醛固酮与顽固性高血压

顽固性高血压是指同时服用包含利尿剂在内的3种不同作用机制的降压药物后,血压仍在目标水平之上,是一种特殊类型的高血压,临床并不少见。醛固酮是人体内最重要、作用最强的盐皮质激素,广泛参与体内各种代谢活动,醛固酮的过多分泌在顽固性高血压的发生发展中起着重要作用。     

醛固酮与肝纤维化

醛固酮(Aldostemne，ALDO)是体内一种重要的盐皮质激素，在肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)中，发挥重要的调节作用。近年来发现醛固酮除了维持血液中正常的钠、钾浓度及细胞外液容量外，还有促进胶原、纤维粘连蛋白、层粘连蛋白表达，并导致纤维化发生的作用。醛固酮在心脏、肺脏、肾脏纤维化中的作用已进行了较为     

高血浆醛固酮水平与顽固性高血压关联

来自于意大利帕多瓦市Policlinico大学的研究人员Andrea Semplicini博士及其同事在近期的《美国高血压杂志》（AJH）上刊文指出，约30％的高血压患者耐受治疗，甚至使用至少3类抗高血压药物进行治疗均不能使其血压降至140／90mmHg以下。与低醛固酮水平的患者相比，具有高血浆醛固酮水平但并不符合原发性醛固酮增多症诊断标准的患者更可能罹患顽固性高血压。     

醛固酮和脑血管病关系的研究进展

脑血管疾病是造成人类死亡的三大疾病之一,也是高血压患者的主要致死原因。在幸存者中绝大多数留有后遗症状,部分患者丧失劳动和生活能力,给社会和家庭带来沉重的负担。多项研究显示,原发性醛固酮增多症较原发性高血压患者而言,靶器官损害出现更早、程度更重,在高血压人群中筛查原发性醛固酮增多症,尽早予醛固酮受体拮抗剂,或许可以为脑血管病的预防、治疗提供理论依据,并可降低致死、致残率。     

醛固酮与慢性心力衰竭

大量临床和实验研究表明,慢性心力衰竭时醛固酮激活促进潴钠排钾、激活交感,并促进心肌和血管外纤维化,是其发生发展的重要病理生理机制。然而长期应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂(ARB)并不能持续、有效地抑制醛固酮(Ald),即存在醛固酮逃逸。而醛固酮受体拮抗剂则具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用而降低心力衰竭患者病死率的心血管保护作用,正越来越多地应用于左室功能不良的治疗,成为目前慢性心力衰竭治疗的重要补充。     

醛固酮受体拮抗剂与心力衰竭

八十年代后期确定人心脏细胞内有醛固酮(ALD)受体,对人心肌有直接的、选择性的ALD作用。人心肌细胞、内皮细胞和间质细胞(成纤维细胞)均有ALD受体表达。盐皮质激素受体(MRs)对ALD和糖皮质激素(GC)有相同的亲和力,而血中GC与ALD之比为100:1,因此MRs常被GC所占据。但是,如果有11β羟类固醇脱氢酶HSD同时存在时,它可将GC代谢成无活性产物,不占据     

醛固酮受体拮抗剂螺内酯治疗难治性高血压疗效和安全性的Meta分析

背景难治性高血压是一种特殊类型的高血压,病因复杂,治疗难度大,更易引起靶器官损害。近年研究发现,在难治性高血压患者三联常用降压药物治疗基础上添加小剂量螺内酯能有效控制血压。但这些研究规模普遍较小,其有效性与安全性尚需进一步验证。目的系统评价螺内酯治疗难治性高血压的疗效及安全性。方法计算机检索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、中国知网、维普网、万方数据知识服务平台,筛选螺内酯治疗难治性高血压的随机对照研究,检索时间为建库至2021-05-03。由2名研究员独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后,采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入20项研究。9项研究未报告随机化分组方法,1项研究按纳入顺序编号奇偶分配（错误的随机化方法）,7项研究未描述是否采用盲法,4项研究为开放标签,3项研究描述了分配隐藏,1项研究结果数据不完整、未报告对照组治疗后的安全性指标。Meta分析结果显示,疗效方面：与安慰剂和空白对照相比,螺内酯降低诊室血压、24 h动态血压、日间血压及夜间血压的效果好（P<0.05）;与其他降压药物总体相比,螺内酯降低诊室收缩压、24 h动态血压、日间收缩压、夜间收缩压及家庭自测收缩压的效果好（P<0.05）;与肾脏去交感神经术相比,螺内酯降低日间血压及夜间收缩压的效果好（P<0.05）。安全性方面：与安慰剂相比,应用螺内酯患者的血钾及血肌酐水平高（P<0.05）;与其他降压药物总体相比,应用螺内酯患者的血钾水平升高（P<0.05）;与肾脏去交感神经术相比,应用螺内酯患者的血肌酐水平升高（P<0.05）。结论螺内酯治疗难治性高血压是相对有效及安全的,但受纳入研究数量和质量的限制,该结论尚需更多高质量研究予以证实。     

