医护记录不一致原因调查与改进

2002年《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》相继出台。《医疗事故处理条例》明确规定和强化了医疗机构、医务人员在防范和处理医疗事故中的义务。将病历书写的重要性提到了法律高度。为了避免由于护理记录不完善和医护记录不一致引起的医患纠纷，2004年抽查四季度146份病历，其中44份89处出现了医护记录不一致，对不一致原因进行了调查并制订整改措施。2005年二季度再次抽查病历152份，医护记录不一致降为7处。经过整改，加强了医护沟通，将医护记录不一致降到最低限度，保证了护理记录客观、真实、准确、及时、完整。     

护理病历书写规范化管理的探讨

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部参照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写规范》（试用版）及安徽省《病历书写规范》（修订版），结合精神科专科特点，制定了《安徽省荣军医院护理病历书写标准及评分标准》（以下简称《标准》）。我院于2004年9月1日实施至今，通过1年多的实践，取得了较好的效果，现报告如下。     

病历书写与管理中存在的问题及应对措施

目的：探讨《医疗事故处理条例》执行后，病历书写与管理的重要性。方法：对目前病历书写和管理中存在的问题进行归纳，并提出应对措施。结果：目前病历书写与管理中存在收集不全、虚构及书写质量不高等问题。结论：完善病历书写与加强病历管理有利于医疗事故的处理。     

关于护理病案规范管理的探讨

护理病案是整个医院病案的重要组成部分，它全面系统地记录了护理工作的全过程，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护士和病人双方在护理工作中的合法权利的法律文书。它不仅反映医院护理工作质量和护理管理水平的高低，也反映护理人员的思想文化修养、业务素质及工作态度。随着社会主义法制的不断完善，人们的法制意识越来越强，特别是《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等一系列法规的出台，更加规范了病案管理工作。     

浅谈病历质量与医疗纠纷的防范

笔者通过对《医疗事故处理条例》的学习并结合的实际工作，现对病历质量与医疗事故防范浅析如下。     

学习、贯彻《医疗事故处理条例》

根据自己学习《医疗事故处理条例》（下称《条例》的体会。从七个方面重点阐述了《条例》的主要内容。医疗事故的概念，解决事故争议的途径，患复印客观病历资料的范围，事故的技术鉴定，事故的赔偿，医疗机构在防范事故中的责任，病历书写与管理的新要求，论述了医疗机构全面贯彻《条例》，努力防范事故纠纷的对策。     

护理记录中应注意的法律问题

2002年《医疗事故处理条例》、《举证责任倒置》、《病历书写基本规范》等的相继出台，无疑给医院管理敲响了警钟。为适应《医疗事故处理条例》中患有权复印护理记录的要求，本院通过对1年来的护理记录进行抽检分析，发现有必要就护理记录中相关的法律性问题做进一步探讨，现报道如下。     

1139份终未病历质量控制结果分析

病历是医疗质量的基础，是重要的法律文书。病历的作用既能反映出病人的病情变化，又是全面记录了临床医师在诊疗过程，体现了一个医院的医疗质量与水平。为提高医疗质量，保证病人能顺利康复，几年来我院坚决按照《湖南省病历书写规范》《医疗事故处理条例》《手术管理细则》《疾病分类管理》等有关文件和规章制度，加强医疗管理，努力提高我院的医疗工作效率和病历书写质量。     

一般病人护理记录书写质量管理探讨

随着举证责任倒置的实施，在医疗事故争议中病历成为医患双方关注的焦点之一。《医疗事故处理条例》明确规定：在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。护理记录作为住院病历的重要组成部分，是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有着不容置疑的举证责任。而在以往的工作中末开展一般护理记录，一般病人的病情、治疗、     

县级医院护理病案书写缺陷分析与对策

护理病案是护士对病人病情观察和实施护理措施的客观、真实、动态的记录。随着《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》的实施,护理记录已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准,也是处理医疗事故的重要事实根据,同时它又是临床护理工作的重要组成部分。无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管。现对我院300份护理记录进行分析,并对护理病案书写缺陷做进一步的探讨。     

