胆道内镜微创治疗肝内外胆管结石的几点思考

肝内外胆管结石的高残石率、高复发率、高再手术率迄今仍是胆道外科的难题,随着胆道内镜(胆道镜、十二指肠镜)技术的发展及辅助配件的改进,胆道镜对肝内胆管结石及狭窄治疗发挥越来越重要的作用.与单纯的肝切除、括约肌切开取石、胆肠内引流等措施相比,胆道镜取石术(CSL)能够在取净结石的同时实现保留肝实质、保存十二指肠括约肌功能,弥补了完全依赖手术治疗之不足;在大大降低残石率、复发率的同时又保留了有功能的肝组织,实现微创治疗肝胆管结石愿望.内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)技术为胆总管结石的治疗开辟了一条更为理想的途径,该方法为胆道内镜微创的典型代表,已可以代替某些胆道外科手术,给胆道外科带来新的选择.     

肝外胆管结石微创治疗的现状及进展

肝外胆管结石是我国常见的胆道系统疾病,目前外科手术仍是主要的治疗手段。随着微创技术的发展,微创手术治疗肝外胆管结石已逐渐取代传统手术,腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜单独或联合使用等微创治疗技术以创伤小、康复快、残石率低等优势越来越多地应用于肝外胆管结石。近年开展的3D腹腔镜、机器人手术、消化内镜下SpyGlass系统取石等更使得肝外胆管系统结石的微创治疗充满了无限暇想。本文现就肝外胆管系统结石微创治疗的现状及进展作一综述。     

输尿管镜、气压弹道碎石在复杂性胆道结石腹腔镜手术中的应用

肝内胆管结石被认为是胆道外科中最复杂、最棘手的疾病之一。近年来,纤维胆道镜的广泛使用及技术不断改进,残石率大大降低。随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜、胆道镜的联合应用使胆道结石手术实现微创,腹腔镜胆总管切开取石已成为治疗胆道结石的重要手段之一,鉴于胆道镜对肝内胆管复杂性结石取石效率低,处理困难,目前腹腔镜胆总管切开术的手术适应症多数仅局限于胆总管结石。     

胆道镜技术在肝内胆管结石诊治中的价值及评价

肝内胆管结石的高残石率、高复发率、高再手术率迄今仍是胆道外科的难题,随着胆道镜技术的发展,胆道镜对肝内胆管结石诊治发挥了重要的作用,胆道镜通过T管窦道,经皮经肝以及胆肠吻合术后的经皮经肠襻途径,进入肝内胆管,结合球囊扩张、碎石等措施,取尽肝内胆管结石,弥补了单纯手术治疗的不足,给肝内胆管结石的治疗带来更多的选择。     

肝内胆管结石不同术式对结石残留及复发的影响

目的 前瞻性研究肝内胆管结石不同术式对术后结石残留复发率的影响.方法 选择167例肝内胆管结石病人,按肝内外胆管结石分布、胆管狭窄和并发症情况将病人分组,比较各组病人不同术式(胆总管切开取石术、胆肠内引流术、胆总管切开取石加纤维胆道镜取石术、肝叶/段切除术)下术后结石残留和二年内复发情况.结果 初次手术选择胆总管切开加纤维胆道镜取石术或肝叶/段切除术,其术后残石率及结石复发率低于初次手术单纯行胆总管切开取石术者(P＜0.05);肝叶/段切除术的术后残石率及结石复发率较胆总管切开加纤维胆道镜取石术有降低趋势;合并胆总管结石的病人行肝叶/段切除术或胆总管切开加纤维胆道镜取石术后,其残石率与无胆总管结石者无显著性差异(P＞0.05).结论 肝内胆管结石较好的治疗方法为肝切除术或胆总管切开加纤维胆道镜取石术.     

胆囊结石合并肝外胆管结石的诊治策略

随着内镜技术的不断进步和对Oddi括约肌功能认识的深入,胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗模式正在加速康复外科理念的引导下不断发生着改变。“一期化”微创手术、括约肌功能保护、加速康复等观念正在逐渐成为诊治胆囊结石合并肝外胆管结石的主流发展方向。腹腔镜、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术以及胆道镜技术应该根据具体情况优化组合,以达到清除结石、防治并发症发生和加速康复的目的,而传统开腹胆囊切除、胆道探查取石、T管引流仍是疑难病例及各种微创手术的基础。     

