Minimal-invasive Therapie der Epiphora durch Ballonkatheterdilatation und Stentimplantation

ZusammenfassungHintergrund Untersuchung der klinischen Effizienz der Ballonkatheterdilatation bzw. Stentimplantation bei Obstruktionen des Tränengangsystems.Methode Bei insgesamt 63 Patienten wurden wegen Epiphora 69 Tränenapparate mittels Ballonkatheterdilatation bzw. Stentimplantation behandelt. In 55 Fällen lag der Symptomatik eine Stenose, in 14 Fällen ein Verschluss des Tränengangsystems zugrunde. In allen Fällen erfolgte präinterventionell die diagnostische Dakryozystographie zur Beurteilung des Stenosegrades und der Lokalisation. Ergebnisse Die Intervention war bei 61 Tränenapparaten technisch erfolgreich. Innerhalb des Nachbeobachtungszeitraumes von maximal 3,5 Jahren betrug die klinische Erfolgsrate bei den Tränenwegsstenosen 83,6%, bei den Verschlüssen 42,9%.Schlussfolgerungen Die Dakryozystoplastie in Form der durchleuchtungskontrollierten Ballondilatation sowie ggf. nachfolgender Stentimplantation stellt im Vergleich zur operativen Therapie ein minimal-invasives Verfahren dar, das bei vergleichbaren technischen und klinischen Erfolgsraten zunehmend als Alternative zur Behandlung der symptomatischen Tränenwegsstenosen und Verschlüsse eingesetzt werden kann.     

Kontrollierte Zyklophotokoagulation (COCO)

HINTERGRUND: Die transsklerale Zyklophotokoagulation wird seit vielen Jahrzehnten als Therapie der letzten Wahl bei ansonsten therapierefrakt?ren Glaukomen eingesetzt. Allein die Bezeichnung "zyklodestruktiver Eingriff" suggeriert bereits ein hohes Schadenspotential. METHODE: Zur Dosierungsoptimierung der Energie des einzelnen Lasereffektes wurde eine Echtzeitkontrolle eingeführt, der Strahlungstransport wurde über den Lichtleiterquerschnitt optimiert und die Wellenl?nge wurde auf die Pigmentierung des Auges abgestimmt: hellh?utige (europ?ische) Patienten werden mit 810 nm, dunkelh?utige (afrikanische) mit 940 nm behandelt. Die Leistung des Lasers wurde gegenüber anderen Protokollen deutlich erh?ht (5 W), die durchschnittliche Energie pro Effekt mit ca. 1,5 J stark reduziert. Die genannten methodischen Verbesserungen bewirken eine weitgehend selektive Koagulation des Zielgewebes und reduzieren damit die thermische Belastung des Auges erheblich. ERGEBNISSE: In über 10 Jahren Anwendungserfahrung und mehreren tausend Behandlungen konnte bei der COCO bisher keine einzige schwere, unerwünschte Komplikation wie intraokulare Blutung, Aderhautamotio oder gar Phthisis bulbi an europ?ischen Patienten beobachtet werden. Die Drucksenkungen liegen bei durchschnittlich 20–25%, sind aber im Einzelfall schlecht vorhersagbar. Widerholungsbehandlungen sind oft n?tig, aber auch fast beliebig m?glich (bisheriges Maximum 13 mal). Bei afrikanischen Patienten ist die Methode noch in der Erprobung, aber auch hier wurde in über 500 Behandlungen keine der genannten schweren Komplikationen beobachtet. SCHLU?FOLGERUNG: Die Bezeichnung "zyklodestruktiver Eingriff" ist irreführend und stellt das wichtigste Hindernis zur weiteren Verbreitung der kontrollierten Zyklophotokoagulation dar. Negative Aspekte der Methode sind eher in der schlechten individuellen Vorhersagbarkeit des kurz- und mittelfristigen Erfolges zu sehen sowie in der ebenfalls individuell nicht vorhersehbaren Verheilungstendenz des Auges mit m?glichem, sp?terem Wiederanstieg des Augendrucks.     

Ergebnisse nach panretinaler Argonlaserkoagulation bei proliferativer diabetischer Retinopathie *

