中度低温停循环结合选择性脑灌注在婴儿主动脉弓部手术中的应用

目的 总结中度低温停循环(moderate hypothermia circulatory arrest,MHCA)结合选择性顺行脑灌注(sective antegrade cerebral perfusion,SACP)技术在婴儿主动脉弓重建手术中的应用经验.方法 回顾性分析上海市儿童医院心胸外科于2012年1月至2018年12月间完成的主动脉弓病变合并心内畸形矫正的患儿50例.依据中心温度将患儿分为深低温停循环(deep hypothermia circulatory arrest,DHCA)组及MHCA组,每组25例.所有患儿均在体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)下行一期手术治疗.主动脉弓重建过程中采用低温停循环技术,通过无名动脉SACP(25~40 ml·kg^-1·min^-1)的CPB管理方法.心肌保护采用康斯特器官保护液(HTK液).记录两组患者的一般资料及术中、术后指标.结果 两组均无与CPB相关的神经系统并发症.两组患儿年龄、体重、病种、术前肝肾功能及术前左心室射血分数值比较差异均无统计学意义(P>0.05).CPB时间MHCA组较DHCA组明显缩短[(120.00±22.60)min比(137.40±22.88)min,P=0.019];术后24 h胸腔引流量及正性肌力药物评分MHCA组较DHCA组明显减少,分别为[(49.84±20.66)ml比(78.20±52.31)ml,P=0.03;(9.72±2.47)分比(12.24±3.07)分,P=0.004].结论 在婴儿主动脉弓重建手术中,采用DHCA或MHCA结合SACP的技术均能均减少术后神经系统并发症发生,不增加术后其他并发症.MHCA可减少CPB时间、术后胸腔引流量及术后血管活性药物的使用量.     

深低温、停循环、经右锁骨下动脉脑灌注在主动脉弓重建术中的应用(附11例报告)

对 11例累及主动脉弓的主动脉瘤患者行主动脉弓重建术。术中采用深低温、停循环、经右锁骨下动脉插管持续选择性脑灌注技术行脑保护 ;监测颈内静脉或脑氧饱和度 ,脑灌注流量为 5～ 10 ml/ ( kg· min)。结果手术中心肌阻断时间 43～ 171分钟 ,平均 ( 92 .42± 46.47)分钟 ;体外循环时间 91～ 2 49分钟 ,平均 ( 13 4.12± 3 2 .49)分钟 ;最低鼻咽温 17.2℃ ;最长脑部低流量灌注时间 78分钟 ,平均 ( 2 9.2 6± 2 7.41)分钟。1例术后 9小时清醒 ,10例术后 5小时内清醒。全组体外循环过程顺利 ,均无神经系统并发症。认为本技术行脑保护操作简单、安全、效果好     

低温停循环选择性脑灌注应用于胸主动脉瘤的手术治疗

目的 :总结右锁骨下动脉插管、中度低温停循环 (HCA)、顺行选择性脑灌注 (ASCP)行胸主动脉瘤手术治疗的经验。方法 :11例患者中 ,男 10例 ,女 1例 ,夹层动脉瘤 10例 (慢性DeBakeyI型 5例 ,Ⅱ型 4例 ,急性Ⅱ加Ⅲ型 1例 ) ,升主动脉瘤加降主动脉缩窄 1例 ,均并发主动脉瓣中重度反流。术中采用右锁骨下动脉 右房插管 ,建立体外循环后并行降温至 30℃ ,阻断升主动脉 ,处理近端并继续降温至 2 3℃ ,阻断无名动脉 ,转为HCA加ASCP处理远端。 10例行Bentall术 ,1例行Bentall加升主动脉 降主动脉搭桥术。平均体外循环时间 (112 .3±37.9)min ,HCA加ASCP时间 (2 5 .4± 8.8)min。结果 :所有患者均于术后 4～ 6h清醒 ,无死亡及脑部并发症。结论 :以右锁骨下动脉插管建立体外循环、HCA加ASCP ,操作简便易行 ,可安全地延长停循环时限及有效防止脑部并发症 ,提高胸主动脉瘤的手术疗效     

