推行表格式护理文书改革中存在的问题和对策

目的 探索表格式护理文书改革中存在的问题和对策,提高护理病历书写质量,体现表格式护理记录的优越性.方法 通过抽查2010年10月至2011年10月360份归档病历中的表格式护理记录,分析表格式护理文书记录过程中存在的问题,提出解决办法.结果 加强表格式护理记录规范的培训和实施病历三级质量管理,能提高护理人员的书写水平和保证病历的质量.结论 表格式护理记录单的正确使用,能充分体现表格式护理记录的优越性,节省书写时间;规范的护理文书使护理活动有章可循,成为医疗事故和纠纷处理的法律依据,确保医患双方的合法权益.     

6072份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析

目的针对表格式电子护理记录单书写过程存在的缺陷、产生原因,探讨建立专科护理记录指引的意义。方法分别对护理记录模板组2280份、表格式电子指引组3792份护理记录单终末质量检查结果进行统计、对照分析。结果 6072份出院病案13639份护理记录单中存在缺陷有350份占出院病例护理记录单的2.57%,其中护理记录模板组存在缺陷237份(4.62%);表格式电子指引组存在缺陷113份(1.33%)。两组在护理记录存在缺陷有显著差异(P<0.01)。结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过建立专科护理记录表格式电子指引,规范专科护理电子病历书写,完善护理病历三级质控体系,促进规范、标准化电子病历的发展,可有效防范因护理记录缺陷而引起的医疗纠纷或医疗事故。     

探讨表格式护理病历的临床应用

目的探讨表格式护理记录单及表格式专科护理单在临床的应用。方法在内分泌一病区的护理工作中试点使用表格式护理记录单及表格式专科护理单,同时在内分泌二病区仍实行传统式的护理病历。结果表格式护理病历简化及规范了临床护士的书写工作,节省了书写时间,792份出院表格式护理病历经终末质检,合格率达到了97.34%,每天临床护士记录时间不超过30 min。结论从形式上改变了护士书写记录时费时费力的现状,提高了护理文书书写质量和效率,保证了护理病历的规范化和标准化,提高了患者对护理工作的满意度。     

表格式护理记录单在基层医院的临床应用

目的：探讨表格式护理记录单在基层医院临床护理中的应用效果。方法：随机抽取实行表格式护理记录与传统（文字式）护理记录病历各共80份,比较两种不同护理记录方式下的病历字符数、书写所需时间、书写质量、患者对护理工作的满意度;调查本院102名护士对两种护理记录单的评价。结果：表格式护理记录从书写所需时间、病历字符数、书写质量、对护士的满意度均优于文字式护理记录,P〈O．05,差异有统计学意义。结论：规范开展表格式护理记录提高了书写质量,缩短了书写时间,有效节省了临床护理人力,提高了患者对护理工作的满意度,并得到护士的好评。     

表格式创伤骨科护理记录单电子化临床应用评价

目的探讨电子表格式护理记录单在创伤骨外科的应用效果与评价方法,提高护理文件书写质量。方法选择在我院进行骨股骨折手术的患者160例,按护士包干责任制随机分为责任一组(试验组)和责任二组(对照组),试验组和对照组各80例。试验组由责任护士运用电子编程的表格式创伤骨科护理记录单进行电子录入;对照组采用原表格式的护理记录单手工书写。比较两组护士书写每份护理记录所使用的时间、记录内容的完整性、专科观察重点及时效性。结果试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少(P<0.01);观察记录内容的完整性、专科观察重点及时效性比对照组好(P<0.01或P<0.05)。结论表格式护理记录单电子化病历以操作简单、书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,减少护士书写病历的工作量,临床应用效果明显优于原手写护理记录单,提高了护理病历书写的效率和质量,实现了护理文件书写信息化管理。     

1670份表格式护理文书书写存在的缺陷与对策探讨

目的 提高表格式护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性,确保书写的质量.方法 通过对2011年至2013年在院病历和出院病历的随机抽查,对抽查的1670份病历中存在的问题进行讨论、分析原因,研究解决方法并实施.结果 提高了表格式护理文书书写质量,减少护士书写时间,达到书写规范要求.结论 通过对护理文书书写中存在的问题进行原因分析,有针对性的采取相应对策,持续改进表格式护理文书书写质量,从而减少或杜绝了护理纠纷的发生[1].     

