腰椎关节突关节融合：从植骨融合到螺钉和融合器的应用

背景：腰椎关节突关节是脊柱后柱的重要结构,其固定与融合在腰椎后路手术被广泛应用。 目的：阐述了各种腰椎关节突关节融合技术的优缺点和疗效。 方法：应用计算机检索PubMed数据库、CNKI数据库中有关腰椎关节突关节融合方法的文献。 结果与结论：传统的关节突关节融合方法为关节突关节V形开槽,然后植入松质骨,不需要作大范围的剥离,创伤小,所需植骨量较少,融合率高,缺点是即刻的稳定性较差。经关节突关节螺钉固定联合横突间融合可以提高植骨融合率,但存在融合失败、术后症状缓解不明显、螺钉松动和断裂、硬膜撕裂、螺钉穿刺到椎管引起神经损伤等并发症。圆柱体嵌入椭圆体的融合器有利于融合器与关节面充分的接触,同时提高了融合器的稳定性和抗移位能力。目前对腰椎关节突关节融合的研究远没有对后外侧融合的研究那么充分,系统的生物力学研究和中远期临床疗效及并发症的研究有待深入研究。     

腰椎融合术中椎弓根螺钉损伤关节突关节的研究进展

目的 探讨腰椎融合术中椎弓根螺钉损伤关节突关节的生物力学、发生率及相关影响因素的研究进展。方法 在PubMed、Springerlink、Medline、CNKI、万方数据等数据库中,以“腰椎融合术、椎弓根螺钉、关节突关节损伤”和“lumbar interbody fusion、pedicle screw、facet joint violation”为关键词,检索2003年1月—2015年12月有关腰椎融合术中椎弓根螺钉损伤关节突关节的相关研究成果,针对椎弓根螺钉损伤关节突关节的生物力学、发生率及相关影响因素的研究进行分析总结。结果 关节突关节是维持脊柱运动节段稳定的重要结构,其损伤可导致关节突关节挛缩、僵硬及骨性关节炎,从而加速邻近节段退变的发生。手术创伤是造成关节突关节损伤的重要因素,尤其是以术中植入椎弓根螺钉内置物损伤关节突关节为主。无论是开放置钉还是微创置钉,螺钉损伤关节突关节的发生率均较高。影响椎弓根螺钉损伤关节突关节的因素包括年龄、性别、体质量、融合节段、融合数量、手术方式、术中CT导航、置钉方位、置钉方法和螺钉类型等。结论 关节突关节损伤继而增生退变是导致邻近节段退变的重要危险因素,无论是开放还是微创置入椎弓根螺钉均可增加关节突关节损伤的发生,因此外科医师在置钉时需要注重关节突关节的保护,规避不良置钉影响因素。     

腰椎关节突关节形态变化及其对腰椎退行滑脱的影响

目的：研究腰椎关节突关节形态变化及其对腰椎退行性变滑脱的影响。方法：随机抽取42例腰椎退行性变滑脱(LDS)、52例腰椎间盘突出症(LDH)的病人的X光、CT进行测量其椎间盘的高度比、关节突关节的角度以及关节突关节的横径数据进行统计处理与分析。结果：与LDH组相比，LDS组的关节突关节角偏矢状角，其椎间盘的高度比以及关节突关节的横径均较少。结论：腰椎关节突关节宽基部横径越小，该关节角度越趋于矢状位，腰椎滑移几率越高。     

