64例护理不良事件分析及对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨避免不良事件发生的措施,为提高患者安全管理,制定相应防范措施,减少不良事件提供依据。方法:回顾性分析普外科2010年12月-2011年11月发生的64例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究。结果:护理不良事件前三位分别是管路滑脱、给药错误、漏执行医嘱;主要原因分别是查对制度执行不严、安全管理不到位、临床带教工作不严谨。1周之内周三、周四为不良事件发生的高峰,而在1d之内,A班和N班为不良事件发生的高峰;护士资历与不良事件的发生有关。结论:在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,严格执行各项核心制度,减少护理不良事件的发生;护理管理者要在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制定防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

195例护理不良事件分析与对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,制定防范措施,提高护理质量,确保患者安全。方法:回顾性分析医院2012年1月-2012年12月发生的195例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限和不同职称护士的关系进行研究。结果:护理不良事件前三位分别是给药错误52例,占26.7%;遗漏各种治疗、检查、护理30例,占15.4%;发生院内压疮23例,占11.8%;主要原因分别是查对制度执行不严、安全管理不到位、临床带教工作不严谨。白班为不良事件发生的高峰;护士年限与不良事件的发生有关系;护士职称与不良事件的发生有关系。结论:在临床护理工作中要严格执行各项核心制度,加强重点人群监控,严格护理不良事件上报制度加强年轻护士的专业培训,减少护理不良事件的发生;护理管理者要在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制定防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

护理不良事件76例分析与防范对策

目的:对护理不良事件进行分析,找出其发生的常见原因,提出有效的防范对策. 方法:对2013年度本院各科室自愿上报的76例护理不良事件进行回顾性分析.结果:护理不良事件的类型以给药相关类占第1位,工作3年以内护士发生护理不良事件的比例最高.结论:只有加强护理安全管理,提高护士安全意识,加强护士责任心及规范化培训,认真严格执行护理核心制度,加强护患沟通,才能有效地降低护理不良事件的发生,确保患者安全.     

手术科室护理不良事件分析及对策

目的：探讨护理不良事件发生的原因及预防对策。方法：回顾性分析手术科室2013年5月~2014年4月住院患者发生58例护理不良事件的原因,针对存在的问题采取相应的护理预防措施。结果：违反操作规程和制度、责任心不强,对病情评估不足和沟通不良是发生护理不良事件的最主要的原因。护理不良事件的种类主要是给药错误,非计划性拔管,标本采集错误和跌倒、坠床等。低年资、低学历的临床护士是发生护理不良事件的主要当事人。结论：加大护理核心制度培训力度,提高护士的沟通能力和综合素质,增强护士工作责任心,真正落实查对制度,加强关键环节的管理与质量控制,提高患者及家属的依从性,可有效的降低手术科室护理不良事件的发生率。     

69起护理不良事件的原因分析与对策

目的:对不良事件发生的主要原因进行分析,并针对所发生的不良事件制订出相应的对策。方法:回顾上报的69起不良事件,进行原因分析分类,并对涉及护士情况进行研究。结果:①护理不良事件发生原因前三位分别是给药错误、跌倒和坠床;②主要原因有药物管理和使用、沟通不良和患者评估不足;③护士资历与不良事件的发生有关;④资历较低的护士在给药沟通和评估方面显著不足。结论:培养护理人员有强烈责任心和对护理人员进行相关知识培训,提高护理人员风险意识,加强护理管理,从而降低不良事件的发生。     

移动护士工作站在护理不良事件中的应用与观察

目的：分析在未使用移动护士工作站发生护理不良事件的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.方法：回顾性分析克拉玛依市中心医院肾病科2012年6月-2014年6月收治的150例肾病综合征患者的临床资料,将其随机分为观察组和对照组,对护理工作中使用移动护士工作站（PDA）前后肾病科发生护理不良事件的情况进行对比.结果：150例病例中发生不良事件的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等.以医院信息系统为支撑平台,以掌上电脑（PDA）为硬件平台,以无线局域网为网络平台,充分利用医院信息系统（HIS）的数据资源,实现HIS向病房的扩展和延伸,真正实现了对医嘱实际执行的全过程跟踪,保证了护理数据采集、护理任务管理及护理监控的实时性,提高了工作效率,优化了护理工作流程,在使用PDA后不良事件发生率明显降低.     

