书写护理记录的体会

自2002年国务院颁发的《医疗事故条例》出台后，将护理记录纳入病人有权复印或复制的客观资料的范畴，同时也规定病历是医患双方举证的依据。《病历书写基本规范》从法律上也明确了“护理记录”是病历的重要组成部分，所以“护理记录”也就成了处理医疗事故的重要法律文书。     

浅谈护理记录书写中的问题及防范

护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中，对病人生命体征的反映、各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及结果的记录。近年来，随着法制建设的逐步完善和全民法律意识的提高，特别是《医疗事故处理条例》关于医疗事故的鉴定和对病人权益的明确以及“举证倒置”政策的出台，病人有权复印或复制客观病历，护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用。因此要求护理人员书写病历严格、认真、字迹清楚、无涂改、有真实性。现就我院护理病历中存在的一些问题讨论如下。     

护士对书写护理记录认知水平的调查分析

《医疗事故处理条例》规定，护理记录为住院病历的重要内容，并将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观材料，可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才有权书写病历的历史。这是第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。护理记录作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录和危重患护理记录。     

浅谈手术护理文书的正确填写

2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》中规定：在发生医疗事故时,患者有权复印病历为医患双方提供法律及举证依据。举证责任倒置的实施,使病历书写的规范化成为医疗机构履行举证责任义务的根本措施。护理文书作为病历的重要组成部分,书写的标准化、规范化已成为当务之急。本文试从手术护理文书的书写标准人手,通过记录缺陷分析,提出正确填写文书的方法。     

手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录，应当在手术结束后即时完成。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性病历资料，而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定，病历是医患双方举证的依据，手术护理记录也就成了处理手术病人纠纷和事故的重要法律文书。因此，如何规范书写手术护理记录是摆在广大护理管理者和手术室护士面前一个严峻的问题。为了进一步规范书写手术护理记录，笔者抽查了我院出院病例中1000份手术护理记录单，对缺陷原因进行了分析，并提出对策。     

护理文书证据化制度的实施

《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制，包括护理记录在内的病历资料。护理记录是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。《护理条例》出台对护理人员的工作及病历书写提出了更高的要求，那么如何解决护理文书举证不足，使护理记录成为真正意义记载护理活动全过程的有效证据，是医疗机构护理管理者高度关注的问题。本院护理部根据近年来发生的医疗护理纠纷、投诉的特点及引发原因，分析、查找并汇总了护理记录中的缺陷及存在的纠纷隐患，     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都具有法律依据，     

如何提高护理记录的书写质量

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范（试行）》中，对护理记录提出了新的要求。护理记录已纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴，同时也是医患双方举证的依据，成为处理医疗事故的重要法律文件。由此可以看出，准确书写护理记录的重要性。我院从2003年起开展此项工作，根据我省卫生厅的规定，对护理记录的书写作出了具体的规定。现将具体实施措施论述如下：     

护理记录的持续质量管理的体会

随着2002年9月《医疗事故处理条例》的出台,护理记录纳入了病人有权复印的客观资料范畴,同时也规定病历是医患双方举证的依据,因此护理记录就成了处理医疗事故的重要法律文书之一。根据江西省卫生厅编写的《病历书写基本规范(试行)》中指出,护理记录单包括一般患者护理记录单和危重患者护理记录单,在书写上除了规范的格式之外,更重要的是要体现护理记录的内涵。目前我国卫生部下发了有关护理病历书写总的原则,但尚无统一具体的护理病情记录书写标准。为了提高护理记录的质量,我科从2005年1月起,对护理记录进行了持续的质量管理,现将检查结果…     

护理文书证据化制度的实施

<医疗事故处理条例>中规定,在发生医疗事故争议时,病人有权复印或复制,包括护理记录在内的病历资料.护理记录是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料.<护理条例>出台对护理人员的工作及病历书写提出了更高的要求,那么如何解决护理文书举证不足,使护理记录成为真正意义记载护理活动全过程的有效证据,是医疗机构护理管理者高度关注的问题.     

输液执行单的设计与应用

根据《医疗事故处理条例》中第十条规定：病人有权复制体温单、医嘱单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录，护理记录属客观记录，病人可以复印、复制，可以作为护患双方举证的依据。为了保护护患双方合法利益，减少医疗纠纷，避免关键环节无记载的客观现象，根据我院实际情况，因地制宜，制定并实施了输液执行单。经临床使用，深受护士和病人的好评。现介绍如下。     

质控小组在护理病历质量管理中的作用

新的《医疗事故处理条例》颁布后，对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求。护理病历是病历的重要组成部分，是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证。它真实全面地记载护理人员在护理工作中实施的护理和治疗措施。护理病历不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力，也体现医院的质量和管理水平。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。     

一般病人护理记录书写质量管理探讨

随着举证责任倒置的实施，在医疗事故争议中病历成为医患双方关注的焦点之一。《医疗事故处理条例》明确规定：在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。护理记录作为住院病历的重要组成部分，是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有着不容置疑的举证责任。而在以往的工作中末开展一般护理记录，一般病人的病情、治疗、     

护理病历在临床护理工作中的应用

新的《医疗事故处理条例》为了保护弱势群体,规定在医疗纠纷发生时,家属有权要求封存并复印部分病历资料。护理记录是允许复印的内容之一。“五种护理表格”中的护士交班报告、重症护理记录具有重复性,使护士忙于书写重复的文字,减少了护理病人的时间。而整体护理病历PlO记录形式,对记录病人情况及护士的护理活动有一定的局限性,     

规范护理记录 提高护理记录书写质量

2002年颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）明确了护理记录是病历的组成部分，并且作为客观资料，病人有权复印。因此，护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据，引起护理专业人士对其的重视和研究。     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,护理病历书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的依据之一。为适应《医疗事故处理条例》中的“患者有权复印护理记录”的要求,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷,我院护理部曾多次组织人员培训、抽调骨干检查,探讨护理病历存在的问题,分析原因,制定对策,不断修改和完善以提高护理病历质量。     

一般病人护理记录书写探讨

对每个病人建立临床护理记录单、对手术病人建立手术护理记录单、对重症病人建立重症护理记录单，这是卫生部《病历书写基本规范》中的规定。《医疗事故处理条例》还做了护理记录要纳入病历并作为客观资料部分及病人有权复印的规定。护理记录作为法律文书具有了法律效力，这是中国护理发展史上的大变革，也是护理学发展中的一个里程碑。作为护理工作者应对此进行认真分析，深入探讨。     

护理病历中存在的问题原因及对策

护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。     

护理文书质量控制方法与成效

住院病历中的护理文件是医护人员对病人做出正确诊断、治疗和护理不可缺少的重要依据。现行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入到病人有权复印的客观资料范畴内。规范的护理记录不仅反映护理质量及护士工作责任心,同时也是举证倒置的重要法律依据。2009年我科根据广西临床护理记录书写规范要求,改进护理书写质量控制方法,取得满意的效果,现报道如下。     

手术护理记录单的书写体会

随着新的医疗事故处理条例的颁发，各种临床质料的书写与管理将成为举证倒置的有力证据。护理文书做为病历的重要组成部分，书写的边准化、规范化已成为当务之急。手术护理记录单是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是手术室唯一存在病案里并准许病人复印视为有法律意义的原始治疗。因此要求手术室护理人员具有高度责任心，准确书写手术护理记录，在保证护理质量病人利益的同时也保护自己的合法权益。