Die Argonlaserkoagulation der Netzhaut (ALK) stellt bei proliferativer diabetischer Retinopathie (PDR) die Therapie der Wahl dar. Sie wird durchgeführt, um die Progredienz der Netzhautver?nderungen aufzuhalten und das Risiko der Erblindung zu vermindern. In der vorliegenden Untersuchung wurde der postinterventionelle Verlauf nach panretinaler Argonlaserkoagulation retrospektiv und unter Berücksichtigung des Visus und der H?ufigkeit von diabetischen okularen Sp?tkomplikationen untersucht. In die Studie einbezogen wurden 95 konsekutive Patienten mit einer klinisch und angiographisch gesicherten proliferativen diabetischen Retinopathie, die im Zeitraum von 1990 – 1994 an der Universit?ts-Augenklinik Ulm mit panretinaler Laserkoagulation behandelt und mindestens 1 Jahr nachbeobachtet wurden. H?ufigste diabetische Sp?tkomplikationen waren Glask?rperblutungen bei 9 Patienten (9,5%) und das Neuauftreten einer Rubeosis iridis bei 10 Patienten (10,5%). Seltene Komplikationen waren ein sekund?res Winkelblockglaukom bei 3 (3,2%) und eine Traktionsamotio der Netzhaut bei 4 Patienten (4,2%). Bei rund 70% der Patienten konnte durch die Laserbehandlung eine Stabilisierung oder Verbesserung des Visus erreicht werden. Die H?ufigkeit von diabetischen okularen Sp?tkomplikationen der PDR nach ALK war signifikant assoziiert mit zunehmendem Lebensalter, Diabetes Typ II, l?ngerer Diabetesdauer sowie erh?hten Blutdruckwerten.      

Primäres intraokuläres Lymphom

Zusammenfassung Das primäre intraokuläre Lymphom (PIOL) ist ein seltenes extranodales Non-Hodgkin-Lymphom, das die Netzhaut, den Subretinalraum, den Glaskörper und/oder den N. opticus befallen kann. Die Erkrankung kann auf die okulären Strukturen beschränkt sein oder in Verbindung mit einem primären Lymphom des Zentralnervensystems auftreten. Der klinische Verlauf des Krankheitsbildes beginnt oft als eine steroidresistente Uveitis; dieses unspezifische Erscheinungsbild und die anspruchsvolle histopathologische Diagnostik verzögern häufig die Diagnose. Die zytologische Untersuchung von Glaskörperproben stellt derzeit den Maßstab zum Ausschluss eines PIOLs dar. Zusätzliche Techniken, insbesondere die Polymerasekettenreaktion zur Analyse klonaler Umlagerung der Immunglobulinschwerkettengene oder der T-Zell-Rezeptorgene, können weitere wertvolle Zusatzinformationen liefern. Darüber hinaus erhöhen chorioretinale Biopsien die Sicherheit der Diagnosestellung in schwierigen Fällen. Die Standardtherapie der PIOL besteht aus einer systemischen Chemotherapie. Okuläre Rezidive werden häufig mit einer perkutanen Strahlentherapie behandelt, darüber hinaus gewinnt die intraokulare Methotrexatgabe eine zunehmende Verbreitung. Auch wenn die Langzeitprognose der Patienten mit PIOL als schlecht einzustufen ist, kann in den letzten Jahren eine Verlängerung der durchschnittlichen Überlebenszeit beobachtet werden.     

Verbesserung des antioxidativen Schutzes der Tränenflüssigkeit durch Bad Haller Iodsole-Augenbesprühungen

Zusammenfassung  HINTERGRUND: Einen wichtigen Gesichtspunkt für die Funktionstüchtigkeit des Tr?nenfilms stellt die antioxidative Kapazit?t als Ma? für den Schutz vor dem Angriff freier Radikale dar. Mit den Untersuchungen sollte die Frage beantwortet werden, ob eine Serie von Augenbesprühungen mit Iodsole die wasserl?sliche antioxidative Kapazit?t in der Tr?ne (ACW-Wert) erh?hen kann. Um gleichzeitig zu kl?ren, ob Inhalationen mit Iodsole allein auch einen Einfluss auf diesen ACW-Wert haben, trug die H?lfte der Teilnehmer w?hrend der Behandlungen eine wasserdichte Brille. METHODIK: Für die Untersuchungen stellten sich 30 freiwillige Probanden zur Verfügung, die sich 6x/Woche, insgesamt 18 Iodsole-Augenbesprühungen mit einer Dauer von 15 min unterzogen. Etwa die H?lfte der Probanden trug w?hrend der Therapie eine wasserdichte Brille. 17 Probanden nahmen nach 6 Monaten an den Nachhaltigkeitsmessungen teil. Die Analyse des ACW-Wertes erfolgte mittels Photochemolumineszenzmessungen, die Bestimmung des ausgeschiedenen Iodids im Harn mittels Testkit nach der Sandell-Kolthoff-Reaktion. Erhebung der subjektiven Beschwerden vor Therapie und nach einer Woche und nach drei Wochen. ERGEBNISSE: Es konnte für die Gruppe ohne wasserdichte Brille nachgewiesen werden, dass der bereits nach 7 Iodsole-Augenbesprühungen signifikant angestiegene ACW-Wert nach insgesamt 18 Behandlungen weiter signifikant ansteigt. Selbst nach 6 Monaten ergibt sich noch ein signifikant h?herer ACW-Wert als vor Behandlungsbeginn. SCHLUSSFOLGERUNG: Nachdem sich der antioxidative Status in der Tr?nenflüssigkeit mit einer Nachhaltigkeit von 6 Monaten durch die Iodsole-Augenbesprühungen signifikant verbessern l?sst, stellt diese Behandlungs-methode in Bad Hall, neben der Iodid-Iontophorese und der Lipid- Augenbesprühung, eine weitere wesentliche Therapiem?glichkeit der Beschwerden des trockenen Auges dar. Die Zunahme der ACW-Werte ist zweifellos eine der m?glichen Erkl?rungen für die immer wieder ge?u?erten subjektiven Besserungen der "Sicca-Beschwerden" nach Jodsole-Behandlungen.      