胆道镜微创技术联合常规手术治疗肝胆管结石合并狭窄

目的探讨肝胆管结石及狭窄常规手术治疗结合胆道镜微创技术以改善疗效、降低手术残石率及最终残石率的方法。方法对1981年11月～2004年12月收治的1076例肝胆管结石合并胆管狭窄的患者分别在术前、术中、术后采用胆道镜治疗（包括膜状狭窄胆管的扩张治疗），并根据术中胆道镜探查结果指导手术方式。手术分别采用或组合应用肝门部胆管切开成型术、肝叶切除术（包括肝叶、肝段、契形、不规则切除术）、肝实质切开取石术、胆肠吻合术（含皮下空肠盲襻）、肝内胆管引流术、肝内外胆管U形管引流术、胆总管T管引流术等术式。术后采用胆道镜取除残石、术后胆道镜介入下微创技术包括等离子体冲击波碎石、狭窄胆管球囊导管扩张、狭窄胆管微波切开治疗等。结果对带有T管的拟手术的4例肝内外胆管广泛结石患者，术前应用胆道镜治疗，手术费时少，术后较早拔除了T管。应用术中胆道镜，取除残留结石、扩张膜状狭窄胆管、指导术式选择，使手术残石率由78．0％（409／524）降低为24．4％（128／524）。术后经胆道镜取石治疗，最终残石率为2．4％（26／1076），其中17例胆管狭窄，经胆道镜球囊导管扩张治疗，狭窄胆管均有不同程度的扩张；15例胆管狭窄，经胆道镜微波切开治疗，狭窄得以解除；25例巨大的或嵌顿性残石，经胆道镜等离子体冲击波碎石，结石取净。结论肝胆管结石及狭窄常须手术联合胆道镜微创技术才能达到理想的疗效。术中胆道镜的应用有利于手术方法的正确选择，既可有效减少手术残石，又能减少手术创伤；术后胆道镜及胆道镜介入下的微创治疗直接关系到肝胆管结石及胆管狭窄的最终治疗效果，应争取常规应用。     

术中超声联合胆道镜治疗肝内胆管结石的临床意义

目的 探讨术中超声(IOUS)联合纤维胆道镜在治疗肝内胆管结石中的临床意义.方法 回顾分析185例肝内胆管结石患者的临床资料.其中术中、术后应用胆道镜取石(下称胆道镜组)96例和IOUS联合纤维胆道镜取石(下称联合组)89例,比较两组疗效.结果 胆道镜组残石率(9.38%)高于联合组(2.08%)(P=0.041);结石复发率(12.34%)也高于联合组(3.61%)(P=0.036);两组胆管炎发生率差异无统计学意义(P=0.087),胆道镜组3例重型胆管炎需再次手术治疗.结论 在治疗肝内胆管结石中,采用术中超声联合纤维胆道镜能降低残石率及结石复发率,提高疗效.     

纤维胆道镜、术中B超、螺旋水刀综合治疗肝内外胆管结石的价值

目的评估术中纤维胆道镜、超声、螺旋水刀综合治疗肝内外胆管结石中的价值。方法收集2004年1月到2008年12月211例肝内外胆管结石患者临床资料,按不同的手术方法分为3组：Ⅰ组术中纤维胆道镜取石70例,Ⅱ组术中B超、纤维胆道镜取石68例,Ⅲ组术中B超、纤维胆道镜、螺旋水刀联合取石73例,比较3组的疗效。结果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的残石率分别是21.43%、8.82%、4.11%,结石复发率分别是31.43%、16.18%、5.48%,胆管炎发生率分别是14.29%、11.76%、2.74%。结论纤维胆道镜、术中超声、螺旋水刀联合治疗肝内胆管结石能降低残石率、结石复发率和胆管炎发生率,同时能明确术前未能确诊的病变,有利于术中正确选择手术方式。     

术中胆道镜在肝胆管结石手术中的应用

目的探讨术中使用纤维胆道镜在肝内胆管结石外科手术治疗中的临床应用方法及价值。方法回顾分析我院1991年2月至2011年2月外科手术治疗肝内胆管结石病人352例,根据结石部位的不同采取不同的手术方式,包括胆总管探查术、肝左外叶切除、肝左外叶切除+胆总管探查术、肝左叶切除术、肝左叶切除术+胆总管探查术、肝右后叶切除术、右肝叶切除+胆总管探查术、联合肝叶切除+胆总管探查术,分析术中应用胆道镜取石后不同部位的手术后残石率及术后胆道镜再取石后残石率。结果不伴有肝内胆管狭窄的单纯性左肝外和/或左肝内叶结石行胆总管切开取石78例,术后胆道镜取石后无结石残留;孤立性肝内胆管结石行肝左外叶切除、肝左叶切除或肝右后叶切除术119例,可获治愈性效果,无结石残留;肝左外叶切除+胆总管探查术、肝左叶切除术+胆总管探查术、右肝叶切除+胆总管探查术、联合肝叶切除+胆总管探查术,手术后残石率及术后胆道镜再取石后残石率分别为9.5%、2.3%、14.6%、20.9%及4.8%、0%、6.3%、13.9%,总计352例病人术中应用胆道镜取石后残石率及术后胆道镜再取石后残石率分别为5.7%(20/352)、2.8%(10/352)。结论孤立性肝内胆管结石行肝叶切除,可手术治愈结石病,不同部位的肝内胆管结石病外科手术治疗术中应用纤维胆道镜取石,可减少残石率,结合手术后的胆道镜取石,能更加显著降低残石率。     