中低温停循环和单侧顺行脑灌注在主动脉弓部置换中的应用

目的：主动脉全弓置换术中深低温停循环（DHCA）联合单侧顺行脑灌注（SACP）已成为该类手术的常用体外循环策略,而近年来中低温停循环（MHCA）联合单侧顺行脑灌注（SACP）作为新的停循环策略也在临床广泛应用。方法：回顾性分析我科室2014年12月至2016年6月91例主动脉全弓置换术患者的临床资料,其中DHCA组22例,MHCA组69例,所有患者术中皆行象鼻支架置入术,同期应用SACP,两组平均停循环温度为（18.9±0.9℃比24.0±2.6℃,p＜0.01）,记录术后院内短暂性神经症状（TND）、持久性神经症状（PND）、死亡、肾衰竭等事件。结果：两组患者术前基本资料无统计学差异,同期行主动脉瓣、冠脉手术组间无差异;主动脉阻断时间无、停循环时间、呼吸机辅助通气时间未见明显差异;术后死亡率组间无差异（9.1%比8.7%,p=0.83）。结论：对于主动脉全弓置换手术,MHCA联合单侧SACP为一种安全有效的停循环策略。     

主动脉弓手术的脑保护

主动脉弓手术中脑保护方法众多，各有特点。深低温停循环脑保持可靠、方法简单、无血视野、便于手术操作，但有停循环时间受限之嫌。逆行性脑灌注颇有争议，脑保护效果不肯定。选择性脑灌注脑保护效果最好，但有手术操作复杂、脑栓塞发生率高之弊。其他一些防止脑栓塞的措施行之有效，临床上根据病情以上方法可联合应用。     

深低温停循环逆行脑灌注与选择性顺行脑灌注脑组织自由基变化的实验研究

目的:研究深低温停循环(DHCA)两种不同脑灌注方法下脑组织的自由基变化情况。方法:健康成年犬15只,随机分为3组。单纯DHCA组(n=5),DHCA+逆行脑灌注(RCP)组(n=5),DHCA+顺行脑灌注(SCP)组(n=5)。各组分别于停循环前、停循环30 min、停循环60 min、停循环90 min、复温再灌注30min 5个时间点各取少量脑组织检测自由基指标丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的含量并进行比较。各组于停循环90 min分别留取少量脑皮质,备作透射电镜观察脑组织超微结构,重点观察线粒体的改变。结果:单纯DHCA组随时间的推移超氧化物歧化酶活力明显下降,丙二醛含量明显上升,各时间点及复温再灌注30 min同停循环前比较有显著性差异(P<0．05-0．01);DHCA+SCP组除复温再灌注30 min外各时间点两种指标的改变均不明显(P>0．05)。DHCA+RCP组、DHCA+SCP组与单纯DHCA组在停循环60 min、停循环90 min、复温再灌注30 min 3个时间点比较超氧化物歧化酶、丙二醛均有极显著差异(P<0．01～0．001);其中在停循环90 min、复温再灌注30 min 2个时间点DHCA+RCP组与。DHCA+SCP组比较有显著差异(P<0．05-0．01)。在停循环90 min时,单纯DHCA组脑皮质神经细胞超微结构破坏显著,线粒体数量减少,肿胀变性,线粒体嵴消失;DHCA+RCP组开始出现超微结构破坏,但较单纯DHCA组程度轻;DHCA+SCP组脑组织超微结构仍基本正常。结论:①RCP、SCP均可维持DHCA时脑血流的供应,清除自由基,减轻脑损伤。②DHCA期间应用SCP符合生理情况,清除自由基效果更好。     

中度低温联合单侧顺行脑灌注在弓部替换手术中的应用

目的 研究中度低温停循环联合单侧顺行脑灌注应用于主动脉弓部替换手术的疗效。 方法 回顾性总结分析2008年1月至2018年6月上海交通大学医学院附属新华医院229例主动脉弓部替换手术的临床资料，应用的循环管理和脏器保护方法是中度低温停循环（moderate hypothermic circulatory arrest, MHCA）联合单侧顺行性脑灌注（unilateral antegrade cerebral perfusion, UACP）。平均年龄61.4±6.9岁，男性占72.5%（n=166）。其中全弓替换66.4%（n=152），同时行主动脉根部替换62.9%（n=144）。右侧腋动脉插灌注管，温度降至23.5±1.4 ℃停循环，开始单侧顺行脑灌注，灌注液温度18℃-22℃、流量5-10 ml/kg/min，脑灌注压力 50-60 mmHg。结果 体外循环时间229±41 min，主动脉阻断时间152±29 min，停循环时间45.1±13.3 min。手术死亡率7.4%（n=17）。主要术后并发症包括永久性神经功能障碍（permanent neurologic disfunction, PND）、一过性神经功能障碍（temporary neurologic dysfunction, TND）、需要透析的急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）和延迟拔管（机械通气时间>72h）。PND发生率2.6%， TND发生率6.9%。需要透析的AKI发生率3.9%（n=9）。延迟拔管发生率17.9%（n=41）。结论 主动脉弓部替换手术应用MHCA+UACP方法死亡率和并发症发生率低，疗效满意。     