Neueste technologische Entwicklungen in der ophthalmologischen optischen Kohärenztomographie

Zusammenfassung  Fundamental neue Signaldetektionstechniken ('Frequency Domain' oder 'Spectral Domain') sowie Entwicklungen breitbandiger (polychromatischer), kostengünstiger Lichtquellen erm?glichten jüngst dreidimensionale, hochaufl?sende ophthalmologische optische Koh?renztomographie (Optical Coherence Tomography, OCT) der lebenden menschlichen Netzhaut. Damit besitzt OCT das Potential eine optische Biopsietechnik darzustellen, bei der Gewebe ohne Entnahme berührungslos mit einer Aufl?sung untersucht werden kann, die nahezu jener entspricht, die mit herk?mmlicher Histopathologie erreicht wird. Dreidimensionale hochaufl?sende OCT k?nnte dadurch die frühzeitige Diagnose von weltweit zu Erblindung führenden Augenerkrankungen sowie die Verlaufskontrolle neuester ophthalmologischer Therapien erm?glichen und au?erdem signifikant zum besseren Verst?ndnis der Pathogenese beitragen. Neue Lasertechnologie erm?glicht erstmals den Einsatz von OCT in alternativen Wellenl?ngenbereichen zur verbesserten Visualisierung der Aderhaut. Die Kombination hochaufl?sender OCT mit adaptiver Optik zur verbesserten transversalen Aufl?sung stellt einen wesentlichen Schritt in Richtung retinaler Bildgebung mit zellul?rer Aufl?sung dar. Weitere Entwicklungen sehen OCT-Erweiterungen vor, bei denen tiefenaufgel?st funktionelle Netzhauteigenschaften berührungslos ermittelt werden k?nnen. Die ophthalmologische optische Koh?renztomographie besitzt aufgrund der neuesten technologischen Entwicklungen somit das Potential, als berührungslose optische Biopsiemethode in Zukunft ortsaufgel?ste funktionelle Gewebseigenschaften auf zellul?rem Niveau zu ermitteln.      

In-vivo-Darstellung der Hornhautinnervation des Menschen mit Hilfe der konfokalen Mikroskopie

Aussagen über die Struktur der Hornhautinnervation waren bisher nur mit Hilfe histologischer Techniken m?glich. Die konfokale Mikroskopie stellt eine neue Methode für strukturelle Untersuchungen der Hornhaut in vivo dar. Anliegen unserer Untersuchung war die Erfassung von Normalbefunden und davon ausgehend die Untersuchung der Reinnervation des Spendergewebes nach perforierender Keratoplastik. Wir verwendeten das konfokale Spalt-Scanning-Video-Mikroskop Microphthal^? und untersuchten 40 Hornh?ute von 20 Normalprobanden, 15 Spenderhornh?ute sowie 5 wegen intraokularer Tumoren enukleierte Augen. Vergleichend wurden 14 Patienten nach perforierender Keratoplastik untersucht (1 Monat bis 2 Jahre postoperativ). Mit dem eingesetzten System gelingt bei Normalprobanden sowie an Spenderbulbi die Darstellung von Nerven in mittleren und oberfl?chlichen Stromaanteilen. Diese k?nnen in ihrem Verlauf sowie ihrer Verzweigung im subepithelialen Plexus verfolgt werden. Von Nerven des oberen Stromas ausgehende ?ste penetrieren senkrecht oder schr?g die Bowman-Membran und bilden im Bereich des basalen Epithels den basalen epithelialen Plexus. Nach perforierender Keratoplastik waren im zentralen Transplantat 7 Monate postoperativ vereinzelte stromale Nerven nachweisbar. Eine beginnende Reinnervation des basalen Epithels fand sich im zentralen Transplantatanteil 15 Monate postoperativ. Die konfokale Mikroskopie erm?glicht die Darstellung der Nerven der menschlichen Hornhaut einschlie?lich ihrer Aufzweigungen und Plexusbildungen in vivo ebenso wie in frischem Spendergewebe. Mit diesem Verfahren ist erstmals eine morphologische Erfassung der Reinnervation der menschlichen Hornhaut in ihrer dreidimensionalen Struktur nach chirurgischen Eingriffen m?glich.      