单纯过量醛固酮在正盐饮食下导致SD大鼠心肌受损

【目的】 探讨单纯过量醛固酮在正盐饮食和正常血钾情况下对SD大鼠心肌结构的影响及其可能机制&#65377;【方法】 正盐饮食和补钾情况下,雄性SD大鼠随机分3组:对照组&#65380;醛固酮组和醛固酮 + 安体舒通组,每组10只&#65377;观察4周,每周测量血压,实验结束时观察心肌结构改变,比色法测定血清和心肌丙二醛(MDA)水平和过氧化物歧化酶(SOD)活性,ELISA法测定血清超敏C反应蛋白(hsCRP)水平,免疫组化法检测心肌ED-1表达,实时荧光PCR法检测p47phox和p22phox 基因表达&#65377;【结果】 醛固酮作用4周,SD大鼠血压轻微上升(P < 0.05),但心肌超微结构已有改变;同时,血清和心肌MDA水平和SOD活性&#65380;心肌p47phox基因表达以及血清hsCRP水平均增加(P均 < 0.05),但心脏局部未见炎症细胞浸润&#65377;安体舒通可逆转醛固酮的影响,且不完全依赖血压的下降&#65377;【结论】 单纯过量醛固酮在正盐饮食和正常血钾情况下可引起SD大鼠心肌受损和氧化应激反应增强,这些变化先于心脏局部炎症反应的出现&#65377;     

自发性高血压大鼠肾组织醛固酮及其受体与肾脏纤维化

目的观察组织醛固酮及其受体在自发性高血压大鼠肾脏纤维化中的作用。方法8周龄雄性自发性高血压大鼠（SHR）8只及同源正常组京都大鼠（WKY）8只，观察8周，检测收缩压、尿蛋白、血白蛋白、尿素氮和肌酐，大鼠肾组织的醛固酮受体和TGF-β，的mRNA和蛋白的表达。结果SHR．组出现明显的蛋白尿（P〈0．05）和低蛋白血症（P〈0．05），肾间质损伤的评分和肾小球内的胶原形成明显高于正常对照组（P〈0．05），肾组织TGF-β，mRNA和蛋白的表达亦明显高于正常对照组（P〈0．05），同时，SHR．组肾组织的醛固酮及其受体mRNA和蛋白的表达水平亦明显高于正常对照组（P〈0．05）。结论肾组织醛固酮及其受体水平升高可以使醛固酮的致纤维化作用加强，可能是高血压肾脏纤维化的部分原因。     

改变组织醛固酮及其受体表达对SHR大鼠肾脏纤维化的影响

 【目的】观察改变肾组织醛固酮及其受体水平对自发性高血压大鼠肾脏纤维化的影响。【方法】8周龄的雄性自发性高血压大鼠（SHR）24只及同源正常京都大鼠（WKY）8只，SHR分为贝那普利干预组[30ing／（kg·d）]、大剂量安体舒通干预组[100mg／（kg·d）]和高血压模型对照组，同时设同源的正常对照组，干预时间为8周，检测收缩压、尿蛋白、血白蛋白、尿素氮、肌酐、肾组织醛固酮受体、TGF-β1的mRNA和蛋白表达。【结果】贝那普利能下调组织醛固酮【（15．8±2．6）vs（22．2±0．6）pg／mg]及其受体水平【（15±4）vs（13±5）PU]并减轻肾脏纤维化[（17．0±1．8）vs（20．0±2．3）PU]，均为P〈0．05；大剂量安体舒通能上调组织醛固酮[（24．3±4．6）vs（22．2±0．6）pg／mg]及其受体水平[（16±6）vs（13±5）PU]并加重肾脏纤维化[（22．6±3．0）vs（20．0±2．3）PU]，均为P〈0．05。【结论】肾组织醛固酮及其受体水平的改变可能影响高血压肾脏纤维化的过程。     