肝胆管结石的微创治疗的进展

肝胆管结石在我国是常见病和难治性胆道疾病，发病率在结石性胆道疾病中达80％以上，具有病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复发率高的特点。肝胆管结石的传统疗法主要采用开腹手术。随着内镜及腹腔镜技术的日臻成熟，微创外科改变着我国传统胆道外科的格局，微创治疗不仅仅用于胆囊结石和肝外胆管结石，而且还用于肝胆管结石的治疗。迄今为止，肝胆管结石的微创外科治疗主要包括腔镜外科、内镜外科等。     

肝内胆管结石的外科治疗（附67例报告）

目的 探讨肝内胆管结石外科治疗效果。方法 收集总结手术治疗肝内胆管结石病人67例，分析肝内结石诊断，手术时机，手术方式等。结果 67例病人，64例治愈，1例死亡，2例病情恶化自动出院，术后残余结石20例，经T管窦道胆道镜取石，18例取净肝内残石。结论 肝内胆管结石是外科治疗的一个难题。尽量将急诊手术变择期手术，肝叶切除是治疗肝内胆管结石的最佳方法，术中采用切开肝门部胆管直视下取石并经肝切除的断面与其会师取石。术中，术后配合胆道镜取石可降低肝胆管残石率。     

219例肝内胆管结石的外科治疗

目的:总结并评价肝内胆管结石的外科手术治疗效果。方法:单纯胆道探查T管引流72例,肝叶(段)切除和胆肠内引流109例,胆总管切开并胆道镜钬激光碎石术取石 T管引流38例。结果:总治疗优良率83.8%,并发症率15.1%,死亡率0.5%,结石残石率14.1%。胆总管切开合并胆道镜碎石术应用者明显优于其他组。结论:充分利用先进的诊疗技术,选择合理的术式,保留Oddi括约肌功能,可有效提高治疗效果,降低并发症及残石率。     

纤维胆道镜在肝内胆管结石外科治疗中的价值

目的：总结临床应用纤维胆道镜的经验，评价纤维胆道镜在肝内胆管结石治疗中的价值。方法：回顾总结手术治疗肝内胆管结石2799例，按是否配合使用纤维胆道镜的情况分3组分析研究：A组207例，仅切开肝外胆管器械取石，未配合使用纤维胆道镜；B组1051例，术中用器械取石，术后应用纤维胆道镜检查取残石；C组1541例，术前经良好的胆管造影，术中，术中应用纤维胆道镜取石，结果：术中示淫纤维胆道镜取石的最后残石率39％，术中应用纤维胆道镜检查取石的术后残石率5％，。术中和／或术后均用纤维胆道镜取石的最后残石率2．54％，平均6年半随访的结果优良，C组优于B组，B组优于A组，均X^2检验P＜0．05。结论：胆道内镜技术与外科手术联合应用可有效地降低肝内胆管结石术后残余结石率，提高治疗效果，有广阔的临床应用前景。     

纤维胆道镜在肝内胆管结石外科治疗中的价值

目的　总结临床应用纤维胆道镜的经验 ,评价纤维胆道镜在肝内胆管结石治疗中的价值。方法　回顾总结手术治疗肝内胆管结石 2 799例 ,按是否配合使用纤维胆道镜的情况分 3组分析研究 :A组 2 0 7例 ,仅切开肝外胆管器械取石 ,未配合使用纤维胆道镜 ;B组 10 5 1例 ,术中用器械取石 ,术后应用纤维胆道镜检查取残石 ;C组 15 4 1例 ,术前经良好的胆管造影 ,术中、术后应用纤维胆道镜取石。结果　术中未用纤维胆道镜检查取石的术后残结石率 39% ,术中应用纤维胆道镜检查取石的术后残石率 5 % ,术中和 /或术后均用纤维胆道镜取石的最后残石率 2 .5 4 %。平均 6年半随访的结果优良 :C组优于B组 ,B组优于A组 ,均经 χ2 检验P <0 .0 5。结论　胆道内镜技术与外科手术联合应用可有效降低肝内胆管结石术后残余结石率 ,提高治疗效果 ,有广阔的临床应用前景     

