护理记录存在的问题及对策

护理记录是护理人员对病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是对病人病情变化、各项医疗护理措施及效果的连续、动态记录.在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值[1].     

浅谈护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是最具有法律效力的。近年来医疗纠纷呈上升趋势，在《医疗事故处理条例》中明确规定“患者有权复印病例，在其复印的病例中含护理录。”因此护理人员应正确处理护理记录相关问题。我作为一名护理人员，在工作中发现护理记录存在以下6个问题，提出自己的观点及对策。     

临床护理文件记录存在的问题及防范措施

<正>护理文件记录是护理人员根据医疗护理措施和病人病情对患者住院期间护理过程的真实记录。是与护理活动紧密相关、病人可复印的客观病历资料之一,护理文件记录不仅反映了护理人员对疾病的理论知识、临床实践经验,还可以反映护士的责任心和书写水平。护理文件记录在解决医疗事故中有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力,因此写好护理文件记录有很重要的意义。但是在临床工作中由于种种原因,护     

护理文书的现状分析与改革探讨

《医疗事故处理条件》的出台，对护理工作提出了更高更严的要求。护理文书是护理人员对病人住院期间全过程的护理活动进行连续性的记录，是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，反映了病人病情的演变过程，对确保病人的安全具有重要的法律效应。为了寻找一种既符合法律要求，又能反映病人的病情发生、发展和转归特点的护     

写好病室报告是提高护士综合素质的关键

<正> 病室护士书写护理报告、记录当班护士对病人病情了解、分析、处理的系列文书,是一项集基础医学知识、专业技能、文学水平的高低和工作严谨与否的反映;也是提高护理人员综合素质的关键,因此,笔者就写好病室报告予以论述。 1.病情观察要及时 了解病情应积极 病室护理人员,在临床工作中应首当其冲,病情观察要及时、积极主动全面,分析病情应综合,记录病情     

护理记录中存在的问题与防范措施

<医疗事故处理条例>明确规定,患者有权复印或复制护理记录.护理记录是护理人员对病人在住院期间的护理过程的客观记录,是对病人病情观察、护理措施效果评价的原始文字记载,直接反映护理工作的内容、步骤、质量及效果[1].护理记录书写的好坏,不仅反映了护理质量的高低,也为医疗护理纠纷提供了有利的法律证据,因此护理记录的书写质量十分重要.     

护理记录书写中存在的问题与对策

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中“病人有权复印护理记录”的要求,避免由于护理记录不完善引发的医疗纠纷,我院护理部狠抓护理记录书写质量,在院、科、质控护士三级质量控制的基础上,成立了护理记录书写指导组,每月对全院各科护理记录质量进行全面督导检查,以提高质量。现围绕护理记录书写中存在的问题进行分析,并提出管理对策。     

探讨取消一般护理记录对护理质量的影响与对策

护理记录是指护士根据医嘱与病情对患者住院期间护理过程的客观记录,包括一般性项目资料与病情观察情况,护理措施和效果,是住院病历的客观资料。为了更全面的记录病人治疗护理过程和动态反应病情变化,在临床工作中,护理人员要用较多的时间和精力书写护理记录,耗费大量护士为病     

加强护理书写质量 提高危重病人护理书写质量

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察，检测、处置、护理等活动获得有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以，规范护理书写质量，是保障医务人员双方合法权益的重要保证，危重病人，由于病情危重、复杂、多变、治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理，一般护理到特殊治疗，抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题，为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院从2006年以来实行护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书书写质量的提高。我院的具体做法如下：     

县级医院护理记录存在缺陷与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护士书面沟通的一个重要渠道，它是临床护理工作的重要组成部分，是医生获得病情的第一手资料，是医生明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。病历和护理记录均属合法医疗文献资料，特别是“举证倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理记录的书写提出了更高的要求，为提高护理记录书写质量，保护护士自身利益，减少医疗纠纷，本文就县级医院护理记录存在的缺陷及对策进行讨论。     

500份结核专科护理记录存在的纠纷隐患及对策研究

护理记录是护理人员对病人进行病情观察和实施护理措施的连续地、动态地原始文字记载.随着医院管理的法制化进程的加快实施,其已成为处理医疗纠纷的重要法律依据,也是衡量护理工作质量的重要指标.     

