少阴三急下证发微

少阴三急下证见于《伤寒论》,伤寒注家对少阴病用大承气汤急下一直存有疑问,古典医籍记载有"少阴急下"的内容,并没有指出"少阴急下"之名。故对少阴急下证的相关问题进行了简要论述与分析,并举医案医话,说明"少阴急下"是临床实际的真实记载,是古代医家的宝贵经验,是中医理论的重要组成部分。     

李文瑞教授论治少阴病热化证

李文瑞教授认为少阴病虽主证是寒证,然而在临床也有热证,且并不少见。这是因为少阴之本属阴而标属阳,故既有阴从阳化寒,又可有阳化热,所以少阴病有寒化、热化之别。少阴病热化证系热伤肾阴,热邪内郁,致手足两少阴俱受病之阴虚火旺证。症见心中烦,不得卧,口燥,咽痛,舌红,脉细数等,但临床证型各异。李文瑞教授根据《伤寒论》原文摘录内容,从病因病机、方解应用等方面对少阴病阴虚火旺心烦不得卧之黄连阿胶汤证、阴虚水热互结之猪苓汤证、阴虚热扰之猪肤汤证、少阴客热咽痛之甘草汤证及桔梗汤证、水亏火炎咽中生疮之苦酒汤证、少阴客寒阴盛阳郁咽痛之半夏散及汤证、阳邪郁遏之四逆散证等少阴病热化证进行论述,并附有治验案例。可能对临床在掌握经方的基础上,灵活应用经方有一定启示。     

试析《伤寒论》太阴少阴病证治的寒热同形同病规律

1　太阴寒热太阴属脾 ,主司运化 ,临床上无阳热之证 ,多由太阴本寒和风寒之邪直中太阴而引起邪从寒化证 ,为脾虚寒盛的寒热同病正化之证。其原文中没有寒热症状的描述 ,惟论其病机为“以其藏有寒”(2 77)(文中所有括号内的数字为成都中医学院主编《伤寒论讲义》中的条目数 ,上海科技出版社 ,196 4年第 1版 ) ,故出现以“自汗不渴”(2 77)为主症 ,并见“腹满而吐 ,食不下 ,时腹自痛”(2 73)的太阴病 ,治“当温之 ,宜服四逆辈”(2 77) ,此寒热同病同治之法 ,即《内经》“寒者温之 ,虚者补之”之义。2　少阴寒热少阴属心肾 ,为三阴之枢 ,统水火…     

《伤寒论》急下证临床初探

探讨了《伤寒论》阳明急下证和少阴急下证的证治机理及病理关系，指出急下存阴阳明阶段主要保护胃阴，少阴阶段主要保护肾阴，这对抢救热病危重证，防治厥脱逆变具有一定的临床意义。     

伤寒论评话 第38章 太阳病含肺经病,足太阴病有实证

1太阴病没有肺病的记载,并非六经病只传足经不传手经,而是手太阴肺经的生理和病理特点所决定的。很多肺经的症状是和太阳病同时出现的,《金匮要略》中也分别有专篇论述,所以在太阴篇就不重复列置,详于彼而略于此。2绝大部分方剂是以药物命名、沿袭六神方名称、以方剂的功能命名,而以症状命名方剂的只有所谓四逆汤;不管何种原因造成的厥逆,都应以救逆、回逆的方法治疗,依照命名原则,应该叫回逆汤,才能与建中、理中、承气、陷胸等命名法则一致起来;要改变厥逆,就要回复到顺的阳气敷布状态,所以要回逆;回的古体字为囬,在《伤寒论》流传和转抄中,既有竹简的损蚀朽腐,或者抄写的失误减笔,致使误囬为四,因而囬逆汤、囬逆散就成了四逆汤和四逆散。使用四逆汤的原文,没有一条明确提出四逆。而用四逆汤治疗,就有点名义不顺。所以应该叫囬逆汤。3四逆散治疗少阴气机郁而不畅,阴阳之气敷布失常,当然不属于脏有寒;当归四逆汤所治疗的证候是血虚寒凝,病偏于经脉,也不属于脏有寒,排除四逆辈之列。从仅自利不渴看,并非戴阳、格阳证,排除白通汤、通脉四逆汤及其加猪胆汁汤数方。太阴虚寒以脾阳不足主,并非阳气、阴液的同时匮乏,茯苓四逆汤、四逆加人参也在排除之列,除此以外剩下的四逆辈就只有四逆汤和干姜附子汤。自利不渴也有脾气虚弱为主的,以理中汤、小建中汤、大建中汤以及桂枝人参汤治疗,可见四逆辈,既不尽是冠有四逆名称的四逆汤类,也不排除没有冠以四逆的建中、理中等方剂。4大实痛是在时痛的基础上进一步发展的,时痛是邪气停滞,经脉不和,气血聚散所致,在此基础上的大实痛,就是气血凝滞,经脉不通而成,因此仅以桂枝加芍药汤治疗,其开滞通脉,舒经行气的力量薄弱,所以在此基础上加大黄,增加其除痹、舒挛、止痛的功效。     