改变组织醛固酮及其受体表达对SHR大鼠肾脏纤维化的影响

【目的】观察改变肾组织醛固酮及其受体水平对自发性高血压大鼠肾脏纤维化的影响。【方法】8周龄的雄性自发性高血压大鼠（SHR）24只及同源正常京都大鼠（WKY）8只，SHR分为贝那普利干预组[30ing／（kg·d）]、大剂量安体舒通干预组[100mg／（kg·d）]和高血压模型对照组，同时设同源的正常对照组，干预时间为8周，检测收缩压、尿蛋白、血白蛋白、尿素氮、肌酐、肾组织醛固酮受体、TGF-β1的mRNA和蛋白表达。【结果】贝那普利能下调组织醛固酮【（15．8±2．6）vs（22．2±0．6）pg／mg]及其受体水平【（15±4）vs（13±5）PU]并减轻肾脏纤维化[（17．0±1．8）vs（20．0±2．3）PU]，均为P〈0．05；大剂量安体舒通能上调组织醛固酮[（24．3±4．6）vs（22．2±0．6）pg／mg]及其受体水平[（16±6）vs（13±5）PU]并加重肾脏纤维化[（22．6±3．0）vs（20．0±2．3）PU]，均为P〈0．05。【结论】肾组织醛固酮及其受体水平的改变可能影响高血压肾脏纤维化的过程。     

醛固酮与慢性肾脏疾病的关系

醛固酮通过对血流动力学的影响以及直接细胞作用两种主要机制参与肾脏损伤。目前,阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物不能完全阻断醛固酮的作用。新的醛固酮受体阻滞剂的出现,可能提供了延缓慢性肾脏疾病进展的新途径,但还有很多问题有待于解决。     

持续气道正压通气治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者难治性高血压的影响

目的:通过观察持续气道正压通气(CPAP)对合并难治性高血压(RH)的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者的血压和血浆醛固酮(ALD)、血浆肾素活性(PRA)的影响,以探讨CPAP治疗对OSAS合并RH患者血压的疗效及可能的机制.方法:选择13例合并RH的中重度OSAS患者,分别于CPAP治疗前及CPAP治疗3个月时测量和比较睡前(10:00PM)、夜间(02:00AM)和清晨(6:00AM)的血压及晨起(6:00AM)卧位血浆ALD、PRA水平,ALD、PRA检测采用放射免疫分析法.结果:与CPAP治疗前相比,CPAP治疗3个月时相比变化如下:睡前、夜间和清晨血压均显著下降(均为P＜0.01),其中收缩压比较为10:00PM时:(152.2±19.2)mmHg vs(135.5±2.8)mmHg,2:00AM时:(156.6±19.4)mmHg vs(133.1±2.4)mmHg,6:00AM时:(172.1±23.7)mmHg vs(151.5±3.0)mmHg;舒张压比较为10:00PM时:(98.9±15.6)vs(84.2±4.6)mmHg,2:00AM时:(102.8±16.6)mmHg vs(81.5±4.6)mmHg,6:00AM时:(50.9±16.9)mmHg vs(50.7±4.3)mmHg;晨起卧位ALD明显降低[(195.5±15.1)ng/L vs(148.3±19.4)ng/L,P＜0.01],但PRA无明显变化[(0.20±0.12)μg/(L·h)vs(0.27±0.14)μg/(L·h),P＞0.05).结论:CPAP治疗可显著改善OSAS患者的RH并降低血浆ALD浓度.OSAS患者的RH可能与血浆ALD浓度增高有关.     

