从病历评比透视病历书写质量

为严格病历书写规范，提高医院病历书写质量，我院对2002年8月～2003年8月的住院病历书写情况进行了检查和评比。     

强化病历书写质量提高住院医师素质的实践与研究

医疗质量是医院发展之本,是医院一切工作的核心。而病历包含了医疗过程中的各个环节。正确规范的病历书写,是保障医疗质量的重要环节。我国卫生部2010年1月22日发布的新版《病历书写基本规范》,医政发[2010]11号,已于3月1号起正式施行,这更要求我们医务管理部门更好地把好病历书写这一关。规范病历书写不仅是培养住院医师临床思维能力的基本方法,也是提高住院医师业务水平的重要途径。我院住院医师规范化培训中病历书写方面的培训总结如下。     

提高戒毒住院病历书写质量的建议

随着全国自愿戒毒所的逐步建立,药物戒毒治疗研究不断取得了新的成绩,为吸毒者解除了不少痛苦,挽救了一些吸毒者的生命,为社会安宁也作出了一定的贡献.     

全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果研究

目的研究全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果。方法抽选我院2017年5月至2018年5月病历资料700份,按时间顺序抽选前半年未实施质量管理的病历350份设为对照组,抽选后半年350例病历资料设为管理组,行全面质量管理,对比效果。结果管理组CH质量评分及CH缺项整改情况显著优于对照组(P<0.05),且管理CH缺陷指数明显更低(P<0.05)。结论通过进行全面CH质量管理,可显著提升CH质量控制效果,临床应用价值较高。     

我院急诊病历书写质量分析

目的总结分析本院急诊病历书写质量,针对问题缺陷提出管理对策,确保临床医疗安全。方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历,对书写质量问题及缺陷进行统计分析。结果急诊病历书写质量不乐观,1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,也是规避医疗风险的重要一环,医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理,加强法律教育及专业理论及技能的培训,不断提高责任意识及书写急诊病历水平。     

病历质量考核分析

我院自2001年5月，推行《病历质量时间行为程序监控考核办法》，实施两年多，收到了较好效果。在住院病历检查考核中，仍出现较多问题，采取随机抽样方法，对2003年度住院病历进行抽查，共抽出1690份，通过考核分析，有585份病历不完善，存在一定问题，占抽查病历的34．62％，共发现位点1304个，其中不合格病历20份。现对585份不完善病历进行分析讨论。     

全面质量管理在提高住院病历质量中的作用

目的全面质量管理在提高住院病历质量中的作用。方法随机抽取2012年1月后对26个临床科室进行全面质量管理的2683份住院病历作为检测组,将这些临床科室进行全面质量管理前的2875份病历作为对照,分析二者在缺陷指数、整改率及评分值之间的差异,从而衡量全面质量管理对病历质量的影响。结果实施全面质量管理之后,这些住院病历的缺陷指数明显下降,整改率、评分值明显上升。结论全面质量管理能显著提高住院病历的质量。     

电子病历书写的质量管理与对策

目的 探讨和总结电子病历（Eleetronic Medical Record,EMR)使用中医生记录的质量控制方法。方法 对EMR中医生记录进行质量分析，找出存在的常见主观性和客观性错误，采用软件设计与建立管理制度的方法提高质量。结果 通过改进软件设计和建立健全规章制度可以达到EMR质量控制。     

病历书写质量与最优化病历质控环节的研究

目的 对病历书写质量与病历质控环节之间的关系进行研究,找出提高病历书写质量的最优化病历质控模式,提高病历质控的工作效能及病历书写质量,减少医疗纠纷.方法 随机抽查2000年8月～2006年7月我院符合研究条件的出院病历,进行统一评分后再进行分层分组的比较与分析.结果 共抽查出院病历13206份,其中甲级病历13029份;乙级病历164份;丙级病历13份.结论 若从单一因素方面考虑则以科室质控方式效果最明显;若从多因素考虑则以个人 科室质控方式效益最优化;而个人 科室 院级质控方式是所有方式中总体效果最好、最完善的一种.     

规范病历书写，提高护理病历质量

目的规范病历书写,全面提高护理病历质量。以保证患者护理过程和病情转归记录具有科学性、简明、真实、客观性。方法采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。结果通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录的书写标准及质量要求,取得良好的效果,使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99．50％。结论通过落实《病历书写规范》,全面提高了我院护理病历的书写质量。     

终末病历质量分析及改进措施

为了客观科学地评价我院病案的质量和水平,抽查我院2005年1月～2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份,根据全区通用的《病历书写规范》标准及《住院病历质量评审标准》,按照我院的"住院病历质量评分表"进行评定,总分≥     

Ridit分析法评价医院出院病历质量

Ridit分析法是一种非参数的统计方法,应用比较简单,适用于半定量和顺序性资料的处理和比较。在医院出院病历质量评价中,常常要对出院病历按评分的得分情况进行等级分类,其中“甲级住院病历≥90分”、“乙级住院病历75～89分”、“丙级住院病历〈75分”,然后对分组资料进行分析评价。现将我院2003～2005年出院住院病历为例进行Ridit分析如下。     

住院病历1136份质量检查分析与对策

目的 对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量.方法 1136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述.结果 在所抽查的1136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8％;乙级病历102份,占9.0％;丙级病历2份,占0.2％.共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38％)、入院记录(14.3％)、体温单及护理记录(12.6％)、知情同意书(12％)等方面,占总缺陷项次的71.9％.结论 加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.     

持续质量改进在护理病历书写中的应用

目的通过持续质量改进的实施与效果评价，提高病历书写质量。方法应用持续质量改进的方法进行护理病历书写质量的控制。结果质量改进前后病历书写质量比较经χ^2检验，差异有统计学意义（P〈0．01）。结论持续质量改进有利于提高护理病历书写质量。     

护理病历书写的三级质量管理

护理病历反映了护理工作的内涵,是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是护士应用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证,是重要的法律文书[1]。     

住院病历书写问题的调查

目的：探讨提高病历书写质量的有效措施。方法：回顾性调查2678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：共查处病历缺陷1054项，其中首页缺陷187项，入院记录缺陷217项，病程记录缺陷246项，出院小结缺陷86项，辅助检查缺陷52项，知情同意书缺陷71项，医嘱及基本要求缺陷195项。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关，提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识，加强临床医师素质培养，严格执行病历书写规范。     

病历书写常见错误评析

目的为了帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将任总检医师工作多年来对终末病案中所发现的病历书写常见错误及容易忽略的问题加以分析、总结。结果发现临床医师书写的住院病历中,问题颇多。结论临床医师要充分认识到书写病历的过程是培养和提高诊治疾病的正确思维方法的过程,也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历、检查病历、分析病历,从中发现问题、解决问题。也是医院管理人员了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一,是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。     

电子病历质量管理与监控

《医疗事故处理条例》的出台,对病案质量管理提出了新的挑战和更为严格的要求。我院建立了H IS系统后,在运行医生工作站、微机书写电子病历的条件下,住院患者病案建立的全过程,从环节上进行严格的病历质量监控,并加强对终末病历的严格管理。从强化医生和病案管理人员的法制意识