少阴三急下证用大承气汤析疑

反复研读《伤寒论》,总觉仲景少阴三急下证纯用大承气汤急下,不妥,"少阴"似为"太阴"之误。现从少阴生理、病理、大承气汤的用法及临床实践等进行探讨。     

《伤寒论》急下证临床初探

探讨了《伤寒论》阳明急下证和少阴急下证的证治机理及病理关系，指出急下存阴阳阴阶段主要保护胃阴，少阴阶段主要保护肾阴，这对抢救热病危重证，防治厥脱逆变具有一定的临床意义。     

伤寒论评话：第29章 太阳发病分阴阳 表证寒热有五种——太阳病综述

①太阳病从整体上可以分为经证、腑证、兼证、类证和变证五大类,而太阳经证又分为寒证（伤寒、中风、风湿）,热证（温病、中暍）两大类。②寒热在骨髓,在皮肤,与真寒假热、真热假寒表现截然不同,其区别在于：寒热的概念不同;寒热的程度不同;寒热的范围不同;寒热的感觉不同。③发于阳、发于阴是指感受邪气的性质,也是患者最初始症状的发生因素。结合太阳表证的病证分类,发于阳是感受风热暑气,发于阴是感受风寒湿邪,是通过对疾病初起表证阶段的症状表现,反过去推测受邪性质,并将发病归结为两大类,这种病因和发病归类的方法,能够执简驭繁,提示我们,从发热恶寒的有无即可简单地判断所感受邪气的性质。     

伤寒论评话 第41章 少阴寒化有虚实,经方加减道理深——少阴寒化证的辨证论治

1实寒证是以寒盛为主,寒盛伤阳而致阳虚,寒盛阳虚是主要矛盾,而寒盛则是主要矛盾的主要方面,甚则寒盛逼阳外越上浮而形成格阳戴阳证。虚寒证是体质素虚,因阳虚而生寒,阳虚有寒是主要矛盾,而阳虚则是矛盾的主要方面,且因阳虚而派生诸多例如寒湿弥漫、水饮停留、滑脱便脓血等相关病机。2戴阳证是阴寒内盛,逼阳上越,阳气外越较少,仅限于头面上部,故仅见面红如妆;格阳证是阴寒盛极,逼阳外越,阳气大量外浮,体表头面均有,故见发热不恶寒,其人面色赤。戴阳也是阴寒与阳气格拒,所以戴阳实质上也是格阳;格阳证阳气也上浮头面,所以格阳证也包含了戴阳。3《伤寒论》方剂加减用药有其规律、方式和模式。其规律为随症加减,即不论其证候病机如何,只针对症状加减用药;辨证加减是根据主证病机,结合症状,加减与病机相应的药物。其方式为固定方式,即将主方进行加减后形成固定方剂;灵活方式是在主方的基础上根据临床症状表现加减不同药物。模式分为平行模式,即在原方基础上加减药物或用量;递进模式即在原方加用药物,其后依次去掉前面加入的药物再另加其他药物。     