深低温停循环犬间断选择性脑灌注的实验研究

目的研究深低温停循环（deep hypotherm ic c ircu latory arrest,DHCA）期间行间断选择性脑灌注（interm ittentselective antegrade cerebral perfusion,ISACP）脑保护效果及机制。方法健康成年杂种犬12只,随机分为两组。所有动物都经过DHCA 90 m in。A（DHCA）组:单纯行DHCA。B（DHCA+ISACP）组:DHCA期间行间断选择性脑灌注。两组动物分别于恢复循环后,开颅迅速取大脑海马组织进行流式细胞分析、电镜观察及逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）观察不同组别动物海马组织中细胞间黏附分子-1（intercellu lar adhesion molecu le-1,ICAM-1）mRNA的表达。结果正常细胞百分比:A组（2.5±1.0）%,B组（78.8±6.6）%;早期凋亡细胞百分比:A组（77.8±4.3）%,B组（17.6±5.9）%;坏死细胞百分比:A组（18.2±2.8）%,B组（3.3±0.8）%;死亡细胞百分比:A组（1.5±0.6）%,B组（0.3±0.1）%。两组比较差异均非常显著（P<0.01）。术后脑组织电镜检测提示两组动物都有脑部损害,以A组为重。ICAM-1 mRNA的表达,A组高于B组（P<0.01）。结论长时间DHCA期间可能造成脑的损害,ISACP可有脑保护作用,从而可减轻长时间DHCA造成的脑损害。     

低温停循环逆行脑灌注动物实验研究

将杂种犬随机分成完全停循环（TCA）组及逆行脑灌注（RCP）组,观察两组不同时间的脑温、脑组织氧消耗量（CMO2）、二氧化碳含量差（EXCO2）、乳酸含量差（EXL）、丙二醛（MDA）含量。结果显示,RCP组RCP45min脑温明显低于TCA组,RCP60min的EXCO2、EXL和脑组织MDA含量显著低于TCA组IRCP组逆灌期间脑温、CMO2、EXCO2、EXL均无明显变化。认为RCP有利于保持脑代谢稳定,中度低温（26℃）-FRCP的安全时限可能为45～60min。     

主动脉弓手术的脑保护

主动脉弓手术中脑保护方法众多，各有特点。深低温停循环脑保护可靠、方法简单、无血视野、便于手术操作，但有停循环时间受限之嫌。逆行性脑灌注颇有争议，脑保护效果不肯定。选择性脑灌注脑保护效果最好，但有手术操作复杂、脑栓塞发生率高之弊。其他一些防止脑栓塞的措施行之有效，临床上根据病情以上方法可联合应用。     

经颅多普勒超声在主动脉弓手术中脑灌注监测应用的探讨

目的:应用经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)监测主动脉弓手术中脑血流变化,探讨其在主动脉弓手术中监测脑灌注流量的可行性,并为改进脑灌注方法提供临床依据。方法 :40例行主动脉弓部手术患者随机分为TCD组(术中TCD监测组,20例)及对照组(非TCD监测组,20例),TCD组术中全程监测患者双侧大脑中动脉(middle cerebra artery,MCA)脑血流动力学的变化并指导脑灌注,分别记录麻醉诱导后(T1)、心脏停跳10min(T2)、顺行性选择性脑灌注(antegrade selective cerebralperfusion,ASCP)3min(T3)、恢复全身循环3min(T4)、停CPB后10min(T5)5个时点Vm,检测两组患者麻醉诱导后(T1)、复跳后20min(T6)、停CPB后30min(T7)、2h(T8)、6h(T9)、12h(T10)共6个时间点血浆S-100β蛋白浓度,比较两组患者术后清醒、拔除气管插管、ICU停留时间及术后并发症、院内病死率。结果:TCD组ASCP流量及S-100β蛋白浓度在T6、T7、T8明显低于对照组,两组有显著差异。两组患者术后清醒、拔除气管插管、ICU停留时间及术后并发症、院内病死率均无明显差异。结论:主动脉弓手术中可应用TCD实时监测脑血流并指导CPB期间的脑灌注流量,对降低主动脉弓外科手术后中枢神经系统并发症的发生有重要的意义。     