浅谈当前病历管理中存在问题与相应对策

病历既是医疗、教学、科研的基础资料，也是司法部门判决的重要证据，更是解决医疗事件的重要依据。加强病历质量管理是医院管理者保证病历信息利用价值的最好途径。随着《医疗事故处理条理》和《医疗机构病历管理规定》的颁布进一步明确病历在医疗事故争议中的重要证据作用，病历公开有助于促进医疗水平的提高和医疗行为规范，对医疗工作也提出了新的挑战。现就病历管理及病历书写存在的问题及相应对策，谈几点体会。[第一段]     

一般护理记录存在的问题与对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录，《医疗事故处理条例》中规定所有的护理件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

关于新《病历书写规范》护理部分修改的思考

20 0 2年 4月 4日中华人民共和国国务院第 35 1号令公布了《医疗事故处理条例》 ,自 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,条例的实施对我们医疗护理人员提出了新的挑战。 2 0 0 2年 8月16日卫生部推行了《病历书写基本规范 (试行 )》 ,对全国医疗护理病历的书写提出了更规范、严谨的要求 ,针对卫生部《病历书写基本规范 (试行 )》的要求 ,我省认真组织专家讨论学习 ,遵照卫生部的精神和原则 ,再次规范了我省的要求 ,编制了江苏省医政管理规范之一《病历书写规范》 ,在组织各界护理人员学习、贯彻、实施《病历书写规范》时 ,各级医院的护理人员积极、…     

术中物品清点记录缺陷分析及对策

手术护理记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分共同构成一个整体。在《病历书写基本规范》中对手术护理记录单做了明确要求，手术护理记录是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。其记录内容包括患者姓名，住院病历号或病案号，手术日期，手术名称，术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。尤其是术中器械、敷料数量清点核对记录的准确性、完整性，在医疗事故处理中会作为护患双方举证依据，对维护护患双方的权益有着极其重要的意义。     

护理病历中存在的问题原因及对策

护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。     

护理记录存在问题及对策

2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的组成部分，护理记录不再是单纯衡量护理质量的依据，也是医疗事故法庭举证的依据，具有法律效力。病人有权复印病历及医院应为病人提供病历复印或复制服务。因此，护理记录书写的好坏，不仅反映护理质量的高低，也为医疗护理纠纷的“举证倒置”提供了有力证据，卫生部护理中心要求各单位尽快制定和完善本单位的护理记录。充分体现护理记录的客观性、真实性、科学性，明确护患双方的举证责任。     

浅淡病案护士在出院病历编页中的作用

2002年9月1日出台的《医疗事故处理条例》以及病历书写有关的法律、法规，特别是最高人民法院关于医疗纠纷“举责任倒置”的司法解释，进一步明确了病历是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。因此，江苏省病历书写基本规范(试行)第四版，卫医发[2002]第095138号规定了对病历编页的要求。一年以来，在病历编页工作过程中，对每份病历进行了终末质量控制，以达到提高护理病历书写质量为目的。     

69例医疗事故鉴定病案分析

自《医疗事故处理条例》实施(下称《条例》)以来，我们共受理省、市、县区级医院、厂矿医院及民营医院、诊所医疗事故技术鉴定病案128例。为了解各级医院发生医疗事故的情况，对已完成的69例病案进行统计分析。现将结果报告如下。     

神经外科护理记录存在的问题

随着《医疗事故处理条例》的出台和举证责任倒置的实施，《病历书写基本规范》对护理记录提出了更新、更高的要求。神经外科是一个比较特殊的科室，病人起病大多突然，且病情重、变化快、易产生纠纷，这对护理记录的要求更高了。为了解记录中存在的问题，对本科住院病人病历中的护理记录进行了抽查。现报告如下。