Kongenitaler klinischer Anophthalmus und funktionsloser Mikrophthalmus

Zusammenfassung Der kongenitale klinische Anophthalmus und funktionslose Mikrophthalmus stellt ein sehr seltenes Krankheitsbild dar, für welches kein einheitliches Therapiekonzept vorliegt. Die bisher publizierten Behandlungsoptionen werden vorgestellt. Das klinische Bild kann vor dem Hintergrund unterschiedlicher Therapiekonzepte in 3 Untergruppen unterteilt werden: Bei mehr oder minder ausgeprägtem Mikrophthalmus liegt ein moderat verkleinerter Bindehautsack vor. Die Therapie ist mit Konformern oder Vorlegeprothesen zufrieden stellend möglich. Die Expansion des Bindehautsackes mit selbstquellenden Hydrogelexpandern führt zu früherer und besserer Prothesenfähigkeit und Gesichtssymmetrie. Bei kongenitalem klinischem Anophthalmus liegt ein extrem kleiner und kontrakter Bindehautsack vor. Eine primäre Prothesenversorgung oder Konformerbehandlung ist nicht oder nur unbefriedigend möglich, sodass diese Patientengruppe die größere therapeutische Herausforderung darstellt. Hier ist zunächst eine Aufdehnung des Bindehautsackes mit den hochhydrophilen Hydrogelexpandern erforderlich. Im Weiteren ist der Einsatz der selbstquellenden Orbitaexpander oder eines Dermis-Fett-Transplantates empfohlen. Je früher die Therapie beginnt, desto besser gestaltet sich das spätere Ergebnis. Älteren Kindern (>5 Jahre) mit kontraktem, nicht prothesenfähigen Bindehautsack und auffälliger Gesichtsasymmetrie sowie mehrfach voroperierten Patienten bleiben die ausgedehnten Orbitaosteotomien und Lappentechniken vorbehalten. Ziel sollte es jedoch auch bei ihnen sein, vor der Einschulung eine gewisse Symmetrie des Mittelgesichts, eine ausreichende Lidspaltenweite und einen prothesenfähigen Bindehautsack zu erzielen. Zum Erreichen der letztgenannten Behandlungsziele können die selbstquellenden Hydrogelexpander oder Dermis-Fett-Transplantate sinnvoll eingesetzt werden.

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Intramokulare Metastasen bei metastasiertem Mammakarzinom der Frau Inzidenz, Risikofaktoren und Therapie

Zusammenfassung Hintergrund: Die Mammakarzinommetastase ist der h?ufigste maligne intraokulare Tumor der Frau. Ziel der Untersuchung war die Bestimmung der Inzidenz, die Identifizierung von Risikofaktoren bezüglich des Auftretens sowie die Bewertung des Nutzens einer frühzeitigen Therapie dieser zun?chst überwiegend asymptomatischen Tumormanifestation. Patienten und Methode: 151 Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom wurden auf das Vorliegen intraokularer Metastasen untersucht. Die Tumoranamnese sowie der Tumorstatus zum Untersuchungszeitpunkt wurden erfasst um Risikofaktoren für eine intraokulare Metastasierung zu bestimmen sowie die Inzidenz derselben zu berechnen. Im Falle einer Aderhautmetastasierung wurde eine perkutane Strahlentherapie durchgeführt. Ergebnisse: Bei 7 von 151 untersuchten Patientinnen (4,6%) wurde eine intraokulare Metastasierung gefunden. In einem Fall bestand eine Irismetastase, bei 6 Patientinnen bestanden Aderhautmetastasen. Nur bei Patientinnen, bei denen mehr als ein Organsystem von einer Metastasierung betroffen war, fanden sich intraokulare Metastasen (p=0,002). In dieser Untergruppe der Patientinnen mit mehr als einem betroffenen Organsystem (n=65) betrug die Pr?valenz der intraokularen Metastasierung 10,8%. Als weitere Risikofaktoren für das Auftreten intraokularer Metastasen konnten das Vorhandensein von Lungen- sowie von Hirnmetastasen identifiziert werden. Die bei 5 der 6 Patientinnen mit Aderhautmetastasierung durchgeführte perkutane Strahlentherapie führte zu einer Regression der Metastasen und zu einer dauerhaften Stabilisierung oder Besserung des Visus. Schlussfolgerung: Die Pr?valenz der intraokularen Metastasierung beim metastasierten Mammakarzinom konnte mit 4,6% bestimmt werden. Sie betrifft meistens die Aderhaut und tritt im Rahmen einer Metastasierung in multiple Organsysteme auf. Da eine frühzeitige perkutane Strahlentherapie einen Funktionsverlust verhindert, sollten bei Risikopatienten gezielte ophthalmologische Untersuchungen erfolgen.      