选择性脑灌注在主动脉手术中的应用

目的探讨中低温选择性脑灌注在主动脉手术应用的安全性及优越性。方法回顾性分析2006年1月～2009年6月在广东省人民医院行升主动脉和主动脉弓手术的108例患者[根据脑保护方法的不同分为深低温停循环组(32例)、深低温选择性脑灌注组(35例)、中低温选择性脑灌注组(41例)]的临床资料、体外循环方法和时间、病死率及并发症发生率等,并进行统计学分析。结果中低温选择性脑灌注组体外循环时间低于深低温停循环组和深低温选择性脑灌注组,差异有统计学意义[(184.56±24.01)min vs.(216.94±25.22)min vs.(200.09±23.80)min,P<0.05];再次开胸率也低于其他两组,差异有统计学意义[4.9%(2/41) vs.14.3%(5/35) vs.25.0%(8/32),P<0.05]。术后呼吸功能不全、肾功能衰竭、感染、腹部并发症和截瘫的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3组住院病死率、一过性和永久性神经系统并发症的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论中低温选择性脑灌注是一种安全有效的脑保护方法,缩短了体外循环时间,降低了术后再次开胸率。     

体外循环下Stanford A型夹层手术中深低温停循环时不同流量选择性脑灌注对术后认知功能的影响

目的：观察体外循环（CPB）深低温停循环（DHCA）下Stanford A型夹层手术中不同流量顺行选择性脑灌注（ASCP）对心血管手术病人术后认知功能障碍的影响。方法：选取新乡医学院第一附属医院2018年9月至2020年12月 Stanford A型夹层并实施手术的病人60例,所有病人均在体外循环DHCA+ASCP下行主动脉置换术。按ASCP流量不同分为三组,低流量组（L组 3ml/kg.min）,中流量组（M组 5ml/kg.min）,高流量组（H组 7ml/kg.min）。分别于术前（T0）、停循环5分钟(T1)、复温至 36 ℃时(T2)、术后24 h（T3）、术后 48 h (T4)、术后72h（T5）,采集静脉血 测定血清中 NSE 与S-100?蛋白浓度,出院病人一个月回医院复查时(T6),以简易智能精神状态量表（MMSE）和蒙特利尔评估表评估其认知功能,三个月(T7)复查时评估MMSE评分和蒙特利尔评估表评估其认知功能。术中用NIRS监测脑氧饱和度rSO2值,间断监测血气分析记录乳酸水平和术后POCD发生率。记录苏醒和拔管时间。结果：三组病人在一般情况和转机前血红蛋白水平以及转机时间、升主动脉阻断时间、脑灌注时间均无明显差异（P＞0.05）;rSO2水平 T1时刻M和H组均高于L组,P＜0.01;H组高于M组,P＜0.01;T2时刻M和H组均高于L组,P＜0.01;与T3时刻M和H组均高于L组,P＜0.01;T4和T5时刻三组r SO2水平无差别,P＞0.01;血乳酸水平 T1时刻L组乳酸水平明显高于M组和H组,P＜0.01;T2时刻L组乳酸水平明显高于M组和H组 P＜0.01; T0,T3,T4,T5时刻组内比较无明显差异,P＞0.01;S100β蛋白水平 T1时刻M组S100β蛋白水平明显低于L和H组,P＜0.01;T2时刻M组S100β蛋白水平明显低于L和H组,P＜0.01;T3时刻M组S100β蛋白水平明显低于L和H组,P＜0.01;T4时刻M组S100β蛋白水平明显低于L和H组,P＜0.01;L组S100β蛋白水平明显低于L组,P＜0.01;NSE水平,T1时刻M组NSE水平明显低于L和H组,P＜0.01;T2时刻M组NSE水平明显低于L和H组,P＜0.01;T3时刻M组NSE水平明显低于L和H组,P＜0.01;T4时刻M组NSE水平明显低于L和H组,P＜0.01;L组NSE水平明显低于L组,P＜0.01;POCD发生率 T5时刻,M组POCD发生率明显低于L组和H组,P＜0.01;T6时刻,M组POCD发生率明显低于L组和H组,P＜0.01;T7时刻,M组POCD发生率明显低于L组和H组P＜0.01。 结论：选择性脑灌注采用5ml/kg.min有较好的神经系统保护作用,可满足深低温停循环下脑灌注,不会增加术后认知功能障碍的发生率和神经系统并发症。     

