慢性病服务跨机构协作模式探索及效果评价——基于医务人员的调查

目的:对比医务人员对干预前后在跨机构协作效果上的评价变化,为促进医务人员的跨机构沟通和协调、完善慢性病服务跨机构协作模式提供实证依据。方法:采用典型抽样和多阶段随机抽样相结合,对县、乡、村医务人员进行问卷调查,运用倾向得分匹配干预前后样本,并对结果进行统计学分析。结果:干预方案实施一年后,县级医院参与度提高,但工作认同感降低;乡级医疗卫生机构以患者为中心提供慢性病服务水平提升,但从培训中得到的帮助效果有限;慢性病服务跨机构协作对改善村医诊疗水平帮助大。建议:在跨机构协作模式政策制定层面,重视县级医院医务人员工作需求,改善利益激励方式,明确晋升渠道及标准;建立健全跨机构培训机制,注重理论与实际相结合,发挥对个人发展的激励作用;从慢性病提供连续性角度,探索县、乡、村在跨机构协作中的角色和任务。     

基于博弈论的我国分级诊疗制度分析与政策建议

目的研究我国建立分级诊疗制度的困境以及相关解决政策建议。方法利用博弈论和帕累托改进理论分析促进分级诊疗制度的实施方法。结果分级诊疗的难点在于未能实现帕累托改进,即患者和政府可以在分级诊疗制度中节约成本,但医生并未得到相应的激励,因此,缺乏下沉积极性。结论若能够让政府和患者节省的一部分费用补贴给大医院医生,则这些医生就会下沉到基层医疗机构,即可以实现帕累托改进,建立分级诊疗就医秩序。     

传统医疗服务行为面临的挑战及其对策

传统医疗服务行为以资源无限性为前提,缺乏机会成本的概念;以诊疗为中心,缺乏技术成本的概念;医生处于绝对权威,缺乏边际成本的概念;没有经济技术规范,缺乏病种成本的概念;没有价格竞争,缺乏最小成本的概念。因而,提出转变医疗服务行为的对策:要树立资源有限性观念,讲求基本医疗;提高医生关于疾病的预防观、系统观,以思想的转变引导行为的转变;引入经济学的评价手段,选择使用成本效益好的治疗方案和诊疗技术;诊疗过程中要明确诊疗标准、引入疾病费用标准,引导诊疗服务行为经济化;建立价格竞争机制,引导医生降低成本。     

医患行为对我国农村乡县跨级住院服务整合的影响

我国农村地区乡县跨级住院服务整合中存在患者病历信息传递困难、县级医生乡镇信息利用程度不高的问题,其原因在于患者缺乏信息传递意识、对乡镇医疗水平不信任、乡镇卫生院医生叮嘱患者携带信息意识不强、县级医院医生利用乡镇信息主动性缺乏并存在对立风险等。医生行为对跨级服务整合的影响体现在能力和合作行为上,而患者自由就医的行为则不利于医患沟通的稳定与医疗机构分工协作。乡县跨级住院服务的整合需要强化医生的整合服务意识以及患者的合理就医与信息传递意识,推动不同层级医疗机构间整合政策的制定需要关注保障机制和约束机制,同时通过量化核算衡量利弊决定县域信息系统的建立。     

我国卫生服务体系整合改革中多机构协作模型的建构与效果评价:一项农村社区干预实验

多机构协作是新医改政策执行中的一个瓶颈,且未从理论层面获得足够关注。本研究在借鉴D’Amour组织协作模型基础上,重新修订出适合我国多层级卫生服务体系的多机构协作模型,并研制了完整干预方案和措施。通过两年半的农村社区干预,研究对机构协作水平进行了前后和分组对照,并就医生身份对协作效果的影响进行了检验。结果显示,采取多机构协作模型干预的实验组协作水平有显著性提高,其中有共同激励干预的实验组为"积极型协作",显著性高于未采取共同激励干预的实验组—"发展型协作"和未采取干预的对照组—"潜在型协作";县级临床医生对协作的认同显著性低于乡镇卫生院临床医生和慢病管理人员。建议今后协作改革应以提升县级医院临床医生的内在认同作为政策靶点,同时,激励方式应在利益共享的基础上进一步多样化,以促进多机构协作从目前的结构性整合向功能性整合和文化性整合方向转变。     