单侧腰椎弓根螺钉及经椎板关节突螺钉固定与双侧固定的比较

背景：经椎板关节突关节螺钉固定、椎间植骨融合治疗脊柱疾患是一种独特的固定方法,可用于退变性腰椎的融合。 目的：比较采用微创经腰椎间孔椎体融合联合单侧椎弓根螺钉及经椎板关节突螺钉固定与常规开放后路腰椎体间融合术联合双侧椎弓根螺钉固定治疗下腰痛疾病的临床效果。 方法：纳入2010年6月至2012年6月于武警广东总队医院就诊的腰椎间盘突出伴腰椎轻度不稳患者49例,均采用后路减压椎间融合器植骨内固定治疗。其中24例采用微创经椎间孔椎体融合术联合单侧椎弓根螺钉及经椎板关节突螺钉固定,25例采用常规开放后路腰椎体间融合术联合双侧椎弓根螺钉固定,比较两种固定方法的临床疗效。 结果与结论：两种固定方法术后椎体融合率、日本矫形外科协会评分及疼痛目测类比评分改善率差异均无显著性意义(P > 0.05)。可见对无严重不稳的单节段退变性腰椎疾病患者,两种治疗方法的效果相当,均能有效提高椎间融合率,使小关节稳定,解除临床症状,门诊随访满意。但采用微创经椎间孔椎体融合术联合单侧椎弓根螺钉及经椎板关节突螺钉固定的患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后切口引流液量明显减少(P < 0.05),说明该方法具有创伤小、操作简单的优势。     

非融合棘突间固定器不同棘突间撑开高度与植入节段关节突关节的压力分布

背景：棘突-棘突间固定可分担椎间盘及关节突关节的压力并保留生理活动,但其具体的生物力学机制有待进一步研究。 目的：测量棘突间不同的撑开程度情况下节段关节突关节负荷分担及应力分布情况。 方法：取6具新鲜成人无病变无破坏腰椎标本(L2~5),将各标本棘突间高度锉至12 mm,在L3~4棘突间分别植入支撑高度为10,12,14,16,18,20 mm的非融合棘突间固定器,采用ZWICK-Z010/BIXI电子万能实验机施加700 N•m模拟腰椎前屈、中立、后伸运动负荷。 结果与结论：支撑高度为10 mm的非融合棘突间固定器对植入节段关节突关节的压力分布无显著影响;支撑高度为12 mm的非融合棘突间固定器在过伸时可分担关节突关节压力;支撑高度为14 mm的非融合棘突间固定器可显著降低关节突关节负荷;而支撑高度为16~20 mm的非融合棘突间固定器可使关节突关节负荷基本消除。说明支撑高度等于或略大于中立位棘突间高度的非融合棘突间固定器可合理分担关节突关节的负荷。     

腰椎关节突关节的应用解剖与在微创术中的定位价值

目的　通过解剖标本和影像资料测量腰椎关节突关节及毗邻结构的相关数据,探讨关节突关节作为腰椎微创术中重要解剖定位标志的可行性。 方法　收集新鲜成年人体腰椎标本10具20侧,共计80个节段。腰椎X线影像资料50例,200个节段。以关节突关节最高点(Highest point of lumbar zygapophysial joint, HP)作为测量中心,从微创手术应用解剖的角度,分别观测HP与手术相关结构的距离和角度。 结果　HP至腰神经距离随椎间隙向下,数值逐渐增大,而角度趋于变小;HP至邻近椎间盘的距离,向下逐渐增大;HP和相邻椎间盘中平面垂直距离为0.8~1.5 mm,HP垂直高度位于椎间盘厚度范围内。 结论　腰椎关节突关节具备位置稳定、显露简单、容易辨认、对应关系易于掌握、准确性高的特点。是理想的解剖标志。在临床腰椎后路微创手术中可发挥一定的解剖定位作用。     

腰椎关节突关节结构异常与腰椎间盘突出北大核心

背景:腰椎关节突关节结构异常(方向及不对称)对腰椎间盘突出的影响作用是目前的研究热点。目的:综述腰椎关节突关节方向及不对称对腰椎间盘突出影响作用的相关研究,并阐明该研究领域仍然存在的问题。方法:以"腰椎关节突关节,腰椎间盘突出,关节突关节方向与不对称;lumbar facet joints,lumbar disc herniation,facet orientation and tropism"为检索词,应用计算机分别检索1967年1月至2017年1月发表与腰椎关节突关节异常对腰椎间盘突出影响作用的相关文章。根据入选标准及排除标准摘选42篇进行综述。结果与结论:(1)腰椎关节突关节的方向与不对称是否与腰椎间盘突出有关目前尚无定论,腰椎间盘突出方向是否朝向不对称关节突中的特定一侧也没有定论;(2)造成该领域研究无法得出确定结论的主要原因在于:"正常对照组"设计欠合理,缺乏正常人群腰椎关节突关节角参数;研究对象的年龄跨度太大,导致退变引起的角度改变掺杂进数据统计;腰椎关节突关节不对称的衡量标准仍不统一。     