产科护理记录常见的问题与对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施措施的原始文字记载，是护理文件中的精髓部分，它除有沟通、评估病人，调查研究、教育资源的意义外，也具有法律依据。护理记录单首先要满足法律法规的要求，在其范围内设计内容和书写格式，要求护理人员提高认识和书写水平，遵循客观、真实、及时、准确、完整的原则。另外应根据医嘱和护理常规的要求记录。     

心力衰竭的护理体会

心力衰竭是各种心脏病常见的一个并发症,其临床表现和病情变化均较复杂,如不及时发现、正确处理,容易使病情加重或造成病人死亡。因此,细致地观察病情变化,及时地进行医疗护理是十分重要的。兹将我院临床护理工作中的几点体会介绍如下: 一、心力衰竭病人的护理是一项细致的工作,护理质量的高低对治疗的效果影响甚大,因此护理人员应深入病房,加强巡回,密切观察与记录病情变化,主动发现问题,详细了解各项治疗的意义及可能发生的副作用,与医生密切合作,迅速而准确地配合治疗。护士的态度应亲切、和蔼,工作应细心、主动,对病人有高度的同情心和责任感,认真做好病人的思想工作,鼓励病人为革命而治好疾病,并向患者及家属介     

护理记录中存在问题及对策

护理记录是护理人员根据医疗护理措施和病人病情对患者住院期间护理过程的真实记录,它不仅可以反应临床护理质量和护理水平,而且能反应出护士观察问题、分析问题、解决问题的能力,在实行"举证责任倒置"的今天,护理文件记录又赋予了新的内涵,它作为处理医患纠纷的法律依据,对写好护理记录具有很重要的意义。近年来,医疗纠纷呈上升趋势,     

如何规范和完善护理记录

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记录 ,是护理文件中的精髓 ,它除有评估病人、调查研究、教学资源的意义外 ,也具有法律依据。作为病历中的一个新成分 ,护理记录在书写方面还存在许多不足。为保护病人和护士的合法权益 ,减少护理纠纷的发生 ,提高护理记录的书写水平是至关重要 ,因此 ,我们对如何规范和完善护理记录的书写进行了探讨。首先要提高护理人员的法律观念和自我保护意识 ;加强专科知识的培训 ,提高专科理论水平 ;规范护理记录 ,完善护理记录 ;加强环节控制 ,保证护理记录的科学性、及时性、真实性和完整性。     

护理记录中存在问题及对策

护理记录是护理人员根据医疗护理措施和病人病情对患者住院期间护理过程的真实记录,它不仅可以反应临床护理质量和护理水平,而且能反应出护士观察问题、分析问题、解决问题的能力,在实行"举证责任倒置"的今天,护理文件记录又赋予了新的内涵,它作为处理医患纠纷的法律依据,对写好护理记录具有很重要的意义。近年来,医疗纠纷呈上升趋势,     

护理人员的行为探讨

护理人员的行为表现可影响病人的病情.在诊疗病人的全过程中,护理人员应遵从护理伦理道德的基本原则,良好的行为表现既有利于建立良好的护患关系.也对治疗病人起着重要的作用.     

书写护理记录应注意的几个问题

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是医生诊断和治疗过程中的重要理论依据，它是临床护理工作中的重要医疗文件，也是在新的《医疗事故处理条例》实施的今天，病人接受治疗、护理的唯一法律证据。护理记录在一定程度上可以反映出一个医院的护理服务质量、学术及技术水平。因此，及时、准确、规范地书写护理记录能确保医院各项规章制度落到实处，减少或避免医疗护理纠纷的发生。     

5800份护理记录中存在问题与护理干预

护理记录单记录病人从入院到出院的病情变化，对现运行的5800份护理记录进行抽查。总结出存在问题，并进行原因分析。提出护理干预，加强护理人员岗前培训，提高认识，认真观察病情，加大环节管理力度。     

11所三级甲等医院死亡患者护理记录内在质量调查分析

目的提高死亡病案护理记录内在质量。方法采取回顾性调查法,对11所三级甲等医院151份死亡病案中发现的问题进行分析。结果死亡病案存在的主要问题一是护理人员未按照法规要求记录相应的病情及处置;二是对反映护理内在质量的护理内容未及时准确的进行记录。结论护理人员需进一步提高对书写护理记录的认识;特别要注重护理内在质量的记录;护理文书书写标准应与法规要求相一致;护理记录书写细则及病历检查管理规定应进一步完善。