先天性心脏病合并肺动脉高压婴幼儿深低温停循环术后循环内皮祖细胞水平的变化

目的 探讨先天性心脏病合并肺动脉高压患儿深低温停循环(DHCA)术后循环内皮祖细胞(EPCs)数量变化的趋势及DHCA影响EPCs水平的主要因素.方法 选取2010年7月至2010年12月先天性心脏病伴中度以上肺动脉高压并需要进行外科治疗的婴幼儿30例,根据术中是否采取DHCA分为单纯体外循环(CPB)组和CPB+DH...     

主动脉弓部手术中单侧大脑灌注血流变化与神经系统并发症关系的分析

目的:通过经颅多普勒超声(TCD)监测主动脉弓部手术中大脑中动脉(MCA)的血流,评估选择性脑灌注(SCP)期间血流变化与术后神经系统并发症的关系。方法:自2010年9月至2011年1月,共有23例符合研究标准的主动脉夹层病例入选。术中均采用深低温停循环(DHCA)和单侧脑灌注的方法,通过TCD连续记录,从麻醉完成至体外循环结束这一过程中MCA血流改变,选取6个时间点进行比较。以非灌注侧流量下降比例分为4组(<10%,10%～20%,20%～30%,>30%),观察每组术后神经系统并发症的情况和术后早期死亡的情况。结果:本组患者在全流量体外循环期间,双侧MCA血流速度差异无统计学意义(P=0.565)。SCP期间,灌注侧(右侧)MCA血流较SCP之前相比,流速为基本无变化;非灌注侧(左侧)较SCP之前显著下降,主动脉开放后基本恢复至转机前水平。术后短暂神经系统损害发生率13.0%(3/23例),3例患者中,流量下降20%～30%组中1例(12.5%),>30%组中2例(50%)。无早期死亡和永久神经系统损伤。结论:选择性脑灌注可以满足主动脉弓部手术脑部供血;半侧脑灌注期间,灌注侧血流基本无变化,非灌注侧血流下降。安全阈值可能是30%,即下降30%之内是安全的。     

多模式CT对缺血性卒中脑侧支循环的评估价值

目的探讨多模式CT检查对脑缺血后侧支循环的评估价值。方法对39例缺血性卒中患者入院3 d内行多模式CT检查,包括CT平扫、CT灌注(CTP)成像、CT血管成像(CTA),采用德国西门子64层螺旋CT系统的后处理软件,对受检者脑组织灌注状态及脑血管情况进行评估。对侧支循环良好者与侧支循环不良患者的CTP参数[脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、平均达峰时间(TTP)]及出院后90 d改良Rankin量表(mRS)评分进行比较。结果 39例患者中,多模式CT检查阴性者2例,其中1例随访头部MRI,证实为短暂性脑缺血发作,1例为腔隙性脑梗死;阳性者37例。多模式CT检查发现病灶侧责任血管闭塞或狭窄24例,其中11例病灶侧可见侧支循环生成,另外13例患者病灶侧侧支循环形成不良。病灶侧与健侧比较,侧支循环良好患者表现为CBF降低(t=-5.92),MTT、TTP延长(t值分别为4.27、3.17),差异均有统计学意义(均P0.01);侧支循环不良患者CBV、CBF均明显降低(t值分别为-14.27、-14.82),MTT、TTP延长(t值分别为7.26、7.54),差异均有统计学意义(均P0.01)。两组患者病灶侧CBF、CBV、TTP差异均有统计学意义(t值分别为3.24、4.11、-2.34,均P0.05)。侧支循环良好与不良患者90 d mRS评分分别为(1.3±0.6)、(4.0±0.9)分,差异有统计学意义(t=-8.29,P0.01),有侧支循环形成的患者预后良好。结论多模式CT检查对于评估脑血流灌注状态、了解脑侧支循环建立或开放情况、判断临床预后具有一定临床意义。