Chirurgische Verfahren in der Therapie des Keratokonus – ein Update

Zusammenfassung  Die Behandlung bei Keratokonus erfolgt in Abh?ngigkeit vom Stadium der Erkrankung. Im Anfangsstadium ist h?ufig noch die Korrektur mittels Brille m?glich, in weiter fortgeschrittenen Stadien ist die Anpassung von formstabilen Kontaktlinsen die Therapie der Wahl. Bei Vorliegen einer Kontaktlinsenunvertr?glichkeit kann in ausgew?hlten F?llen durch die Implantation von kornealen Ringsegmenten (Intacs oder Keraring) eine Reduktion des irregul?ren Astigmatismus und folglich eine vertr?glichere Brillenkorrektur erreicht werden. Bei progredientem Keratokonus hat sich die Kollagenvernetzung (Corneal Crosslinking) etabliert. Bei diesem Verfahren wird mittels kombinierter Applikation von UV-A Licht und Riboflavin eine Verfestigung der Hornhaut erreicht und dadurch ein Progressionsstop erm?glicht. Die Keratoplastik ist heute nach wie vor der Goldstandard für Patienten mit weit fortgeschrittenem Keratokonus. Perforierende Transplantationen k?nnen heute mit Hilfe eines Femtosekundenlasers durchgeführt werden. Die dadurch erm?glichten Stufenschnitte erlauben eine nahezu perfekte und auch selbstabdichtende Einpassung des Transplantates in die Wirtshornhaut. Lamell?re Verfahren gewinnen in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung. Der gro?e Vorteil der tiefen anterioren lamell?ren Keratoplastik ist der Erhalt des eigenen Endothels und dadurch ein signifikant reduziertes Risiko für immunologische Absto?ungsreaktionen.      

Vis-à-tergo: uveal effusion and expulsive bleeding in cataract surgery

Hintergrund: Durch Einführung der selbstschlie?enden Wundkonstruktion k?nnen schwerwiegende Komplikationen, welche durch eine exzessive Drucksteigerung hervorgerufen werden, vermieden werden. Die Differentialdiagnose sowie die Therapie der uvealen Effusion (CE) und der expulsiven Blutung (EB) werden dargestellt. Patienten und Methode: Die H?ufigkeit der Vis-à-tergo bei unseren Patienten mit Kataraktoperation liegt bei 1,7 %. Eine CE wurde in 0,1 % der F?lle festgestellt, zu einer EB kam es einmal (0,03 %) w?hrend der letzten 3000 Kataraktoperationen. Die differentialdiagnostische Unterscheidung erfolgte durch Ultraschalluntersuchung. Ergebnisse: Bei den Patienten mit CE war die Kataraktoperation selbst komplikationslos durchführbar, wobei bei einem Patienten mit CE die abgebrochene Operation am folgenden Tag abgeschlossen wurde. Eine Patientin mit EB hatte eine massive Drucksteigerung unmittelbar nach der Linsenimplantation bei peripherer Kapselruptur. Postoperativ zeigte sich eine ausgedehnte Aderhautblutung in zwei Quadranten einschlie?lich der Makula. Eine Woche postoperativ wurde eine hintere Sklerotomie bei gleichzeitiger Infusion der Vorderkammer durchgeführt. Hierbei kam die Netzhaut nach Drainage des verflüssigten Blutes weitgehend zum Anliegen. Der Visus hat sich schlie?lich auf 0,5 verbessert. Schlu?folgerung: Die Vis-à-tergo in der modernen Kataraktchirurgie deutet nur selten eine CE oder eine EB an. Auch im Falle einer EB stellt sich eine inkomplette Form dar. Durch entsprechende Ma?nahme kann eine gute visuelle Funktion wiederhergestellt werden.      

Visusprognose und Patientenselektion

Die choroidale Neovaskularisation ist eine der wichtigsten Ursachen des zentralen Sehverlustes. Die Laserkoagulation und die photodynamische Therapie k?nnen das Risiko des schweren Sehverlustes bei der subfovealen choroidalen Neovaskularisation verringern. Trotzdem kann im günstigsten Fall für die Patienten nur eine Verz?gerung der Sehverschlechterung erreicht werden. Die Makulatranslokation, mit Verlagerung der neurosensorischen Netzhaut auf eine gesündere Unterlage, bietet eine Perspektive zur Verbesserung des Sehens bzw. zu dem Erhalt vorhandener Sehfunktionen. Pilotstudien zur Makulatranslokation mit unterschiedlichen operativen Techniken berichteten über positive Ergebnisse. Andererseits sind auch schwere Komplikationen nach diesem Verfahren bekannt. Bis eine prospektive kontrollierte Studie zur Makulatranslokation aussagekr?ftige Daten liefert, kann dieses Verfahren als Therapieversuch nach ausführlicher Aufkl?rung geeigneten Patienten angeboten werden. Die gegenw?rtigen Indikationen auf Basis der vorliegenden Daten zur Makulatranslokation werden diskutiert.     