伤寒论评话 第9章 谨查兼证病机,活用桂枝汤剂——太阳中风兼证的治疗

目的：探讨《伤寒论》关于太阳中风兼证的治疗。方法：对《伤寒论.辨太阳病脉证并治上》中第14条、第15条、第18条、第20条、第21条、第22条、第43条及第62条,并参成无己的注释,进行分析。结果：①太阳中风＂项背强几几＂（读作qing jīji）,是邪阻经脉和汗多伤津,筋脉失养共同导致的结果,故用桂枝加葛根汤解表养津,舒缓筋脉。②如果人体阳气不足,津液过盛,筋脉受到浸滋,柔韧过度,弹性不足,就会出现瘫软乏力,湿气盛的病人即会如此,和动物皮筋浸泡后失去弹性一个道理。如果阳气过盛,阴津匮乏,则筋脉失于濡润,刚性有余,柔韧不足,就会出现拘急痉挛,就像动物皮筋风干太过有如干柴一般缩紧坚硬。③漏汗症用桂枝加附子汤,桂枝汤是纠正气津损伤的原因,加用附子是弥补汗出过多的结果,前者是＂急则治其标＂,后者是＂缓则治其本＂。④桂枝去芍药汤证是手少阴心阳受损,桂枝去芍药加附子汤证是手、足少阴心、肾阳气均受损伤。⑤＂喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳＂并非是太阳中风兼证,而是喘家罹患太阳中风的治疗措施。结论：《伤寒论》关于太阳中风兼证治疗的条文对临床有重要指导意义。     

伤寒论评话 第33章 组方精当大承气,急下但只为存阴——阳明腑实证的辨证施治(一)

①大承气汤中大黄为刺激性泻下药,芒硝为容积性泻下药,枳实、厚朴则属于调节性泻下药。大黄中的大黄酸,能够刺激胃肠蠕动幅度增大变快;芒硝中的十水合硫酸钠在肠道形成高渗状态;枳实、厚朴对肠道的蠕动及排储进行双向性调节。芒硝形成肠道高渗,水分增多,燥屎得到濡润变软;大黄刺激肠道蠕动的速度变快、幅度变大,促进燥屎下排;枳实、厚朴调节肠道蠕动的节律和幅度,诸药配伍,共奏泻下清热的功效,可见其组方的高度科学性和严谨性。②临床运用大承气汤,既要掌握其使用的指征、还要掌握其使用的时间节点、并需掌握其使用的火候,使用指征如"初头硬,后必溏,不可攻之",必待"屎定硬,乃可攻之";时间节点如"须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱";攻下的火候如"若一服利,则止后服",就是要做到适合、适时、适度、适当。③急下证从症状看,急下指征并不完全具备,其实是提示既病防变。发热耗津,汗多伤津,其结果必定是津亏热结,燥实阻滞,所以需要早治;发汗病不解,已经损伤了阴津,兼有腹满痛,极有可能是津伤热结,燥屎已成,所以也需要早治,这两条的"急下之"是防止出现阴津耗竭的后果,临床需结合其他症状,籍宜确定是否需要急下。     

伤寒论评话 第37章 少阳并非半表里 寒热往来属自觉

1少阳位于"半表半里"的说法是错误的,首先是将"阳微结证"症状一部分是表证一部分是里证,即"必有表,复有里也"和"半在里半在外"的症状表现,偷换成病位的概念,进而将少阳的生理位置和病理病位等同;其次是混淆了阳微结、少阳病、柴胡类证等三种虽相似但不等同的证候概念,以阳微结用小柴胡汤治疗而认为是少阳病;再次是没有廓清《伤寒论》中表里的概念,模糊了证候概念与症状概念的界限,忽略了表里是一对相对性位置概念的基本内涵。2"半表半里"只可以作为少阳病主要证候的症状分布的描述,用"半表半里"既不能准地表述少阳经的分布位置,也不能准确地表述少阳经的生理功能,更不能说是少阳病的病理位置。3从"提纲"一词的含义为主要的、大的方面的意思来衡量,六经提纲中太阳病提纲反映了表证,其他五经病提纲反映了腑证,符合"提纲"的要求,可以作为"六经提纲",而"口苦、咽干、目眩"则正反映了少阳三焦和胆腑的邪热病理,故可以作为少阳病"提纲"。4"往来寒热"一症不是主体(自觉)、客体(他觉)感觉的综合表述,而是主体的单方面感觉,即发热恶寒和发热恶热的交替出现,其中发热(体温升高)是该患者一直存在的他觉体征,而恶寒和恶热是患者的主体感觉,所谓"寒热往来"是从患者主诉而得到的。     