腰椎关节突关节的神经支配及其临床意义

在２０具成人腰骶部脊住标本上，作钝性分离，解剖和观察了腰椎关节突关节的神经支配。结果显示；腰推关节突关节是由腰神经后内侧支支配，每一后内侧支发出三个关节支（上关节支、中夫节支和下关节支），支配三个相邻的腰椎关节突关节。而就一个腰椎关节突关节来说，同时受相邻的三个节段的后内侧支支配，形成三节段的分布模式。根据这一分布模式，提出了腰椎关节突关节损伤后外科治疗时应用环形切口。     

下位腰椎和骶骨关节突的观测

作者观测了L_4、L_5和骶骨各100块的关节突。观察了关节面形状和朝向、上关节面下凹陷、上关节突腰神经后内侧支骨管、下关节突下端前突程度。测量了关节突总高、上关节突宽和厚、关节面宽和高、关节突间距、关节突棘突距。结果表明,关节突形态变化与其截重有关;L_(4-5)S_1关节突关节非典型平面关节,类似鞍状关节。并积累了国人体质调查资料,为关节突关节腔穿刺提供了骨学依据。     

前路腰椎间融合后路关节突螺钉固定术螺钉应力的有限元研究

目的：建立L4.5节段的三维有限元模型，比较研究前路腰4／5椎间双枚椎间融合器（cage）融合加后路两种关节突螺钉内固定（TLFS和TFPS）后的应力特点。方法：选择一名青年自愿者的正常腰椎，进行螺旋CT层厚0．625mm的连续水平扫描，将所得的数据以Dicom格式转入计算机，借助Mimics11．1软件，建立L4.5节段的几何模型。将几何模型转入Simpleware2．1软件，同时将螺钉和cage以STL格式转入Simpleware软件进行匹配，模拟前路椎间双枚cage融合加后路TLFS固定、前路椎间双枚cage融合加后路TFPS固定等两种临床术式，从而建立TLFS和TFPS有限元模型，导入Abaqus6．51进行分析，在L4椎体上表面施加500N压力模拟轴向压缩、再施加10Nm的力矩模拟腰椎前屈、后伸、侧屈和旋转等各种生理载荷，观察不同载荷下螺钉的应力分布，并由此对两种关节突螺钉应力的特点进行比较。结果：两种关节突螺钉在关节突关节部应力集中明显；在每种螺钉中，其关节突关节部应力值均在轴向压缩载荷下最小，在侧屈时最大；两种关节突螺钉的关节突部应力在各种生理载荷下比较，TLFS均明显大于TFPS（P〈0．01）。结论：在前路椎间融合的前提下，从减少螺钉疲劳断裂可能性角度，应首选TFPS辅助固定。两种关节突螺钉辅助固定术后均需有效外固定以减少螺钉应力集中可能引起的螺钉断裂。     

后路腰椎椎间融合器的优化设计

背景：后路椎间融合器是治疗脊柱椎间盘病变的主要手段之一。应用后路椎间融合器除因为适应证选取及手术操作不当等原因外常常会因为设计上的不合理而引发融合器沉陷、移位等并发症。 目的：通过回顾脊柱融合器的产生、发展和其他学者对后路椎间融合器应用的生物力学环境的研究对融合器进行优化设计。 方法：以“后路椎间融合器,沉陷,设计,植骨融合,生物力学”为检索词,应用计算机检索中国知网全文数据库1990年1月至2012年2月有关文章。纳入后路椎间融合器的优化设计有关的文献。排除与研究目的无关和内容重复者。保留18篇文献同时查阅《现代脊柱外科学》《脊柱内固定手术学》等相关专著做进一步分析。 结果与结论：后路椎间融合器经过优化设计后,终板后外侧较高的强度可以保证融合器植入椎间后防止融合器陷入椎体,同时又显著增加了融合面的面积,进一步降低应力遮挡,可以提高融合率,加速融合进程,减少沉陷、移位等并发症的产生,获得满意的临床效果。     