Optische lamellär-perforierende Keratoplastik mit Stammzelltransplantation bei Risikofällen

ZusammenfassungHintergrund Die Stammzellen des Hornhautepithels sind hauptsächlich im epithelialen sklerokornealen Limbus lokalisiert und für den Erhalt eines gesunden Hornhautepithels unerlässlich. Eine Insuffizienz der Limbusstammzellen führt — je nach Stärke und Ausdehnung — zu unterschiedlich ausgeprägten Hornhautalterationen. Das Auftreten einer Limbusstammzellinsuffizienz konzentriert sich im Wesentlichen auf Pemphigoide, Herpesrezidive und Verätzungen. Es bildet die Ursache für einen Großteil der sog. Risikokeratoplastiken. Therapeutisch stehen für die verschiedenen Formen der Limbusinsuffizienz (partielle bzw. totale) mehrere, vornehmlich chirurgische Verfahren zur Verfügung. Bei der totalen Limbusinsuffizienz ist eine Limbustransplantation, entweder vom gesunden Partnerauge (homolog), oder von einem fremden Spenderauge (allogen) notwendig.Methode und Ergebnisse Bei 5 Patienten wurde eine lamellär-perforierende Keratoplastik (L-P-KP) durchgeführt. Dabei wird — anders als bei den bisherigen Operationstechniken — anstelle eines ring- oder kreisförmigen Transplantats eine streifenförmige lamelläre Präparation über das Zentrum durchgeführt. Das Verfahren beinhaltet eine periphere lamelläre sowie eine zentrale perforierende Keratoplastik, kombiniert mit gleichzeitiger Limbusstammzelltransplantation. Bei 4 von 6 Augen wurde das Transplantat ohne Auftreten einer Hornhautdekompensation oder von Ulzera erhalten. Bezüglich des prä- und postoperativen Visus konnten keine wesentlichen Änderungen der Sehschärfe verzeichnet werden. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 24 Monate.Diskussion Die L-P-KP stellt eine neue Möglichkeit der operativen Behandlung einer schweren Limbusinsuffizienz dar.     

Die Rolle von Myocilin bei der Pathogenese des prim?ren Offenwinkelglaukoms

Mutationen des Gens von Myocilin sind verantwortlich für das autosomal-dominant vererbte, juvenile Offenwinkelglaukom sowie für einige Formen des prim?ren Offenwinkelglaukoms (POWG) beim Erwachsenen. Myocilin ist ein sezerniertes Glykoprotein mit einem Molekulargewicht von 55–57 kDa, das Dimere und Multimere bilden kann. Strukturelle Motive sind eine myosin?hnliche Dom?ne, eine Olfaktomedin-Dom?ne sowie ein Leuzin-Zipper. Die meisten Mutationen, die bei Patienten mit einem POWG identifiziert wurden, sind in der Olfaktomedin-Dom?ne lokalisiert, einer zwischen verschiedenen Spezies hochkonservierten Region. Im Auge wird Myocilin in gro?en Mengen im Trabekelwerk, der Sklera, dem Ziliark?rper und der Iris gebildet, in deutlich geringerem Ausma?e in der Retina und dem Sehnervenkopf. Au?erdem findet sich sezerniertes Myocilin im Kammerwasser. Im Kammerwinkel l?sst sich Myocilin in enger Assoziation mit fibrill?ren Komponenten der extrazellul?ren Matrix des kribriformen Teils des Trabekelwerks nachweisen. Dabei bindet Myocilin spezifisch an die HepII-Dom?ne des Matrixproteins Fibronektin. In perfundierten Organkulturen von vorderen Augenabschnitten erh?ht rekombinant hergestelltes Myocilin den Abflusswiderstand. In kultivierten Trabekelwerkszellen kann die Expression von Myocilin durch Dexamethason induziert werden, und zwar mit einem ?hnlichen Zeitverlauf wie beim Auftreten einer steroidinduzierten okul?ren Hypertension bei Patienten. Weiterhin wird Myocilin durch Transforming Growth Factor-β und mechanischem Stress induziert. M?use mit einer gezielten Zerst?rung des Myocilingens zeigen keinen pathologischen Ph?notyp, was darauf hinweist, dass Glaukome mit einer Mutation im Myocilingen nicht durch einen Funktionsverlust von Myocilin hervorgerufen werden. Experimentelle Daten deuten hingegen darauf hin, dass mutiertes Myocilin nicht sezerniert wird und in den Zellen akkumuliert. Diese Akkumulation k?nnte die Funktion des Trabekelwerks beintr?chtigen, den Abflusswiderstand negativ beeinflussen und dadurch ein Glaukom hervorrufen.     