54例管道护理不良事件分析及对策

目的探讨住院病人管道护理不良事件发生的原因,为患者安全管理提供依据。方法对医院护理系统上报的54例管道护理不良事件资料进行分析。结果管道护理不良事件发生的主要原因是安全管理不到位、护患沟通不足、管道固定不牢;同时管道护理不良事件发生的高危时间段是中午和夜间。结论为确保患者安全,应不断完善护理安全相关工作流程,强化护理人员安全意识,加强对护士的培训,提高护理人员的专业水平,降低护理不良事件的发生。     

传染病医院79起护理不良事件原因分析及对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何有效回避护理风险,提高传染病患者安全管理。方法:回顾某二级传染病专科医院2008年1月～2011年6月呈报的79起护理不良事件,从分类、发生原因、与护士资历、发生时间、科室、病种之间的关系等进行研究。结果:①护理不良事件前5位分别是给药错误、压疮、标本错误、输液相关事件、管路滑脱。②主要原因分别是不遵守操作规程,评估不足和沟通不良。③护士资历与不良事件的发生有关。④对新发传染病人、重病人在评估和沟通及自身知识方面存在显著不足。⑤不良事件发生在交接班时,尤其是在8:00和12:00左右。结论:护理管理者要加强护理安全管理监控机制,对护理人员按层级管理,提高护士整体风险意识和综合素质;护理人力资源合理配置,按患者需求进行弹性排班;加强护理人员对新发传染病及重病人的防治知识培训,强化护理技术操作程序考核,增强沟通意识提升评估沟通能力,减少不良事件发生率。     

50例儿科护理不良事件原因分析与防范对策

目的分析儿科护理不良事件发生的原因,为儿科护理风险管理提供依据。方法对我院2007年1月至2009年12月儿科所发生及上报的50例护理不良事件进行分析。结果护理不良事件的发生与护理人员沟通技巧欠缺、责任心不足、患者缺乏参与和配合意识、人力资源不足有关。结论为减少护理不良事件,提高护理安全,应加强护士沟通技巧的培训、强化查对制度落实、建立共同参与的护理查对模式、完善人力资源配备。     

风湿免疫科护理不良事件分析与对策

目的通过分析不良事件发生的原因,提出防范措施,减少类似不良事件的发生,提高护理安全.方法 对我科成立到现在近一年的5例不良事件的原因、类型、发生时间及与护士的关系进行分析探讨.结果 护理不良事件的发生与规章制度的落实、核心制度的执行、工作流程的规范、护士责任心不强、缺乏经验有关.结论 加强安全风险管理、核心制度落实、重视工作流程的改进,强化低年资护士的学习和培训,提高护士的整体风险防范意识和安全管理能力,是减少不良事件发生的根本途径.     

护理不良事件74例原因及对策分析

目的 分析护理不良事件发生的原因,采取相应防范对策,预防类似不良事件的再次发生,减少对患者的伤害,确保护理安全.方法 对我院2013年1月—2014年6月期间上报的74例护理不良事件进行原因分析,探讨相应对策.结果 发生护理不良事件的原因有护士责任心不强、操作流程不规范、宣教不到位、核心制度执行不严、护理质控不到位等.结论 正确处理不良事件、加强护理质控、实施分层管理、提高护士业务素质,可有效提高护理质量、减少护理不良事件的发生,确保护理安全.     

127例护理不良事件的回顾性分析

目的：通过分析护理不良事件发生的原因和特点,探讨减少不良事件发生的措施。方法回顾性分析2012年1月-2013年6月间127起护理不良事件。结果排在前三位的不良事件依次是给药错误、遗忘治疗、沟通不良;发生的主要原因是未严格执行护理核心制度,知识经验缺乏,沟通表达能力欠缺;不良事件中,护士发现79起,医生发现28起,患者或家属发现20起。结论制定预防措施,提倡人人参与安全管理,营造安全氛围。     

护理不良事件原因分析及预防对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,制定相应的防范措施,控制或降低护理不良事件的发生。方法:回顾汉寿县人民医院2008-2010年全院临床科室上报的185例不良事件,对不良事件的分类、发生原因及护患比例进行研究。结果:护理不良事件前三位分别是给药错误、输液相关事件、跌倒。主要原因分别是核心制度落实不到位、评估不足和沟通不良;护士资历不够,资历较低的护士在落实制度及评估患者和沟通方面存在显著不足。结论:科学的风险管理和防范措施,是提高护理质量的关键,是确保护理安全的重要举措;提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。科室加强核心制度的检查和改革护理人员的排班模式,按照护理人员资质和患者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。     

48例护理不良事件原因分析及防范对策探讨

目的通过不良事件原因及特点分析,为加强患者安全管理,减少不良事件发生制订相应对策提供依据。方法回顾某二甲医院发生的48例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点进行研究。结果前3位的护理不良事件分别为管路滑脱、跌倒、压疮。②主要原因分别是宣教不足、评估不足及未认真查对。③护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高。④白班出错率高。结论护士人力资源科学管理和优化配置是保障护理安全与质量的前提条件。加强患者及家属安全宣教,让患者参与安全管理,可达到事半功倍的效果。建立全面系统的评估工具,强化护士宣教及评估方面的培训,提高护士综合素质和整体风险意识是减少护理不良事件的根本途径。管理者转变管理理念,从系统中完善工作制度及流程,可降低不良事件发生率。     