新型后路同种异体骨解剖形腰椎融合器治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

目的　探讨新型后路同种异体骨解剖形腰椎融合器治疗腰椎间盘突出症的临床效果。 方法　选取32例腰椎间盘突出症患者为研究对象,均接受新型后路同种异体骨解剖形腰椎融合器治疗。采取视觉模拟评分法（VAS）评估手术前后患者腰痛和腿痛的程度,Oswretry功能障碍指数（ODI）评价患者术后恢复情况。比较手术前后患者腰痛和腿痛的VAS评分、ODI以及平均椎间隙高度变化。 结果　32例患者术后均获得随访,平均随访时间（9.2±3.7）个月,在术后6个月时均获得骨性融合,未发生严重不良反应。术后6个月和末次随访时腰痛和腿痛的VAS评分、ODI评分较术前明显降低,差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后6个月和末次随访时平均椎间隙高度较术前明显增高,差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 结论　新型后路同种异体骨解剖形腰椎融合器能够明显改善腰椎间盘突出症患者的临床症状,值得在临床中推广应用。     

MAST QUADRANT 可扩张管下单侧椎弓根钉置入与椎体间融合治疗腰椎退变性疾病

背景：腰椎后路椎体间融合治疗腰椎退变性疾病,能够恢复椎间隙高度、维持腰椎生理前凸、提供腰椎的即刻稳定性及取得较高的椎间骨性融合率。 目的：验证运用MAST QUADRANT 可扩张管通道微创系统行单侧椎弓根钉置入并椎体间融合治疗腰椎退变性疾病的适应证及有效性。 方法：在3.0 cm的微创切口内放置MAST QUADRANT可扩张管,应用单侧椎弓根钉内固定加椎体间融合治疗腰椎退变性疾病患者32例。 结果与结论：患者置入内固过程中未发生硬膜囊撕裂、神经根和大血管等副损伤。随访3个月以上。置入3个月后JOA评分明显高于置入前(P < 0.01),目测类比评分显著低于置入前(P < 0.01)。X射线片显示椎间隙骨密度均逐渐增加,未发现椎间融合器移位、假关节、内固定松脱或折断等并发症,亦无炎症、过敏等不良反应。     

单纯植骨和椎间融合器植骨治疗退行性腰椎疾病临床疗效和安全性的Meta分析

[摘要] 目的 通过Meta分析,比较单纯植骨和椎间融合器植骨融合治疗腰椎退行性疾病的效果。方法 检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库等中英文数据库,检索时间为从建库起至2020年11月1日,得到相关的文献后,阅读并提取关键数据,利用Review Manager 5.3软件分析数据。结果 最终纳入14篇文献（共计1 271例）。Meta分析结果提示：单纯植骨组与椎间融合器植骨组的手术时间[MD=-4.50,95%CI(-7.15,-1.85),P=0.000 9]、术中出血量[MD=-12.98,95%CI(-20.72,-5.23),P=0.001）]和手术费用[MD=-6 395.89,95%CI(-6 992.61,-5 799.18),P<0.000 01]的差异有统计学意义;椎间融合器植骨组与单纯植骨组的术后椎间隙高度[MD=-1.46,95%CI(-1.60,-1.33),P<0.000 01]的差异有统计学意义;术后JOA评分、术后腰椎前凸角和并发症发生率比较,差异无统计学意义（P=0.48、P=0.25和P=0.69）。结论 在椎间隙融合方式上,椎间融合器植骨能较好地维持术后椎间隙高度,其临床疗效优于单纯植骨。但椎间融合器植骨手术用时偏多,术中出血较多,手术费用较高。在临床椎间融合方式的具体选择中,建议遵循因人制宜的原则。     

