我院新病案首页填写中存在的问题及改进措施

病案首页是病案主要内容的精华,根据卫生部要求,我院自2012年使用新版病案首页,新首页更加符合医院综合管理的要求,将更有利于提高病案首页质量和保证医疗统计信息数据质量。本文针对新病案首页信息填写中存在的问题,分析其产生的原因,由此制定相关的病案首页持续改进措施,主要在于提高临床医师对病案首页书写重要性的认识,组织与绩效考核挂钩的病案管理质量检查,完善病案管理质控体系,实现医疗信息数据分析和再利用。     

应用十二项量化指标 全面评价科主任工作

医院高水平的医疗质量来自高水平的医疗技术和高质量的管理,科室是医院管理的子系统,在医院管理中占有重要位置,我院应用十二项量化指标,综合评价科主任工作,使科主任工作科学化、规范化,充分调动了科主任的积极性,现将我们的体会介绍如下: 1 十二项量化指标内容 临床科十二项量化指际包括甲级病案率、处方合格率、工作效率P值、医疗缺陷自检率、医疗问题和医疗事故、为兵服务、达标和专科特色、刊文和学术交流、医学继续教育、科技工作、科室行政管理、设备管理。辅诊科室十二项量化指标除将临床科中的甲级病案率、处方合格率改为报告单准确率、报告单书写合格率,余项目相同,每项按一定比例给予固定分值,加权处理后满分为100分,根据得分排列名次。     

强化病案管理的全面质控

病案书写是医师的基本功,一份病案可以大体了解一名医师一个科室甚至一所医院的全医疗质量管理状况。病案书写质量也是医疗质量管理中的难点,我院自2007年以来加强环节质量和终未质量管理,病案书写质量不断提高,各环节质量稳定,有效提升医院质量管理水平。     

加强门急诊处方管理 提高门急诊医疗质量

目的：了解门急诊电子处方的合格情况,提高处方的质量,促进临床合理用药。方法：对我院门急诊2010年10月至2012年1月56486张处方进行统计分析。结果：门急诊处方的合格率正呈上升趋势。处方不合理的情况主要为：处方用法用量不规范,诊断书写不规范。手术科室的处方合格率比较低。结论：进一步加强处方的监管力度,提高处方合格率,从而促进临床合理用药,促进门急诊医疗质量。     

推进精细化管理 带动医疗质量提升

目的探讨推进精细化管理对提升临床医疗质量的效果。方法对2014—2016年该院门急诊人数、住院人数、危重患者收治率、平均住院时间、平均住院费用、药占比、住院病历甲级率和门诊处方合格率的情况进行比较分析。同时经第三方患者满意度调查,对两年度的住院患者满意度和门诊患者满意度也进行比较。结果相对于2014年,自2015年推进精细化管理后,2016年门急诊人数、住院人数、门诊处方合格率和住院病历甲级率均较2014年的有升高,但无统计学意义(P>0.05),危重患者收治率则显著升高(P<0.05);平均住院时间和平均住院费用稍下降,但无统计学意义(P>0.05),而药占比则显著下降(P<0.05)。另外,2016年住院患者满意度和门诊患者满意度较2014年的显著升高(P<0.05);而不良事件报告例次和纠纷及投诉例次则显著下降(P<0.05)。结论推进精细化管理,能够有效提升医疗质量与安全,提高患者的满意度。     

加强病案管理 提高医疗质量

病案管理是医院管理的重要组成部分。病案是临床实践的原始记录，反映医院管理水平和质量及各级医师的医疗业务水平。为达到医院分级管理水平，我院近２３年来强化对病案质量的管理，使质量逐步提高，同时加强对病案信息的及时反馈利用和病案室的管理，促进了医疗水平的提高。     

做好医疗统计工作,发挥统计信息的职能作用

近几年来,我院在深化改革,建立健全统计工作制度的同时,进一步明确了统计工作的职责和范围,对各种医疗统计数据进行及时、正确的分析和迅速有效的反馈,为医院决策和实行科学化管理起到了积极的作用.在白求恩杯和三甲医院检查评比中,医疗数据因其准确、及时,可比性强,而受到军区检查组的表扬.病历质量检查连续三年在军区名列榜首,甲级病案率达 92%以上,门诊待诊率由1990年的6.8%降至现在的4.0%,病人平均住院天数缩短,临床确诊率达到95%.我们的具体做法是:     