普外科发生不良事件的原因分析与防范

目的：分析普外科护理不良事件的种类及发生的原因,为普外科护理不良事件的预防提供参考依据。方法：回顾性分析2010年1～6月收治的308例患者的临床资料中护理不良事件。结果：护理不良事件来源于护理本身,由于护理工作中责任心不强,不遵守规章制度,违反技术操作规程而发生的。结论：认为减少和防止非计划性拔管,加强医患沟通,提高患者安全管理,正确执行各项护理技术操作规程,合理配置及优化护理人员素质是预防和减少普外科护理不良事件发生的重要措施。     

低年资护士发生护理不良事件相关因素探讨与对策

目的:分析低年资护士发生护理不良事件的原因,采取相应的管理对策,减少护理不良事件的发生。方法:回顾2012年10月—2014年9月我院主动上报护理部的不良事件中选出I级以上事件92例,对不良事件类别、发生原因、事件涉及人员的工作年限及学历等进行统计分析。结果:92例护理不良事件中,工作3年内护士发生比例大于75%,是发生不良事件的主要群体;低年资护士对工作制度的执行力不够、专业知识掌握不全,风险意识及责任意识不强、沟通能力不良,培训效果不到位等。结论:通过加强低年资护士的专业培训,提高低年资护士的风险意识、评估和沟通能力等对策,积极有效地控制护理不良事件的发生。     

护理不良事件原因分析方法的研究探讨

目的:研究分析在临床中发生护理不良事件的原因及其相应的解决对策,为其临床应用和研究提供理论依据。方法:回顾性分析2010年3月-2012年6月期间,笔者所在医院发生的156例护理不良事件情况,找出导致不良事件的类型和发生原因,并给予有效的解决对策。结果:护理不良事件发生的主要原因表现为:工作流程、制度执行、技术规范、工作规范和仪器设备等。结论:加强临床护理工作的管理,打造出一个安全、完整的医疗护理体系,加强医护人员的培训和学习,不断提高工作人员的业务素质,合理安排护士的排班,建立相对固定的护理小组,规范不良事件的报告制度等能够有效的减少护理不良事件的发生。     

安全屏障在医疗器械护理管理中的应用

目的针对医疗器械护理临床实践中出现的不良事件,设计医疗器械护理管理安全屏障(包括物理屏障和管理屏障),确保护士在临床护理工作中的医疗器械使用安全。方法成立医疗器械管理小组,对医疗器械进行分类,确定医疗器械重点管理对象,调查、分析医疗器械不安全事件发生的主要原因和危险因素,设计医疗器械标识屏障、管理屏障,在临床护理实践中使用,同时加强对护士医疗器械相关安全知识培训,建立并重视医疗器械不良事件报告制度,对医疗器械不良事件进行统计、分析。结果应用安全屏障前后医疗器械不良事件发生率、医疗器械护理管理质量比较,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。结论多层屏障可有效避免医疗器械护理临床实践中不安全事件发生,使医疗器械在临床护理实践中安全性明显提高,有效提升医疗器械的管理质量。     

如何降低护理工作中不良事件的发生概率

目的通过对不良事件的原因以及特点的分析从而来探讨如何降低不良事件的发生概率,提高患者的安全管理。方法对2009年本院护理部上报的护理工作中的25例不良事件分类后分析其原因、时间特点以及护患比例、不良事件的发生概率进行统计,制定了相关措施后观察2010年本院护理部的不良事件的发生概率。结果根据概率大小排列知,排列在护理不良事件的前三位的是管路滑脱、压疮以及跌倒。究其原因有如下几种:护理评估工作的不足和护患沟通不良、护士资历不够、经验不足等,临床资料显示资历较低、经验不足的年轻护士在评估以及沟通方面都存在严重不足,不良发生事件的高发时间是每周的周三、周四,而在一天之内的高峰时间是8:00am,15:00pm和22:00pm这三个时间点是不良事件的高发期。结论从组织系统上入手改善护理人员的配置情况,构建组织安全文化,并定期组织护理人员进行相关的培训,提高护士的风险意识水平以及综合素质是降低护理部不良事件的根本途径,同时科室也根据患者的需求制定护理人员新的排班模式也是降低护理不良事件发生率的有效方法。     

如何降低实习护士护理不良事件发生

目的：分析实习护士护理不良事件发生的原因及相关因素,降低不良事件的发生,确保护理安全和护理质量。方法：对以往实习护生护理不良事件进行总结,分析产生的原因。结果：实习护士护理不良事件发生的原因主要是实习护士的专业技能和综合能力等需加强,以及医院的管理有待改进。结论：提高实习护士的护理质量和综合能力,医院应当加强对实习护士护理工作的管理和培训,是减少实习护士护理不良事件发生的根本途径。