ICD-10在我院电子病历首页中的应用

我院1997年被卫生部评定为“三级甲等”医院，近几年来，医院领导不但狠抓了医疗质量和服务质量，而且非常重视医院的网络化建设，如病案编目子系统的开发等，使医院逐步走向科学化管理。现将病案首页信息系统的计算机管理及如何使用电子辞典(ICD-10)来填写电子病历首页的体会，报告如下。     

绩效考核对电子病历首页质量控制的影响

为探讨绩效考核对电子病历首页质控的作用,随机抽取河北省人民医院2014年1-3月及2014年4-6月的电子病历首页各3 600份,统计并比较两个时间段病案首页错误填写发生率,结果发现实行绩效考核后病案首页7项基本信息及7项医疗信息填写错误率均下降,且具有统计学意义。     

校验功能对提高电子病历首页质量的作用分析

目的 分析电子病历首页校验功能对首页质量的影响.方法 2014年1月我院上线对电子病历首页进行逻辑校验功能的程序,故随机抽取2013年10月-2013年12月及2014年1月-2014年3月的电子病历首页各3600份质控,统计并比较两个时间段首页空项发生率,首页错误填写的种类数、发生率,首页打印不全发生率.结果使用SPSS11.0软件统计,率的比较采用x2检验.结果 2014年1月～2014年3月与2013年10月-2013年12月比较,首页空项率下降21.87％（P＜0.01）,首页填写错误率下降13.58％（P＜0.01）,首页填写错误种类下降21种（P＜0.01）,首页打印不全发生率下降1.91％（P＜0.05）.结论 电子病历首页校验功能的应用提高首页的质量.     

病历首页的安全隐患

以目前国内看门诊的方式，医师是否会主动问病患这些讯息殊为可疑。     

电子病历对病案回收效率及病案首页数据质量的影响

目的探讨电子病历对病案回收效率及病案首页质量的影响,为电子病历的推广提供参考。方法回顾性分析广西某三甲医院实施电子病历前(2011年1月1日～12月31日)、后(2012年1月1日～12月31日)所有临床科室的病案回收数量、回收率、平均回收时间,从完整性、逻辑性、规范性3个维度对实施电子病历前后2个时段病案首页数据质量进行评估。结果实施电子病历后2、3、7个工作日回收率分别由23.78%提高到42.45%、由38.17%提高到56.55%、由86.12%提高到92.75%(P=0.000),平均回收时间由(4.50±1.50)d降低至(3.42±1.10)d,差异具有统计学意义(t=33.118,P=0.000)。应用电子病历后病案首页项目完整率、规范率和逻辑符合率明显优于应用电子病历前。结论电子病历明显提高病案回收率,提高病案首页质量,值得医院推广。     

浅析新版病历档案首页

目的 进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平. 方法 从新版病历档案首页删除的项目、调整的项目、增加的项目三方面浅析新版病历档案首页的内容,明确新版病历档案首页的原则是获得性,客观性、共享性、科学性.结论 认真填写好病历档案首页,加强医疗质量管理与控制工作,完善病历档案管理,更好的执行新版病历档案首页.     

2009—2011年病历档案首页填写质量分析

目的提高医务人员对病历档案首页书写质量的责任意识,充分认识其质量的重要性,防范医疗纠纷。方法对该院2009—2011年归档病历档案首页进行专项检查。结果对出现质量问题的缺陷原因进行分析整改,确保了归档病历档案首页质量。结论通过对归档病历档案首页的终末质控,将结果进行归纳分析并采取整改措施使病历档案首页填写更加规范、完整、准确。     

一种基于时间戳协议的电子病历认证方案

时间戳协议是一种基于Hash函数的报文加密协议.本文分析了线性链表和二叉树时间戳协议算法,提出了一种基于时间戳协议的电子病历的认证系统方案.该方案通过对电子病历的数字摘要进行数字签名的方法进行加密,可以在加密的同时降低了对通讯带宽的依赖性.通过分析的抗攻击能力可知,基于时间戳链的上下文相关性,本方案能够有效地防止对电子病历内容及认证时间的修改.     

基于XML的电子病历存储系统研究

电子病历应用是医院信息化的发展趋势,基于XML的电子病历系统在国内已经逐步从研究走向了应用阶段.以XML作为电子病历的基本存储模型,重点讨论该模型的设计以及实现方法,在此基础上介绍XML作为电子病历存储基本单元的理论依据,以及医院信息系统中关系数据模型与XML文档数据模型相互转换的实现手段.     