表格式与手写式护理文书比较

目的 探讨表格式护理文书较手写式护理文书在病历书写规范和节省时间等方面的优缺点,找出一种较好的护理记录方式.方法 将40例慢性支气管病病人的病历,分为试验组和对照组.每组各20例,由责任护士分别采用表格式的护理记录单和手写式护理记录单书写护理记录.统计比较两组护士书写首次护理记录及出院小结及指导的平均耗用时间,并评估书写质量.结果 采用表格式护理记录的时间明显短于采用手写式护理记录,两组比较有显著性差异,（P＜0.01）,病例书写更加规范.结论 使用表格式护理记录单能够节约书写护理记录时间,提高效率,同时保证书写质量.     

心内科一般护理记录中存在的问题与对策

按照山西省的《医院护理文书书写标准》(以下简称《标准》,我院于 2 0 0 3年 8月份开始实施 ) ,规范重症患者护理记录单、一般病人护理记录单、体温单、医嘱单等书写内容要求及原则 ,我们对护理终末病历进行了检查和质控 ,对护理病历中存在的问题和如何提高护理病历书写质量进行了分析 ,并提出相应对策 ,取得积极的效果。1　一般资料我们检查的护理病历均为一般病人护理记录单。一般护理记录单是护士根据医嘱和病情 ,对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录 ,共抽查终末病历 16 8份 ,问题见表 1。表 1　 168份病历资料存在问题问题护理…     

两种护理记录方式的耗用时间比较

目的为了寻求一种符合病历书写规范要求而又节省时间的护理记录方法.方法将60例剖宫产术后的病历采用自身对照的方法,分为试验组和对照组.试验组30例,由责任护士采用表格式的产后护理记录单书写护理记录;对照组30例,采用非表格式产后护理记录单书写护理记录.统计比较两组护士书写术后首次护理记录及出院小结及指导的平均耗用时间.结果试验组书写护理记录的时间明显短于对照组,两组比较有高度显著性差异,(P＜0.01).结论使用表格式产后护理记录单能够缩短书写护理记录的时间,提高工作的效率和质量.     

1952份产科护理文书书写质量分析及对策

目的提高产科护理文书书写质量,减少产科护理记录缺陷。方法通过对1952份产科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策。结果 1952份护理病历中,体温单、医嘱单、护理记录单存在的缺陷较多。结论提高护理文件书写质量,减少记录缺陷,应加强产科护理记录书写规范。     

精神心理科表格式护理记录的设计与应用体会

目的探讨精神心理疾病表格式护理记录的设计与应用体会,简化护理记录,把护士的时间还于患者。方法讲50例在院病号和40例出院病号分别同时采用表格式护理记录与普通陈述式护理书写对照,写内容为人院后首次护理记录、专科护理记录、出院护理记录,比较两组(单份病历)书写记录平均耗用时间及书写质量。结果表格式护理记录的平均耗用时间少于普通陈述式护理记录(P<0.001),表格式护理记录书写质量方面明显优于普通陈述式护理记录(P<0.001)。结论使用耳精神心理科科表格式护理记录单既能够缩短书写护理记录的时间,又能保证护理记录质量,提高了护理工作效率。     