模拟腰椎后路间盘摘除植骨与置融合器术T12-S1腰段脊柱粘弹性实验研究

根据国人腰椎的特点，设计研制了一种纯钛腰椎置入融合器，并进行生物力学测试，方法是取18具新鲜成年男性T12－S1腰椎标本,测定完整腰椎（正常组）模拟后路间盘摘除植骨组（对照1组）和模拟后路间盘摘除置入融合器组（对照2组）T12－S1段腰椎 的应力松弛和蠕变－时间曲线及数据。用回归分析的方法处理实验数据，得出了归一化应力松弛函数、蠕变函数及曲线，对后路间盘摘除植骨与置入纯钛融合器对 脊柱稳定性的影响进行分析讨论。     

腰椎后路椎体间融合术的改良:椎间融合器植入联合椎体间颗粒状骨加压植骨术

目的对腰椎后路椎体间融合术进行改进,介绍一种椎体间颗粒状自体骨加压植骨联合椎间融合器植入技术,并初步观察该技术在退行性腰椎病变治疗中的临床价值。方法 设计出椎体间颗粒状自体骨加压植骨联合椎间融合器植入腰椎融合的基本方法。对5例(7个节段)腰椎退行性病变在行常规行椎间盘切除、神经减压、经椎弓根内固定的同时,应用此改进型融合方法实施椎体间融合。术后定期随访,行X和CT检查,观察临床表现改善、椎间隙变化和植骨融合率。结果 5例患者均得到随访,随访时间5～6个月。术前症状全部消失,神经功能恢复正常。椎间隙恢复正常,全部融合,融合时间3个月。椎间隙融合费用较标准椎间融合器植入术式减少了50%。无任何和融合相关的并发症发生。结论 椎间融合器植入联合椎体间颗粒状骨加压植骨术吸取了二者的优点,克服了二者的缺陷,目前认为是一种较完美的腰椎后路椎体间融合术。     

撑开型融合器与椎弓根钉固定治疗腰椎不稳症比较性研究

目的　探讨后路撑开型融合器与椎弓根钉固定联合椎间融合治疗腰椎不稳症的临床疗效及优缺点。  方法　回顾性分析2007年1月至2010年1月期间93例腰椎不稳症行后路撑开型融合器及椎弓根固定术患者临床资料,其中43例行撑开型融合器治疗(A组),50例行椎弓根内固定联合椎间融合器治疗(B组)。观察并比较两组手术数据及随访数据。  结果　所有患者均随访3年以上,随访发现使用撑开型融合器治疗腰椎不稳症与椎弓根钉固定组相比, 两组手术时间、出血量比较有统计学差异(P<0.01),两组患者术后并发症及术后14 d及术后1~3年随访JOA评分、椎间融合率、椎间隙高度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。  结论　两种手术方法均可有效治疗腰椎不稳症,术前对病例进行慎重选择,术中可能保留较多的腰椎后路稳定结构,撑开型融合器可以达到良好的治疗效果。     

斜外侧椎间融合技术的研究进展

斜外侧椎间融合术(OLIF)是目前脊柱外科新开展的一项微创椎间融合术。该术式从前侧方斜行经左下腹腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的肌间隙进入腹膜外间隙,在左侧腰大肌前缘和腹部大血管鞘之间的生理间隙置入器械通道,通过置入更大的椎间融合器撑开椎间隙达到椎管和椎间孔的间接减压。OLIF适用于腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出合并节段不稳、退行性脊柱侧后凸畸形等情况。该术式具有创伤小、手术时间短、术中出血少、住院时间短、术后康复快、间接减压效果明显及临床疗效肯定等优点,并且能够有效避免后路椎间融合术引起的脊柱后方肌肉和韧带等软组织、骨性结构、脊髓和神经损伤。但OLIF作为一项新技术,术后出现供骨区疼痛、屈髋乏力、大腿疼痛麻木、终板骨折、融合器下沉、血管和神经损伤等并发症屡见报道。本文主要从OLIF手术的解剖结构、适应证、禁忌证、临床疗效及并发症等方面作一综述。