农村地区以住院服务纵向整合为导向的医保支付方式设计*

增强县乡两级医疗机构分工协作,实现县乡两级医疗机构的功能互补和服务连续,对于农村地区分级有序就医格局的形成至关重要。以此为目标,提出了县乡跨机构按病种支付方式,并从病种选择、连续性服务路径、支付标准、分配方案等方面进行了设计,从机构收益、患者自付、医保支出等方面对其潜在效果进行了分析。     

分级诊疗下二三级医院服务资源整合的演化博弈分析

分析不完全信息下患者就医行为与医生诊疗决策过程,据此构建患者首诊二三级医院与医生诊疗策略的演化博弈模型。其次,运用Matlab对影响患者首诊决策和医生诊疗博弈系统均衡的相关影响因素进行仿真分析。结果表明:促进二三级医院间的分工与合作、降低疑难重症患者就诊二级医院的效用损失、提升复杂型多发病患者在二级医院的就医体验、加强疑难重症患者的疾病预防,均有助于博弈结果向减少患者无序、混乱、错位的就医、形成二三级医院整合型医疗服务系统的方向发展。     

基于选择行为激励的医疗服务价格改革初探

医疗服务价格形成机制是卫生经济学的底层制度, 深刻影响医生的诊疗行为和医院的运行模式。浙江省温州市瑞安市基于医院采购环节的药品耗材品规选择和使用环节的医生合理诊疗行为腾出药品耗材费用空间, 将腾出空间的68%用于提高医疗服务价格, 选择护理、中医、诊察类等248个成本倒挂明显的医疗服务项目, 按照约定的腾空间额度来确定调价幅度;并应用支付宝信用机制同步实施"腾空间调结构", 以解决医疗、医保博弈问题, 拓宽医疗服务价格改革"平移补偿法"的路径, 并与医保支付方式改革产生政策叠加联动效应, 取得较好成效。     

基于SFA和Malmquist指数的县乡两级医疗机构服务效率分析

目的分析评价"县乡卫生一体化"管理模式下,县乡两级医疗机构卫生服务效率的变化情况,为进一步优化县域卫生资源配置,提高医疗机构的服务效率提供参考。方法随机抽取绍兴市8家县级医院和16家乡镇卫生院,调研收集2010-2014年投入产出数据,分别采用随机前沿模型和Malmquist指数探究两级医疗机构的服务效率。结果2010-2014年县级医院和乡镇卫生院的技术效率分别为0.575～0.603和0.711～0.725,且投入指标对两级医疗机构产出的影响具有差异性。县级医院全要素生产率呈下降趋势,乡镇卫生院全要素生产率呈上升趋势。结论县乡卫生一体化管理模式促进了县域医疗机构服务效率的提高,但须关注县乡两级医疗机构内部运营管理水平以及乡镇卫生院的规模效率。     

河南省郸城县县域医共体医生纵向协作影响因素研究

目的：了解河南省郸城县县域医共体不同层级医生纵向协作的影响因素及作用机制,以期为郸城县及其他地区健全和完善县域医共体医生纵向协作机制提供参考和借鉴。方法：采取分层随机抽样法,选取郸城县3个县域医共体内县乡两级医生作为调查对象。共发放调查问卷300份,回收有效问卷295份。运用结构方程模型探讨分工与协作机制、激励与约束机制、服务规范与标准、价值与文化相容等制度性因素对纵向协作的作用机制。结果：分工与协作机制、价值与文化相容两项与医生纵向协作呈正相关,与纵向协作呈负相关的有激励与约束机制、服务规范与标准。结论：分工与协作机制对纵向协作的正向作用效应最大,价值与文化相容也起到了正向促进作用。郸城县县域医共体需要构建科学有效的激励约束机制与服务规范,多元互动促进不同层级医生纵向协作,提高区域医疗卫生服务水平,从而推动整合型医疗卫生服务体系的建立和完善。     