1625份归档病案存在的缺陷分析与干预措施

目的了解我院病案书写质量的现状，分析归档病案存在的缺陷，探讨提高病案质量的有效方法及规范化的管理措施。方法随机抽查2005年10月至2006年6月我院临床各医疗组出院病人的1625份病案进行缺陷统计、归类、分析。结果1625份归档病案中，甲级病案1544份，乙级病案81份，无丙级病案，甲级病案率为95．02％，乙级病案率为4．98％。结论重视病案的规范化管理，提高书写质量，保护医患双方的合法权益，防止医疗纠纷的产生。     

浅谈如何加强管理提高病案质量

病案是记录病人健康状况和疾病发生、发展、诊疗等各个阶段的详细过程的原始资料 ,是病人住院期间医疗全过程的医疗文件 ,体现着医院的医疗质量管理水平和医务人员的业务素质。并且具有法律作用 ,所以加强管理提高病案质量是医院管理的一项不容忽视的重要工作。1 加强病案书写质量病案质量是医院各级技术人员工作质量的集中反映 ,也是评审医疗质量的重要依据。一份合格的病案内容应是前后贯通 ,客观地反映出患者疾病的特点及诊治全过程 ,使整个病案具有准确性、逻辑性、科学性、时间性。病案要从临床医师抓起 ,要求临床医师病案书写规范化 …     

病历质控须从细处入手

医疗质量是医院管理的永恒主题,也是决定医院生存与发展的核心要素,而病历质量管理和控制又是医疗质量管理的一个重要环节,我院采取加强培训、完善制度、查找问题及制定奖惩制度等各项措施,提高了病历的内涵质量,使甲级病案率达到90%以上,达到了三级医院质控标准。     

心外科医院感染病案书写缺陷与防范

目的了解医院感染病案的质量现状,探讨提高医院感染病案质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三甲医院心外科2003~2008年医院感染病案。结果医院感染病案普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是术前总结(86.8%)、术前讨论(71.7%)和首页诊断(52.8%)。结论从病历形成前、病历形成过程中对医院感染病历书写进行干预,可以切实提高医院感染病案书写质量,为医院感染的管理提供完善的原始资料,促进医院感染的管理。     

病历精细化管理与效果分析

目的探讨以＂专项检查＂为突破口进行病历精细化管理的现实意义与效果。方法将病历分解为多个专项,每月对所有科室进行相同专项的检查,辅以部分科室抽查整份病历的方式,将检查结果量化,将量化指标与科室绩效挂钩,强调科室质控。结果全院病历优级率普遍上升,问题点发生率均逐渐下降,＂拷贝式书写造成原则性错误＂是造成良级病历的首位原因（41%）,对优级率低于90%的科室批评和处罚,科室/病区之间良性竞争,科室质控发挥作用。结论实行以＂专项检查＂为突破口的病历精细化管理是提高病历质量的有效手段。     

1980份住院病历问题分析及质控

目的分析并找出住院病历中存在的问题及原因,进一步提高病历书写质量。方法随机抽查武警某医院2006年11月至2008年10月住院病历1980份,按“规范”、“常规”和“标准”进行评分。结果甲级病案率为92．5％;乙级病案为7．5％,无丙级病历。外科系统甲级病历占91．4％,内科占93．6％。死亡病历中甲级病历占87．8％,共检出病历缺陷568项。结论强化源头管理,赋予职责指标,加大监控力度,住院病历质量出现根本好转。     

2004-2008年我院病案利用情况分析

目的分析我院2004--2008年病案利用情况,了解变化趋势,探讨有利于提高病案管理质量和效率的方法。方法对我院2004--2008年医院工作报表和病案借阅登记本资料进行分析。结果2001--2008年我院出院病案36135份,借阅份数11799份,病案利用率为32．65％。病案借阅前3位构成依次为：医疗教学、科研论文、患者个人。结论提高病案书写质量,规范病案管理方式,加强医院信息管理系统的建设,建立高效率、系统化的病案服务模式,充分发挥病案信息的利用价值。     

