行肝胆管空肠Y型吻合,优良率达87.2%;单纯胆道探查取石+T管引流,优良率达69.3%.结论:利用现代影像技术,明确结石分布和肝胆管系统的病理状况,分别选用肝段(叶)切除或联合肝胆管空肠Y型吻合术,配合胆道镜取石等综合措施,有利于提高疗效.而胆总管十二指肠吻合术及单纯胆总管探查盲目器械取石不适宜治疗肝内胆管结石.     

经胆道输尿管镜体压弹道碎石处理肝内胆管结石

回顾性分析16例复杂肝内胆管结石患者术中应用经胆道输尿管镜体压弹道碎石术的临床资料。其中15例患者结石取净,1例术后经T管胆道造影及复查B超提示胆总管下段有泥沙样结石残留,经胆道冲洗后结石消失。提示:应用电视监视下经胆道输尿管镜体压弹道碎石是处理复杂肝内胆管结石的一种有效方法,可明显提高肝内胆管结石的疗效,减少结石残留。     

胆道镜下球囊扩张术治疗肝内胆管残留结石合并狭窄

目的 探讨胆道镜下球囊扩张术治疗肝内胆管残留结石合并狭窄的临床经验。方法 回顾性分析我院2011年2月至2013年2月经胆道镜下球囊扩张术治疗的15例肝内胆管残留结石合并狭窄的患者临床资料。结果 15例中男6例,女9例。本院手术4例,外院转诊11例。除1例因胆管角度太大,未能取净结石,带管出院后引流管脱落,未及时来院处理;其余病例经胆道造影及胆道镜检查均未见结石残留。结石取净率达93.3%。无胆道感染、大出血、窦道撕裂等严重并发症发生。结论 胆道镜下球囊扩张术治疗肝内胆管残留结石合并狭窄,可有效解除胆管的局限性狭窄,提高结石的取净率,具有创伤小、治愈率高、并发症 少、疗效确切的优点,可作为胆管术后残留结石并狭窄的防治措施之一。     

胆道镜经银夹标记的胆道通道治疗胆肠吻合术后胆管结石复发

目的探讨金属银夹标记胆道通道，利用胆道镜技术治疗胆肠吻合术后肝胆管结石复发的可行性、安全性和有效性。方法回顾性分析大连市友谊医院47例胆管结石行胆肠Roux-en-Y吻合术患者的资料，在空肠盲袢或输出袢处使用银夹作标志，术后通过胆道镜行胆管残留结石或复发结石或狭窄的治疗。结果11例术后胆管残留结石和5例残留结石合并胆管狭窄者经T管窦道行胆道镜探查、取石及肝胆管狭窄的治疗而治愈。2例结石复发的患者根据空肠的金属银夹标记物，在数字减影血管造影（DSA）下进行穿刺置管建立胆道镜通道，通过胆道镜成功取出了结石，避免了再手术。结论发挥胆道镜技术治疗肝胆管结石的优势，经以银夹标志的胆道通道，可望成为治疗胆肠吻合术后复发结石手段的有益补充。     

胆道手术中常规应用胆道镜的临床意义

目的探讨胆道手术中常规应用胆道镜的临床意义。方法对我院2003年10月至2009年7月期间使用术中胆道镜处理的136例胆道疾病患者的临床资料进行分析和总结。结果116例肝内、外胆管结石,经术中纤维胆道镜检查、取石和针对性手术治疗,肝外胆管结石取净率为100%(85/85);肝外胆管和肝内胆管残留结石的发生率(简称残石率)分别为0(0/85)和22.6%(7/31),总残石率为6.0%(7/116)。经胆道镜探查发现良性肝内胆管狭窄13例,恶性肝内、外胆管狭窄8例;通过胆道镜取活检,确诊肝门部胆管癌4例,胆总管癌4例,胆总管下段息肉2例,肝胆管结石合并左肝胆管内胆管癌3例;16例梗阻性黄疸的病因得以证实。全部病例均无胆管撕裂、膈下脓肿、急性胆管炎等严重并发症发生。结论胆道镜可大大降低胆管残石率,提高胆道疾病的确诊率,对其治疗方案起到合理的指导作用,术中胆道镜对明确黄疸病因有其独特的优势,胆道镜在胆道疾病诊治中作用显著,值得推广应用。     