医生对分级诊疗制度的认知及评价

目的调查医生对分级诊疗制度的认知和评价,为推进分级诊疗提供参考。方法采用随机抽样方法,抽取某院临床科室医生共120人进行问卷调查。结果社区上转患者与医院下转患者数量比例为2.5:1,52.3%的医生未收到过转诊通知,86.5%的医生认为分级诊疗制度不健全。结论未落实社区首诊制,缺乏转诊标准和规范,医疗机构间利益冲突,缺乏沟通交流和协作等,是分级诊疗制度不健全的主要原因。应加强政策宣传,建立分诊机构间的利益协调机制,完善转诊平台、程序、标准等,以促进分级诊疗实施。     

县级医院医生参与县乡医疗机构人力资源整合的意愿研究

目的研究县域医疗共同体(以下简称医共体)的县级医院医生参与县乡医疗机构人力资源整合时的意愿, 以进一步推动县乡人力资源整合的发展。方法基于离散选择实验就影响县级医院医生参与县乡医疗机构人力资源整合的工作属性的选择设计问卷, 采用多阶段分层随机抽样方法抽取某地级市4家医共体内县级医院的在岗医生为调查对象, 于2021年11—12月进行现场问卷调查。通过混合logit模型分析县级医院医生参与县乡医疗机构人力资源整合时对5类工作属性(工作单位、月收入、职称晋升所需年限、培训机会、担任中层及以上干部)的选择偏好、各工作属性的相对重要性和边际支付意愿等。结果共回收有效问卷172份。县级医院医生参与县乡医疗机构人力资源整合时, 有统计学意义的工作属性和水平偏好包括月收入、工作单位为县级医院、职称晋升需要7年、培训机会多(P<0.001)。5类工作属性中月收入的相对重要性最高, 达到55.55%。结论县级医院医生参与县乡人力资源整合时最看重的是月收入, 经济激励可提升其参与意愿。     

中国南北方两县县级医院产科服务现状分析

目的:分析南北方两县县级医院的产科服务现状,重点探讨导致剖宫产率升高的相关因素。方法:采用病历回顾调查分析的方法,分别对南北两县县级医院2003年的456和449份病历进行了回顾分析。结果:农村地区孕产期合并症/并发症的患病比例较高,在产科诊疗服务方面尚存在一定问题。北方和南方县级医院的剖宫产率已分别达到54.4%和65.0%,医生和患者两方面的社会因素是导致剖宫产率持续升高的主要原因。结论:农村县级医院的产科服务质量还有待于进一步提高,应尽快采取措施积极降低剖宫产率。     

基于分级诊疗的协作医疗试点探索

协作医疗服务模式是建立分级诊疗的重要基础,是实现患者有序就医、优化医疗资源配置的重要抓手。为更好地探索分级诊疗模式,2014年,国家卫生计生委卫生发展研究中心选择江苏省东海县作为试点,结合东海县实际,创新性地提出了适宜东海县的协作医疗服务模式。经过一年多的试点,取得了良好的成效,县乡病人得到合理分流,患者平均住院费用明显下降,分工协作、双向转诊机制初步建立。     

基于离散选择实验的医生互联网诊疗服务选择偏好研究

目的：研究医生互联网医院诊疗服务的选择偏好及其影响因素,了解医生参与互联网医院诊疗服务的偏好、意愿和需求。方法：应用离散选择实验方式,抽取北京市2所综合医院及3所专科医院共119位医生进行问卷调查,应用条件Logit回归分析其选择偏好。结果：医生支付意愿从高到低为：医生对线上诊疗绩效分成比例较线下的变化、每日工作时长、响应时间。不同年龄、职称、工作年限及科室的医生选择偏好存在差异。结论：医生更偏向于在线上诊疗绩效分成比例较线下增加20%、互联网诊疗服务占年度考核的权重占比增加10%、每日工作时长为线下减少1小时同时线上增加1小时、响应时间为24小时以内的情形下选择互联网医院诊疗服务。可对医生采取经济激励和非经济激励相结合、合理分配工作量等激励机制,满足医生的偏好和需求,促进互联网医院高质量发展。     