伤寒急下话承气

《伤寒论》所述少阴病总不离心肾阳虚之病变,意味着机体抗病能力明显下降,是六经病发展过程中的危重阶段;故少阴禁下是常理,更何况使用峻下之剂的大承气汤急下之呢?学术界对此争论尤多,学习至此,面临众多的学术争议,未免学习的混乱以及今后临床使用的不确定性。故在研读《伤寒来苏集》之余,结合各家之言来阐述对少阴三急下的粗浅认识。本文首先阐述柯老对少阴三急下认识,再者旁参各家之言,间述少阴三急下与阳明三急下之间的联系,最后总结得出少阴三急下的病理本质是肠腑燥实,真阴灼伤,腑气阻滞,土实水竭的真实真虚的危急重症,以兹临床能够把握急下的应用时机,使效如桴鼓。     

伤寒论评话 第13章 白虎汤类证未必大汗 桂枝汤去桂缘于阴虚——失治误治变证百出 观其脉证随证治之

目的:探讨“白虎汤类证未必大汗”及“桂枝汤去桂缘于阴虚”的机理.方法:从《伤寒论》第16条、第26条、第28条入手对白虎汤类证和桂枝汤证进行分析.结果:①“大汗出”不是白虎汤证的必备症状,更不是白虎加参汤证的常规症状.身大热与大汗出同时共存于一个患者身上的可能性很小,因为大汗出的同时散发体表热量,体温自然就不会太高;若体温很高的时候会蒸发大量的体表水分,自然也就不会出现大汗淋漓,所以说白虎汤证大汗出和身大热同时出现的说法是错误的.②桂枝汤中的主药桂枝有“和阳”的功能,而芍药具有“滋阴”的功能.因此,仲景在桂枝汤加减法应用中,既有桂枝汤减芍药,又有桂枝汤加芍药;既有桂枝汤加桂枝,就应该有桂枝汤减桂枝.这种将桂枝和阳、芍药滋阴功能相互对用的规律,符合临床上疾病变化的客观实际.所以桂枝汤化裁就有苓桂术甘汤和苓芍术甘汤,以对应临床所见的脾阳虚水湿停滞和脾阴虚水湿停滞;还有桂枝甘草汤和芍药甘草汤,以对应临床上的阳虚和阴虚,否则就违背了临床实践中阴阳兼顾的治疗特点.结论:白虎汤类证及桂枝汤证若失治误治则变证百出,观其脉证随证治之则可取效.     

伤寒论评话 第31章 三阳病皆有盗汗,汗溲便正负相关——阳明病总论(二)

①汗、小便、大便与津液都有着密切关系,其正常与否都取决于津液的正常与否,而且人体津液的量是保持在一个相对平衡的状态,过多可能就产生了水湿,过少就形成了干燥;汗孔和前阴、后阴三个代谢的途径任何一方的偏多或者偏少,都可能会导致其他两方的偏多或者偏少,因此就形成了正相关、负相关关系,以及正、负相关关系的互相转化。了解三者的关系及转化的内在机理,在临床上诊断和治疗与此三者相关的病证,就可以开阔思路,另辟蹊径,取得预想之外的效果。②三阳病皆有盗汗的出现,太阳风热表证出现的盗汗,是风热邪气在病人入睡后行于阴分,营卫不和,津液外泄而致盗汗;阳明病但见浮脉,是仅有邪热而无有形实邪,邪热炽盛,当入睡后热邪随阳气入于阴分,蒸腾津液,迫津外泄,所以会见到盗汗。少阳热盛,枢机不利,气机不畅,阴阳失和,而导致睡眠汗出。三阳病盗汗的病理不同,治疗时太阳病盗汗宜发散外邪,阳明盗汗宜清散内热,而少阳盗汗则宜调和阴阳。     