非肝切除外科治疗86例Ⅲa型肝胆管结石病疗效分析

目的 探讨Ⅲa型肝胆管结石病治疗策略。方法 回顾性分析2014年7月至2017年12月广西中医药大学第一附属医院肝胆外科收治的86例Ⅲa型肝胆管结石病病例的临床资料,均采用非肝切除的外科治疗。观察结石残留情况、术后胆道镜取石次数、结石清除率、复发率及疗效等指标。结果 共23例胆管狭窄病人,其中3例为肝门部胆管狭窄,行肝门部胆管修补成型;20例为肝内胆管开口狭窄,行胆道镜球囊扩张。首次治疗残留结石83例（96.5%）。术后6周左右经T管窦道或皮下盲袢窦道行胆道镜取石,取石3（1~10）次;4例病人残留小部分结石,结石清除率为95.4%。2例发生胆漏,通畅引流后治愈。随访时间24（3～36）个月,80例（93.0%）治疗效果为优;6例（7.0%）术后结石复发,6例（7.0%）偶发胆管炎。结论 通过胆道手术及联合胆道镜纠正狭窄、取除结石治疗Ⅲa型肝胆管结石病安全可行,近期治疗效果满意。     

胆道镜治疗胆管结石常见结石残留原因分析及对策

目的：探讨胆道镜治疗胆管结石，常见结石残留的原因及对策。方法：回顾性分析219例胆管结石患者术中应用胆道镜探查取石的临床资料。结果：219例患者中，21例术后有胆管结石残留（9．59％），其中术中已知结石残留8例，术后经T管造影和胆道镜证实有结石残留13例。21例中包括急性化脓性梗阻性胆管炎伴感染性休克5例，肝内胆管结石伴胆管开口狭窄5例，肝内胆管结石伴胆管变异4例，十二指肠乳头括约肌内结石2例，胆总管下段节段性狭窄伴结石2例，术后胆道镜探查明显胆总管远段结石3例。结论：胆道镜治疗胆管结石时要仔细操作，逐一探查，术中B超和造影对降低结石漏诊率有帮助。     

腹腔镜联合胆道镜微创治疗复杂性肝胆管结石32例

探讨腹腔镜联合胆道镜微创技术治疗复杂性肝胆管结石的价值。应用腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术(LCTD)治疗复杂性胆总管结石患者32例,必要时联合腹腔镜肝切除术(LH)及胆道镜下微创技术,如双频双脉冲U100 YAG激光碎石(FREDDY)、内镜下狭窄胆管球囊扩张及术后辅助胆道镜治疗等。32例患者均行LCTD,其中2例Ⅱb型结石由于左半肝硬化同时行腹腔镜下左半肝切除术。23例第一次手术时结石全部取净,25例第一次手术时狭窄彻底解除。9例第一次术后三级胆管内仍有结石残留的患者,经多次辅助性胆道镜治疗后5例成功解除胆管狭窄并取净结石,其余4例由于狭窄、结石复发给予再次手术治疗。28例(87.5%)患者取净结石、解除狭窄,实现胆道自净。腹腔镜联合胆道镜微创技术治疗复杂性肝胆管结石创伤小,安全可行,效果良好。     