一种电子病历数字签名机制设计

可扩展标志语言在实现信息标准化、信息统一、信息交换和共享上有其独特的技术优势.利用这些优势可以将可扩展的标记语言(extensible markup language,XML)技术运用到电子病历系统中.由于电子病历具有法律效力,因此需要一种机制来确保其安全.点对点的安全机制例如SSL和TLS仅仅能确保数据的完整性与机密性,电子病历系统需要解决的安全问题是对多重签名的不可抵赖性.该文通过介绍签名文档及其元素的XML模式来显示如何确保不可抵赖性.     

死亡病历病案首页填写缺陷与对策

目的:通过分析死亡病历病案首页填写缺陷,探讨提高病历首页信息质量的方法。方法:对我院2015年177份死亡病历的病案首页填写的缺陷情况进行分析。结果:死亡病历病案首页主要有8个项目存在缺陷,其中出院日期、死亡患者尸检及病例讨论错填、漏填的比例最高,分别占59.32%、57.63%、59.89%。结论:通过定期培训学习,加强质量监管,利用信息化手段,可以促进住院病案首页信息质量的提高。     

电子病历存储模式研究

在分析传统电子病历存储方式的基础上,根据HL7CDA提出细颗粒度结构化的XML模式存储方案,不仅可以有效降低病历数据的存储空间和查询时间,同时也可以方便临床医生和科研工作者将病历数据应用于医学信息统计、临床辅助诊断等其他领域,从而拓展电子病历应用空间.     

电子病历与手写病历质量比较

目的通过比较我院电子病历与手写病历质量,明确电子病历在提高医疗质量中的作用,更好的服务临床T作。方法随机选取2013年广东医学院附属医院出院电子病历2000份作为实验组,2012年手写病历2000份为对照组,比较两组病历缺陷项目、缺陷数、平均住院病历评分值及甲级病历率;结果实验组住院病历缺陷数明显低于对照组,常见缺项项目包括：三级医师查房霄同、未按时完成记录、诊断欠规范、病案首页填写不完整、签名不及时或漏签名等;平均住院病历评分值及甲级病历率明显高于对照组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论电子住院病历质量明显高于纸质病历,值得推广应用。     

电子病历利与弊的探讨

电子病历是现代医院病历管理的发展趋势,在医院信息化建设中起到了重要的作用。对电子病历发展过程中具有的优点和存在问题进行分析和探讨,借此推动医院电子病历的应用,确保电子病历信息的有效性、安全性和合法性。使电子病历信息系统做到合理化、人性化,方便医护人员的操作使用。     

我国电子病历的应用现状

自2009年医疗信息化被确定为医药卫生体制改革“四梁八柱”之一后,各地医疗机构对自身的信息化建设和区域信息平台的建设展开了多方探索,在取得良好成效的同时也暴露出许多问题。电子病历作为医院信息系统的核心组成部分,其应用倍受关注。通过对目前国内电子病历系统的应用现状及存在问题的梳理,了解电子病历在我国的发展情况,为更好地发挥其作用、规范其管理、减少其弊端提供参考和借鉴。     

电子病历应用在病历质量控制中的作用研究

病历质量是医疗质量和医疗安全的体现,电子病历(electronic medical record,EMR)的应用对病历质量的提高有重要的积极影响?实践结果显示,通过电子病历系统质控点的设置,明显减少并有效阻止了不合格病历,提高了质量控制的能力?因此,电子病历的应用可提高病历质量,体现信息化管理的重要性?     

结构化电子病历概述

电子病历是医院信息化建设的核心,在简化医疗活动、医疗流程管理方面起到很大作用;其提供的＂主动＂服务,如病历检索、智能知识库、医疗质量统计、疗效评价、经济统计分析等,为医生工作带来极大便利.本研究将对电子病历结构化特点、结构化实现方式等问题做简单概述.     

电子病历中结构化描述内容与专科病历模板

电子病历系统的实施是医院信息化发展之趋势，它整合了患者住院期间的所有信息。模板的应用使电子病历从最初的文本型发展到今天的结构化，电子病历有了质的飞跃但又不失文本时期的灵活性。作者对结构化电子病历中模板的制作、使用和特点进行了阐述。