伤寒论评话 第31章 三阳病皆有盗汗,汗溲便正负相关——阳明病总论（二）

①汗、小便、大便与津液都有着密切关系,其正常与否都取决于津液的正常与否,而且人体津液的量是保持在一个相对平衡的状态,过多可能就产生了水湿,过少就形成了干燥;汗孔和前阴、后阴三个代谢的途径任何一方的偏多或者偏少,都可能会导致其他两方的偏多或者偏少,因此就形成了正相关、负相关关系,以及正、负相关关系的互相转化。了解三者的关系及转化的内在机理,在临床上诊断和治疗与此三者相关的病证,就可以开阔思路,另辟蹊径,取得预想之外的效果。②三阳病皆有盗汗的出现,太阳风热表证出现的盗汗,是风热邪气在病人入睡后行于阴分,营卫不和,津液外泄而致盗汗;阳明病但见浮脉,是仅有邪热而无有形实邪,邪热炽盛,当入睡后热邪随阳气入于阴分,蒸腾津液,迫津外泄,所以会见到盗汗。少阳热盛,枢机不利,气机不畅,阴阳失和,而导致睡眠汗出。三阳病盗汗的病理不同,治疗时太阳病盗汗宜发散外邪,阳明盗汗宜清散内热,而少阳盗汗则宜调和阴阳。     

伤寒论评话 第40章 少阴虚寒多死证,经证寒热各不同——少阴死证及经证的辨证论治

1第294条的厥是寒邪侵袭,寒凝于足,使用火法迫汗不当,就成了火逆证,火邪入血,迫血妄行,血从口或鼻而出,寒邪凝于足而致的厥不仅没有解除,阴血又从上窍流失,所以称作下厥上竭。本条的厥,既不是阳虚失温的寒厥,也不是热邪深伏的热厥,而是外感寒邪,寒凝于足的厥,因为是凝于足者为厥,所以称作下厥。2客热咽痛和客寒咽痛虽然都是少阴经咽痛证,所谓客热客寒,即外来的风寒邪气和温热邪气。两种咽痛证是介于少阴经表证和少阴寒化证、热化证之间的病证,是邪气在由经传入脏的经传过程中产生的病证,虽然客寒或者客热仍旧稽留在少阴经,但其病变反映在少阴经循行的所过部位,而不是反映在经表,也不是反映在少阴经所连属的心肾,所以他既不是经表证,不能以辛温或者辛凉解表的方法进行治疗。也不是真正的寒化证或者热化证,所以也不能用苦寒清热泻下或者辛热温经扶阳来治疗。     

伤寒论评话 第20章 柴胡类证撮其要,病在气机与水道——柴胡类证的辨证治疗

目的:探讨《伤寒论》关于柴胡类证的辨证治疗。方法:对《伤寒论》中第98条、第101条、第104条、第147条、第149条进行分析。结果:①根据少阳经的生理功能和病理特点,少阳病大致可分为气郁证、水郁证、气水同郁证。由于气郁程度的不同,还可分为气郁证、气滞证和气结证。②少阳病气机不畅而成气郁者,典型证候就是小柴胡汤证。少阳气郁较重而成气滞者,以大柴胡汤证为代表证候。如果少阳气机郁结日久不解,导致气机结滞而成柴胡加硭硝汤证。邪入少阳,影响水道,即会形成少阳水郁的柴胡桂枝干姜汤证。③少阳气郁证呕而不渴,小便自利,是病在气分,气郁不畅,但气机郁结也会波及水道,兼有水道不利,所以小柴胡汤证间或有小便不利症状;少阳水郁证渴而不呕,小便不利,是病在水分,水郁不化,但水道郁滞也会波及到气机,所以柴胡桂枝干姜汤证亦有胸胁满微结。④少阳气水同郁证与少阳气郁证、少阳水郁证既有联系又有区别,少阳气郁证伴有水郁,是气郁不畅影响了水道的通调;少阳水郁证伴有气郁,即水道郁阻影响了气机的通畅。而少阳气水同郁证是气机与水道共同发生病变,郁滞较深,症状较重,涉及到与少阳相关的经脉和脏腑,是少阳气郁和少阳水郁误治后病变加重的证候。⑤柴胡类证并不全是少阳病,而少阳病中的大多证候属于柴胡类证,这就是柴胡类证与少阳病的关系。结论:《伤寒论》关于柴胡类证辨证治疗的条文对临床有指导意义。     