非肝切除外科治疗86例Ⅲa型肝胆管结石病疗效分析

目的探讨Ⅲa型肝胆管结石病治疗策略。方法回顾性分析2014年7月至2017年12月广西中医药大学第一附属医院肝胆外科收治的86例Ⅲa型肝胆管结石病病例的临床资料,均采用非肝切除的外科治疗。观察结石残留情况、术后胆道镜取石次数、结石清除率、复发率及疗效等指标。结果共23例胆管狭窄病人,其中3例为肝门部胆管狭窄,行肝门部胆管修补成型;20例为肝内胆管开口狭窄,行胆道镜球囊扩张。首次治疗残留结石83例(96.5%)。术后6周左右经T管窦道或皮下盲袢窦道行胆道镜取石,取石3(1～10)次;4例病人残留小部分结石,结石清除率为95.4%。2例发生胆漏,通畅引流后治愈。随访时间24(3～36)个月,80例(93.0%)治疗效果为优;6例(7.0%)术后结石复发,6例(7.0%)偶发胆管炎。结论通过胆道手术及联合胆道镜纠正狭窄、取除结石治疗Ⅲa型肝胆管结石病安全可行,近期治疗效果满意。     

肝叶(段)切除联合手术治疗肝胆管结石并狭窄

目的 探讨肝叶（段）切除联合手术治疗肝胆管结石并狭窄的效果。方法 回顾性分析1988年7月至1999年7月行肝叶（段）切除联合手术治疗肝胆管结石并狭窄29例的治疗情况。结果 29例肝叶（段）切除术中同时行胆管切开整形和胆管空肠吻合22例，T管引流术7例，胆道镜术中及术后检查取石18例，本组无手术死亡，27例随访1-11年，随访率为93.10%，无结石复发，优良率为89.65%。结论 肝叶（段）切除联合手术是当前治疗肝胆管结石并狭窄的理想有效术式。     

肝胆管结石并狭窄的手术治疗

回顾性分析近12年来收治的64例肝胆管结石并胆管狭窄患者的临床资料。64例均手术治疗，肝叶（段）切除术19例，胆管空肠端侧Roux-en-Y吻合术21例，2种方法联合使用24例;其中行T 管和U管引流分别为11 例和8 例，肝门部肝胆管狭窄整形9例。全组无术中及术后死亡;随访0.5 ～12 年，术后残留结石7例，残石率10.9%。术后用胆道镜取石4例，取净3例;体外震波碎石3例，结合冲洗及中药治疗，排净2例，最终残石率3.12%。提示肝段(叶) 切除联合其他手术是治疗肝胆管结石较为有效的手术方式。     

解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石——保肝手术的探讨

目的:总结解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石的效果.方法:采用解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石38例.其中左肝内外叶胆管均有结石12例,单纯左肝外叶胆管结石26例,合并胆囊结石19例,胆总管结石30例.同时伴有左肝管口狭窄10例;伴肝门部胆管狭窄3例.结果: S2切除26例,S3切除12例,另附加S4a切除5例,S4a+b切除3例.合并行带蒂自体组织瓣肝门部胆管及左肝管狭窄部成形13例;加行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例;术中使用纤维胆道镜探查取石者29例,术中经纤维胆道镜通路高能震波碎石者16例.术后并发症发生率为13.1%;无手术死亡.疗效总优良率97.36%.结论:解剖式肝段切除术能够有效清除结石,并发症少,可防止术后胆石复发及肝脏旋转变形.     

肝胆管结石再手术原因及处理:附81例报告

目的　探讨肝胆管结石再手术的原因及手术处理方法。方法　回顾性分析 81例肝胆管结石患者的临床资料。再手术的方法主要包括肝叶切除、肝肠Roux en Y盆式内引流、肝叶切除加肝胆管Roux en Y盆式内引流。结果　肝胆管结石再手术的主要原因包括胆管狭窄和结石残留、胆管变异、合并胆管细胞癌等 ,再次手术后经胆道造影证实残留率为 6.2 % ,随访术后病人优良率为93 .8%。结论　清除结石、解除狭窄、矫正崎形、切除病肝、通畅引流系肝胆管结石的治疗原则。