利用数据包络方法评价计划生育服务机构相对效率

目的:对我国县乡两级计划生育技术服务机构的投入产出进行分析,并对东、中、西部地区进行比较,为合理配置计生机构资源,进一步完善计生机构功能提供政策建议。方法:利用产出为基础的数据包络分析方法分别对县乡两级的计划生育技术服务机构的投入产出进行分析。结果:县级计划生育技术服务机构相对效率普遍较高,乡镇级计生机构效率相对较差,县乡两级均存在西部地区相对效率明显低于中、东部地区的情况。结论:计生机构作为一个低投入高产出的服务机构,应当进一步优化投入产出结构,提高效率,改善不同经济水平地区发展不平衡的问题。     

谈影响县医院医疗服务能力提升现存问题及对策

目的进一步了解影响县医院医疗服务能力提升现存问题,并针对问题提出对策。方法制定了《辽宁省县级医院医疗服务能力评价标准(试行)》,对我省43家县中心医院进行了县级医院的服务能力评价。结果43家县级医院基本可以满足居民常见病、多发病诊疗,目前存在的主要问题是现代医院的管理制度欠缺,医疗质量控制和安全风险制度不完善,医务人员短缺,科室人才梯队断档,缺乏远程教育与诊治能力,信息技术人员不足,缺少信息化培训等。结论提高县级医院的服务能力需要加强政策扶植,人才引进,增加资金投入,改善医疗设备和环境,推进对口支援。同时要建立现代医院的管理制度,强化医疗质量控制,完善医疗安全风险制度,提升医院管理,加强医院信息化建设,提升远程医疗水平。     

供给侧视角下的过度医疗与分级诊疗的理论机制研究

目的:探讨我国医疗市场供给侧行为主体的行为决策理论机制以及分级诊疗制度抑制过度医疗行为的机制。方法:建立供给侧视角下的医生医疗行为选择模型和分级诊疗制度下的医生医疗行为选择模型。结果与结论:在不完全信息和医疗需求刚性患者假设的供给侧视角医生医疗行为选择模型下,患者接受医生全部的医疗供给,一般医疗市场和高级医疗市场存在结构不平衡,一般医疗市场的需求为零而高级医疗市场需求过剩,存在过度医疗;在分级诊疗制度下医生医疗行为选择模型中,通过政策引导进行基层首诊,一般医疗市场和高级医疗市场都达到均衡,提高社会资源配置的效率,改善患者的福利状况。     

农村乡县跨级住院患者两级就诊服务连续性评价

目的评价我国农村地区乡县跨级住院就诊服务的连续性。方法结合ICD-10疾病编码分类筛选新农合数据,匹配出两系统疾病2012—2013年我国东、中、西部地区7县区600套跨级住院病历,运用专家病历评判法评价两级就诊服务的连续性。结果 1.3%的乡级诊疗与县级诊疗方案一致,78.0%的乡级诊疗过程对疾病的转归起到积极作用,37.5%的乡级病历可以优化县级诊疗过程。结论当前跨级住院患者的前次就诊经历利用不充分,乡级病历对于县级治疗具有积极意义,应加强乡级医疗机构诊疗能力,加强两级机构信息互联互通。     

恶性肿瘤患者临终期医疗服务包设计与支付区间探索研究

目的:通过恶性肿瘤临终期的卫生资源利用情况,探索分级诊疗政策下医疗服务包定价区间的测算方法。方法:以湖北省目前肿瘤患者临终前医疗费用为研究对象,在高等级医院与社区服务中心双向转诊政策下,测算社区姑息照护医疗服务包的价格区间,并设计推行分级诊疗的医保支付衔接政策。结果:在该服务包支付政策下,在医疗服务提供量维持不变情况下,临终患者在社区接受姑息治疗方案,总费用将大量节省。结论:本研究基于临终期费用的精准预算,对推行分级诊疗政策、合理制定医院和社区医疗服务包间的转诊衔接与定价区间具有重要意义。