维持性血液透析患者难治性高血压相关危险因素分析

目的：从普通血液和生化指标中寻找与维持性血液透析患者难治性高血压（treatment resistant hypertension, TRH）相关的危险因素,为透析患者的高血压治疗提供帮助。方法：2009年12月—2015年6月在南京医科大学第一附属医院行规律血液透析的高血压患者174例,其中病例组TRH患者69例,对照组非TRH患者105例。采用Logistic回归分析,寻找与TRH相关的危险因素。结果：两组患者性别、肌酐水平和透析时长上差异无统计学意义。病例组平均年龄、尿酸、血白细胞、天门冬氨酸氨基转移酶（aspertate aminotransferace,AST）、谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyl transferase,GGT）和腺苷脱氨酶（adenosine deaminase,ADA）水平均显著低于对照组;而病例组血清钙和白蛋白（albumin,ALB）显著高于对照组。单因素Logistic回归显示：年龄<40岁（OR：3.350,P=0.010）、GGT<20 U/L（OR：2.554,P=0.024）、10 U/L≤AST<15 U/L（OR：2.499,P=0.011）、ADA<12 U/L（OR：2.259,P=0.044）是透析患者TRH的危险因素;ALB< 41 g/L是保护因素（OR：0.298,P=0.002）。逐步法多因素Logistic回归分析显示：ALB水平与TRH呈正相关（OR：1.130,P=0.002）,ADA水平与TRH呈负相关（OR：0.900,P=0.027）。结论：年龄<40岁、血清GGT<20 U/L、10≤AST<15 U/L和ADA<12 U/L是维持性血液透析患者TRH的危险因素,而血清ADA降低和血清ALB升高是TRH的独立危险因素。     

RAS阻断剂治疗原发性高血压醛固酮逃逸现象临床观察

目的 观察血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在原发性高血压长期治疗过程中是否存在醛固酮逃逸.方法 将63例原发性高血压患者随机分为培哚普利组(32例)和氯沙坦组(31例),测定治疗前、治疗后1、3、6个月时的血压变化和血浆AngⅡ、Ald的活性,判断有无并发醛固酮逃逸.结果 (1)治疗后两组血压均明显下降,比较两组的血压下降,差异无统计学意义(P>0.05).(2)培哚普利组治疗1、3、6个月后血AngⅡ较治疗前明显下降差异有统计学意义,治疗3、6个月后与1个月比较AngⅡ轻度升高,但差异无统计学意义(P>0.05);而Ald治疗1个月后较治疗前差异有统计学意义(P<0.01),治疗3、6个月后则升高,接近治疗前水平,与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05).氯沙坦组血AngⅡ治疗后1个月与治疗前比较上升,但差异无统计学意义,治疗3、6个月时较治疗前上升,差异有统计学意义 ;血Ald治疗后1、3、6个月浓度明显下降,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01).结论 原发性高血压患者长期(3个月以上)使用ACEI培哚普利部分患者存在醛固酮逃逸现象;氯沙坦不存在醛固酮逃逸现象,治疗后两组血压均明显下降.     

Renal denervation: a new therapeutic approach for resistant hypertension

Objective To review the advances in studies on renal denervation. Data sources References concerning renal denervation and resistant hypertension cited in this review were collected from PubMed published in English and those of renal denervation devices from official websites of device manufacturers up to January 2014. Study selection Articles with keywords ＂renal denervation＂ and ＂resistant hypertension＂ were selected. Results Renal and systemic sympathetic overactivity plays an important role in pathology of hypertension as well as other diseases characterized by sympathetic overactivity. Renal denervation is a new, catheter based procedure to reduce renal and systemic sympathetic overactivity by disruption of renal sympathetic efferent and afferent nerves through radiofrequency or ultrasound energy delivered to the endoluminal surface of both renal arteries. Although several studies have shown the efficacy and safety of renal denervation in the treatment of resistant hypertension and the potential benefit of the procedure in other diseases, Symplicity HTN 3 study, the most rigorous clinical trial of renal denervation to date, failed to meet its primary endpoint. The procedure also has other limitations such as the lack of long term, efficacy and safety data and the lack of the predictors for the blood pressure lowering response and nonresponse to the procedure. An overview of current renal denervation devices holding Conformite Europ6enne mark is also included in this review. Conclusions Renal denervation is a promising therapeutic approach in the management of resistant hypertension and other diseases characterized by sympathetic overactivity. In its early stage of clinical application, the efficacy of the procedure is still controversial. Large scale, blind, randomized, controlled clinical trials are still necessary to address the limitations of the procedure.