纤维胆道镜在肝内胆管结石系统性治疗中的作用

目的：探讨纤维胆道镜在肝内胆管结石系统性治疗中的作用。方法：对1981．11－2000．12收治的并经各种治疗的肝内胆管结石786例，提出系统性治疗及纤维胆道镜外科技术应用的方法。①治疗前通过各项影像学检查，了解肝内胆管结石的数量、分布，有无肝胆管狭窄存在及程度，有无肝萎缩及范围；②术前系统性治疗：驱蛔、消炎利胆、经T管胆道冲洗；③手术与术中系统性治疗：以手术为主体，同时采用术中胆道镜、术中胆道造影；④术后系统性治疗：术后胆道镜、经胆道外引流管射流震荡冲洗、持续灌注冲洗、溶液溶石治疗等。结果：术中胆道镜应用后使手术残石率由79％（314／398）降低为24％（96／398），经术后胆道镜等系统性治疗后，最终残石率降至2％（19／786）。结论：①只有采取系统性治疗措施，才能根本改善肝内胆管结石的疗效；②胆道镜外科技术在系统性治疗中发挥着至关重要的;③主中胆道镜的应用有利于正确选择手术方式，既可有效地降低术后残石率，又能减少手术创伤；④术后胆道镜治疗，直接关系到肝内胆管结石最终残石率，应常规使用。     

十二指肠镜联合胆道镜分期治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的应用价值

目的 探讨二镜联合（十二指肠镜、胆道镜）在急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）分期治疗中的应用价值.方法 回顾性分析我科2012年1月至2013年10月采取二镜联合分期治疗48例急性梗阻性化脓性胆管炎急性期和平稳期治疗情况.结果 急性期：48例患者成功行十二指肠镜诊治,手术方式包括内镜下乳头括约肌切开术（EST）、经内镜胆管/胰管塑料支架内引流术（ERBD/ERPD）、经内镜鼻胆管引流术（ENBD）、内镜胆道支架置入术;平稳期：根据患者条件和结石情况采取“个体化”治疗原则,包括十二指肠镜下取石或开腹胆道镜取石,治愈41例,好转5例,死亡2例.结论 对AOSC患者采取二镜联合（十二指肠镜和胆道镜）分期治疗符合损伤控制性外科（DCS）理念,是内镜微创技术的优势所在,可大大降低手术风险,值得推广和临床应用.     

微创外科技术在肝外胆管结石治疗中应用进展

肝外胆管结石的治疗方式逐渐多元化、微创化,以腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜为代表的“三镜”联合手术已取代传统开放手术越来越多的应用于临床.随着超声内镜、3D腹腔镜、机器人手术系统、SpyGlass内镜系统等高科技产品的应用,更加充分体现了胆道外科的微创优势.手术医师需熟悉微创技术的优劣,遵循个体化原则制定合理的治疗方案.     

胆道解剖变异与胆管残余结石

尽管时间已经进入了二十一世纪,医学技术的突飞猛进随处可见,但对胆道结石这一古老疾病的治疗仍存有较多的未解之迷。其中胆道术后的残余结石处理至今仍是令肝胆外科医生颇感棘手。近年,随着肝切除技术的推广和纤维胆道镜及十二指肠镜的普遍应用,胆道术后的胆管残余结石发生率有了较大程度下降,据我院近二十年手术及术后纤维胆道镜处理的7000余例肝内、外胆管结石患者资料显示：肝外胆管结石的手术后残石率已由二十年前的17％,下降至现今的7％,而术后对这7％的术后残石继续应用纤维胆道镜取石,     

胆道镜治疗胆管残余结石的临床研究

目的:探讨纤维胆道镜治疗术后胆管残余结石的临床价值。方法:回顾分析应用纤维胆道镜治疗264例肝内外胆管术后残余结石患者的临床资料。结果:264例中96例(36.36%)1次取石成功,165例(62.50%)2~5次取净结石,共261例取净结石,取石成功率98.86%;10例胆道镜取石后发热,6例少量胆道出血,5例腹泻,均经保守治疗痊愈。无窦道断裂、胆管十二指肠穿孔等严重并发症发生及死亡病例。结论:肝内外胆管结石术后常规应用纤维胆道镜检查能有效清除胆管残余结石,降低残石率和再手术率。