伤寒论评话 第35章喜忘有关血与气蓄血瘀血证不同——阳明病血热证、湿热证的辨证治疗

1将阳明的“喜忘”作为“喜妄”,首先从文字的角度,“喜”用作动词,“妄”为副词,动词修饰副词,于理不通。其次阳明蓄血与太阳蓄血不同,一个在小肠与手少阴心相表里,直接影响到心神,故有狂妄;一个在大肠与手太阴肺相表里,间接影响及气血,故有健忘。2阳明蓄血“喜忘”,一则气血并于下,心肺气血虚,不能上奉于脑,脑失所养;二则阳明蓄血在下,肠道传导失司,糟粕停滞,酿生浊毒,浊毒上扰清窍,气血逆乱,脑神受扰,使记忆失常;三则阳明邪热与素有瘀血互结,瘀血不去,新血不生,心神失养,皆可导致神明不清,最终导致“善忘”。3所谓阳明蓄血,是肠道本有瘀血,与阳明邪热相合,而形成“喜忘”的蓄血证;而阳明瘀血是在阳明病的过程中,热盛伤血,血分津液被耗,而形成瘀血。蓄血与瘀血既有区别,又有联系,瘀血不一定能成为蓄血,但蓄血则一定是由血行瘀滞所导致。一般而言瘀血在经。蓄血在腑。蓄血有形可证,诸如下血、黑便等;瘀血惟像可辨,诸如舌暗,脉涩等。     

伤寒论评话 第34章 当下与否看失气,临床细辨三承气——阳明腑实证的辨证施治(二)

1小承气汤使用的3个特点:一是以小承气汤"微和胃气";二是以小承气汤测试转失气与否;三是一服谵语止者,更莫复服。提示3个问题:一是小承气汤证不一定是燥屎内结,很可能是大承气汤证的前奏;二是小承气汤的攻下力量比大承气汤要弱得多;三是小承气汤不在于泻实而是偏重于行气。2调胃承气汤证多是误治后出现的一些变证,属于邪热在胃,并非有燥屎结滞在大肠。所以关于"燥、实、坚"的说法,"燥""实"尚可,"坚"则无从解释,绝不能因方中使用了芒硝,就断定证中有燥屎结滞。3关于承气汤的命名,"承气",即帮助阳明大肠承接阳明胃的下降之气,与"亢则害,承乃制"没有关系。4调胃承气汤证是邪热还在阳明胃之际,唯恐大肠不能承顺胃气而正常通降,尤须清除胃热以防邪热下传,所以方名叫"调胃承气汤"。"调胃"二字已经明确显示,病在阳明胃而非在阳明大肠,之所以"承气",仍是秉承既病防变,提前截断的治疗思想。5三承气汤证,是阳明胃家邪热亢盛到阳明大肠燥屎内结的一个系统过程。阳明邪热在胃,如不及时清除热邪,就会使邪热进一步加重而耗伤津液,而成阳明大肠燥结,所以尽快用调胃承气汤清泻胃热,截断病情发展。阳明燥屎在肠,潮热、谵语、腹痛,甚则喘冒直视、循衣摸床,说明燥屎已成,所以可用大承气汤攻下燥屎。而从阳明胃家邪热到阳明大肠燥屎过程中,虽见有潮热、谵语、腹满,但尚不能确定腑实燥屎的形成,所以用小承气汤进行试探性治疗。