急危重患者护理记录方法与设计的研究进展

临床上应规范对急危重症患者的监护记录方法,优化护理记录表格设计,在护理记录单的项目内容上要体现专科特点,并达到保证护理记录的及时性、完整性,节约护理文书书写时间,提高护理工作效率的目的。规范急危重患者护理记录单的记录方式与方法,优化监护记录单的设计,针对监护记录常见的主要问题以及影响因素做好质量控制和持续改进,将有利于保障急危重患者的护理安全,提高护理质量。     

危重患者护理记录单存在问题分析与对策

危重护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录，是危重病患者治疗、病情分析的依据。而《医疗事故处理条例》的实施，给护理记录的书写提出了更高的要求。因此，规范危重护理记录单及提高其书写质量意义重大。笔者就我院白2002年1月至2006年6月的1886份危重患者护理记录单存在问题进行归类分析．并提出相应对策。     

一般护理记录单书写缺陷与分析

一般护理记录单是指护理人员对一般患者（医嘱报病危、病重者书写危重护理记录单），根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。对2005年2月-2005年12月出院病历随机抽取500份，逐一进行检查，对一般护理记录单中存在的缺陷进行分析、汇总，旨在找出原因，进一步规范护理记录单的书写。报告如下：     

护理记录单书写缺陷分析及对策

目的 分析护士在书写护理记录单过程中存在的缺陷并提出改进措施,规范护理记录的书写. 方法 抽取2009年1月至2011年12月共306份护理记录单进行调查回顾性分析. 结果 护理记录单中存在的主要缺陷为:记录不完整、不准确;内容缺乏连续性;重点不突出;代签名;未使用医学术语等. 结论 规范护理文书的书写对提高护理质量、维护医患双方的权益、提高护理安全具有十分重要的意义.     

产科护理文书质量缺陷分析及对策

目的：调查和分析影响产科护理文书与质量的相关因素，探讨提高产科护理文书书写质量的策略。方法：采用回顾性调查方法，将2003-01～2006-07月我院护理部组织的护理文书质控组每月随机抽查20份产科出院病历共1080份，对其中存在的问题进行统计和分析。结果：1080份护理文件普遍存在：主观描述较多，格式繁琐，患者的病情变化不及时记录或不完整记录，漏记或涂改等较多问题。这与护理人员的数量与质量，工作责任心，法律意识等因素有关。结论：护理文书书写技能的规范化培训；强化护理人员法律意识；加强护理文书质量监控；简化护理文件书写格式，发展专科表格式护理记录；是提高护理文书质量的关键环节。     

护理文件书写质量分析与质控措施

护理文件书写主要包括体温记录单、医嘱本、医嘱记录及病室报告五种。通过对护理文件书写展评及抽查结果分析,体温记录单及临床护理记录单存在问题较多,是护理文件书写规范化管理的难点。为探讨提高护士书写护理文件的水平,随机抽查了1995年1~7月份30份病历进行体温单及临床护理记     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

提高手术护理记录质量对"举证责任倒置"的重要意义

在因医疗纠纷而对簿公堂的案件中 ,病历是医患双方关注的焦点之一 ,是判定责任的重要依据 ,而手术护理记录单是病历中的重要组成部分 ,是记录病人进入手术室这个特殊治疗场所后的全部护理过程 ,是保证病人手术安全及医护人员承担举证责任进行自我保护的法律依据。而医疗事故处理条例第十条规定 :“患者有权复印或复制手术及麻醉记录单、护理记录等 ,医院不得拒绝”[1] 。因此 ,保证手术护理记录客观、真实、完整 ,提高手术护理记录质量尤为重要。我院手术室根据《病历书写要求基本规范 (试行 )》中对手术护理记录单的界定内容 ,进一步完善 ,…     

书写一般护理记录单存在的问题与对策

一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。它是病历的重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，必须客观地反映患者病情发生发展及诊疗护理过程中患者对护理的需求，实施的护理措施及护理效果。通过对2004年7月1日-2005年11月1日600份病历中一般护理记录单的阅读，发现存在以下问题，并提出了相应的对策，总结如下。