门诊病历书写质量的调查分析

摘要 目的：了解目前门诊病历质量存在问题,探讨加强质量管理的措施。方法 拟定《门诊病历书写质量评分标准》,回顾性评价本地区6家三级医院门诊病历1000份,了解主要质量问题,统计合格率和7大项被扣分率。结果 门诊病历主要缺陷种类多,合格率仅44.20%;电子打印病历合格率比传统手写病历合格率高 (p ＜0.001);病史（ 49.60%）、体检（38.70%）和医师签名（36.70%）被扣分率较高。结论 目前门诊病历质量书写质量低,缺陷种类多,缺乏有效监管是合格率低的根本原因,管理迫切需要得到加强。     

7920份病历资料复印情况分析

利用病历复印申请登记本,对我院2013年1月¹2月7 920份病历复印情况进行统计分析,了解我院病历复印的原因与目的,从而进一步加强病历质量的监管,加强病案归档管理,严把病历复印审核,规范病历复印流程,为患者及社会提供更优质的医疗服务。     

护理电子病历临床应用问题分析与对策建议

目的 探讨护理电子病历临床应用中存在的问题及对策,提高护理电子病历质量.方法 选择2012年8月～12月住院1周以上患者病历,采用随机抽样法抽取500份护理电子病历,同时向临床一线护士发放调查问卷200份,收回200份.分析护理电子病历应用中存在的问题.结果 调查问卷结果显示,护理人员对护理电子病历的应用满意率为90.25％;抽查病历结果显示,存在问题主要是护理记录表达不准确、记录内容不连贯、真实性降低、内容不客观等,其中护理记录表达不准确比例（45.81％）明显高于其它问题,差异具有统计学意义（F=6.45,P＜0.05）.结论 护理电子病历的实施能够显著提高护理人员工作效率和满意度,但在实际应用中仍存在问题和不足,医院需采取积极的应对措施提高护理人员法制观念和护理电子病历质量,保证病历连贯性、真实性和客观性.     

4590张门急诊处方书写及用药质量分析

目的调查本院在执行新的《处方管理办法》过程中的门急诊处方质量。方法随机抽查分析2007年5—10月本院门急诊处方4590张。结果我院处方合格率为90．9％，其中书写不合格处方占不合格处方90．43％，不合理用药处方占不合格处方9．57％。结论本院门急诊用药基本合理，但也存在一些问题，应组织全院医生认真学习《处方管理办法》，提高处方质量，保障患者的用药安全。     

2006-2008年泰安市各级医疗机构消毒效果监测

[目的]了解泰安市各级医疗机构消毒工作质量及存在的问题．提高消毒效果和质量。[方法]按GB15982-1995《医院消毒卫生标准》对泰安市2006-2008年各级医疗机构的消毒效果进行检测。[结果32006～2008年合计检测843份样品,合格率为84．34％,2006-2008年合格率分别为75．71％、86．11％、91．27％,呈逐年上升的趋势,差异有统计学意义（Pd0．01）。各监测对象的合格率分别为：使用中消毒液88．51％、物体表面85．91％、医护人员手84．41％、空气66．67％,不同样品间合格率的差异有统计学意义（P〈0．01）。县级、乡级及个体医疗机构合格率分别为93．40％、81．63％和64．90％,差异有统计学意义（P〈0．01）。[结论]泰安市各级医疗机构消毒检测合格率呈逐年上升趋势,不同级别医疗机构中个体医疗机构消毒与灭菌质量处于较低水平,医院内部各类环境的消毒效果存在差异。     

PDCA循环在我院处方点评中的应用

目的：探讨持续质量改进理论在本院门诊处方点评中的应用。方法：基于计划、执行、检查、处理（PDCA）循环法,对处方点评工作采取过程管理,按《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》中规定的项目和方法统计分析,制定改进措施进行持续质量改进。结果：处方合格率由改进前的85%、87%、86%提高到改进后的89%、90%、92%、95%、96%、98%。结论：在门诊处方点评中引进持续质量改进管理方法,提高了门诊处方的质量,促进了合理用药。