Bedeutung des Pseudoexfoliationssyndroms für die Glaukome

Das sekund?re chronische Offenwinkelglaukom bei Pseudoexfoliations- (PEX-)Syndrom macht etwa 25% aller Glaukome aus und gilt gegenw?rtig als h?ufigste morphologisch identifizierbare Glaukomursache überhaupt. Das dieser spezifischen Glaukomform zugrunde liegende Krankheitsbild, das PEX-Syndrom, ist eine generalisierte St?rung der extrazellul?ren Matrixsynthese, die zu Ablagerungen eines abnormalen pathognomonischen Matrixprodukts in zahlreichen intra- und extraokul?ren Geweben führt. Jüngste Forschungsergebnisse legen nahe, dass es sich dabei um eine besondere Form einer Elastose, eine Erkrankung elastischer Mikrofibrillen, handelt. Die aktive Beteiligung des Trabekelwerks an diesem generalisierten Matrixprozess führt bei 40–60% der Patienten zur Entwicklung eines Sekund?rglaukoms. Darüber hinaus ist das PEX-Syndrom aber auch ein bedeutender Risikofaktor für weitere spontan oder intra- und postoperativ auftretende okul?re Komplikationen sowie für systemische kardiovaskul?re Erkrankungen. Das PEX-assoziierte Offenwinkelglaukom ist eine rasch progrediente und eine intensive Behandlung erfordernde Glaukomform mit generell schlechter Prognose, wofür die zumeist hohen intraokularen Druckwerte und Druckschwankungen verantwortlich sind. Als Hauptmechanismus der chronischen Widerstandserh?hung im Trabekelwerk werden eine Blockade der Abflusswege durch vor allem lokal produzierte PEX-Ablagerungen im juxtakanalikul?ren Bindegewebe und nachfolgende degenerative Ver?nderungen in der Wand des Schlemm-Kanals angenommen. Zus?tzliche pathogenetische Faktoren, die zu einer Widerstandserh?hung und Glaukomentwicklung beitragen k?nnen, beinhalten eine ausgepr?gte Melanindispersion, eine erh?hte Proteinkonzentration des Kammerwassers, vaskul?re Faktoren sowie eine ver?nderte Bindegewebsstruktur der Lamina cribrosa. Neben einem chronischen Sekund?rglaukom k?nnen prinzipiell noch weitere Glaukomvarianten mit PEX assoziiert sein wie akute Glaukome durch pl?tzliche Melanindispersion bei diagnostischer Mydriasis oder sekund?re Winkelblockglaukome infolge Pupillarblocks oder Ziliarblocks durch Subluxation der Linse bei instabilem Zonulaapparat. Als pathogenetische Faktoren, die eine Rolle bei diesem fibrotischen Matrixprozess zu spielen scheinen, wurden der Wachstumsfaktor TGF-β1, die Inhibitoren der Matrixmetalloproteinasen TIMP-1 und TIMP-2 und vermehrter oxidativer Stress im Kammerwasser von PEX-Patienten identifiziert. Sowohl TGF-β1 als auch TIMP-1/2 stellen damit potenzielle therapeutische Ansatzpunkte für kausale rationale Therapieans?tze dar.     

Augenbeteiligung bei Graft-versus-Host-Erkrankung nach Knochenmarktransplantation

Die Graft-versus-Host-Erkrankung (GVHD) ist eine typische Komplikation der Knochenmarktransplantation, bei der immunkompetente Zellen des gespendeten Knochenmarks (Graft) einzelne oder mehrere Organe des Empf?ngers (Host) angreifen. Zytotoxische T-Lymphozyten wenden sich gegen die Histokompatibilit?tsantigen-pr?sentierenden Zellen des Empf?ngers und zerst?ren sukzessive ihre eigene Lebensgrundlage. Die Graft-versus-Host-Erkrankung führt h?ufig zu Augenbeschwerden. Leitsymptom ist dabei eine chronische Benetzungsst?rung, die au?erordentlich starke Beschwerden verursacht. Diagnoseweisend sind eine Chemose, eine h?morrhagische oder noch chartakteristischer eine schwere pseudomembran?se Konjunktivitis. Weitere Komplikationen, die bei Patienten mit Graft-versus-Host-Erkrankung vorkommen, sind Trübungen der Linse, Netzhautblutungen und isch?mische Netzhautver?nderungen mit Cotton-wool-Flecken, ein Papillen?dem sowie eine Reihe sehr unterschiedlicher Infektionen des Auges. Diese letztgenannten Komplikationen sind jedoch nicht auf die Graft-versus-Host Erkrankung, sondern auf die zu ihrer Prophylaxe oder Behandlung durchgeführte immunsuppressive Therapie zurückzuführen. Wenn dagegen die Bindehaut bei einer Graft-versus-Host-Erkrankung erkrankt ist, spricht dies immer für eine generalisierte Ausbreitung der Immunreaktion und ist damit ein wichtiges Indiz für eine verkürzte Lebenserwartung des Patienten. Es ist deshalb von Bedeutung, das Krankheitsbild und die Therapie der Graft-versus-Host-Erkrankung zu kennen, damit die Augenbeschwerden effektiv gelindert und eine weitere Ausdehnung dieser lebensbedrohlichen systemischen Komplikation der Knochenmarktransplantation verhindert werden kann.     

Modulation der Wundheilung in der filtrierenden Glaukomchirurgie

Der klinische Erfolg der filtrierenden Glaukomchirurgie h?ngt wesentlich von der postoperativen Wundheilung im Bereich des pr?parierten Filterkissens ab. Die Vernarbung, ausgehend von den Tenonfibroblasten, ist aus heutiger Sicht der limitierende Faktor für eine erfolgreiche, langfristige Senkung des Augeninnendruckes. Es wird dargestellt,welchen Einfluss Faktoren wie vorangegangene Chirurgie mit Manipulation an der Bindehaut, topische antiglaukomat?se Therapie, die ?tiologie des Glaukoms oder das Alter des Patienten auf den Erfolg der Operation haben. Die komplexen Stufen der bereits intraoperativ einsetzenden Wundheilungskaskade werden zusammenfassend erl?utert. Um die frühe postoperative Vernarbung der Filtrationszone zu verz?gern,werden in der klinischen Routine die Antimetabolite Mitomycin C und 5-Fluorouracil eingesetzt. Indikationsstellung,Risiken und Komplikationen dieser Pr?parate werden diskutiert. In ersten klinischen Studien befinden sich derzeit ein monoklonaler Antik?rper gegen den Wachstumsfaktor TGF-b2 (CAT-152) sowie die photodynamische Therapie mittels eines Carboxyfluoresceinesters (BCECF-AM) als photoaktiver Substanz. Diese neuen Konzepte werden ausführlich methodisch und unter Berücksichtigung der neuesten klinischen Daten vorgestellt. Dr. J. F. Jordan Zentrum für Augenheilkunde, Universit?t zu K?ln, Joseph-Stelzmann-Stra?e 9, 50931 K?ln, E-Mail: j.jordan@uni-koeln.de     

Funduskontrollierte Funktionsprüfung bei Makulaerkrankungen mit dem Scanning-Laser-Ophthalmoskop

Die genaue Funktionsuntersuchung stellt bei Erkrankungen der Makula nach wie vor eine Herausforderung für den Ophthalmologen dar. Dies gilt für die Detektion kleiner (para)zentraler Skotome genauso wie für Ver?nderungen des Fixationsverhaltens. Durch die Entwicklung der Scanning-Laser-Ophthalmoskopie ist nun in den letzten Jahren eine Funktionsuntersuchung unter simultaner Sicht auf den Augenhintergrund m?glich geworden. Neben einer automatisierten statischen Schwellenperimetrie k?nnen eine kinetische Fundusperimetrie oder spezielle Fixationsprüfungen eingesetzt werden. Daneben erlaubt die Methode Untersuchungen zum Leseverhalten mit exakter Beobachtung des Fixationsverhaltens und ist zunehmend in den klinischen Alltag integriert. Bei Makulaerkrankungen k?nnen damit genauere Aussagen zur Makulafunktion, zu diagnostischen Zwecken, zur Beurteilung neuer Behandlungsmethoden oder auch bei gutachterlichen Fragen zu Simulation und Aggravation gemacht werden.     

Alkalische Silberimprägnationsuntersuchungen der normalen Sklera und Hornhaut

Zusammenfassung Verfasser stellt die Sklerafibrillen mit dem alkalischen Silberimprägnationsverfahren nachPerdrau dar, mit welchem die Sklerafibrillen eine starke Argyrophilie zeigen, den Hornhautfibrillen gegenüber, die mit diesem Verfahren praktisch nicht mitimprägniert werden. Die Differenzierung der Fibrillen kann nach Ansicht des Verfassers mechanischen und biochemischen Einflüssen zugeschrieben werden.Mit 2 Textabbildungen     

Multiple Sklerose

Zusammenfassung Bei der multiplen Sklerose (MS) handelt es sich um die bei jungen Patienten häufigste chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, wobei das Erkrankungsbild aufgrund des variablen zeitlichen und örtlichen Auftretens der Entzündungsherde im zentralen Nervensystem klinisch sehr vielgestaltig sein kann. Weil ungefähr ein Drittel aller MS-Patienten eine Neuritis nervi optici als Primärsymptomatik einer MS entwickelt, stellt nicht selten der Ophthalmologe die erste Anlaufstelle für spätere MS-Patienten dar. Daraus leitet sich die Notwendigkeit ab, eine spezielle, an neuen Diagnosekriterien ausgerichtete Frühdiagnostik schon nach dem Auftreten einer ersten Optikusneuritis als einem (okulären) isolierten klinischen Syndrom zu veranlassen. Weil eine signifikante irreversible Zerstörung von Axonen bereits beim ersten Schubereignis festgestellt werden kann, ermöglicht die frühe Diagnostik, durch eine frühzeitige Therapie weitere Schubereignisse zu vermeiden und das Fortschreiten der neurologischen Behinderung zu verlangsamen. Neben neuen therapeutischen Ansätzen werden praktische Regeln für den klinischen Alltag vorgeschlagen, die die Betreuung von Patienten erleichtern sollen.