护理记录单书写缺陷分析

护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分，是护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的实施，“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，护理记录单可作为复印的法律依据。规范护理记录的书写，成为每个护理工作者的重要工作内容之一。     

护理记录单书写缺陷分析

目的　分析护理记录单书写中存在的问题 ,查找原因 ,规范护理记录单的书写。方法　对出院病历中的 784份护理记录单进行检查分析。结果　护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确 ;病情记录未突出重点 ;内容缺乏连续性 ;未使用医学术语 ;项目填写不全或有误 ;医护记录不一致。一般患者与危重患者护理记录单比较具有统计学意义 ( 2 =7.3 7,P <0 .0 1)。结论　护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度 ,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训 ,以规范护理记录单的书写     

护理记录单书写缺陷分析及对策

2006年1月～12月,我们对600份护理记录单进行书写缺陷分析,并提出对策.现报告如下. 1 资料与方法     

护理记录单书写缺陷分析与对策

分析护理记录单书写中存在的问题,查找原因规范护理记录单的书写。回顾性总结784份出院病历。护理记录单存在的主要缺陷依次为医护记录不一致,内容缺乏连续性;记录未突出重点:记录简单不准确;未用医学术语;涂改、字迹不清晰;签名不规范。需增强法律意识,注重综合素质的培训,以规范护理文书书写。     

护理记录单书写缺陷分析及对策

2006年1月-12月，我们对600份护理记录单进行书写缺陷分析，并提出对策。现报告如下。     

护理记录单书写缺陷及对策

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》（简称《条例》以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（简称《规范》）对护理记录提出新的要求。《规范》明确规定。护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明。以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动。病人接受护理后的反应结果，用医学术语表达出来的记录。     

眼科护理记录单420份书写缺陷分析

我科对2006-01~2006-10出院的420例病历护理记录单进行了质量检查,对其存在的问题及缺陷进行分析,并提出了干预对策。1存在的护理缺陷(1)书写不规范包括字迹不清、涂改、错别字、页码填错或漏填,转页无日期。(2)病情记录不及时,未能使用医学术语。(3)相关知识指导不具体。(4)病情描述不准确,重点不突出。(5)眼别写错。2原因分析(1)与部分护理人员工作粗心大意,责任心不强,书写病情记录不认真,造成少写,漏写,错写。(2)护理人员法律风险意识及证据意识淡漠。(3)书面表达能力差,不能将所学的理论知识很好地运用到临床护理。(4)病情信息反馈不及…     

危重症患者转科护理记录单书写缺陷分析

患者在住院期间接受救治的过程中,由于病情变化、手术治疗、各种并发症的出现等原因往往需要转科或转进ICU进一步治疗。一自卫生部《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等文件出台后,危重症护理记录已成为住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分。《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。我们对78份危重症患者转科护理记录单进行了检查分析。现总结如下。     

NICU护理记录单书写缺陷及对策

护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，也是医师诊疗活动和法律的依据，应具有“四性”：即客观真实性、连续完整性，准确及时性，规范统一性。NICU护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录，记载了患儿接受治疗和护理的全过程，是出现医疗事故后处理纠纷过程中重要的法律依据。现将NICU护理记录单书写缺陷及对策介绍如下。     

NICU护理记录单书写缺陷及对策

护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,也是医师诊疗活动和法律的依据,应具有"四性":即客观真实性、连续完整性,准确及时性,规范统一性[1].NICU护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录,记载了患儿接受治疗和护理的全过程,是出现医疗事故后处理纠纷过程中重要的法律依据.现将NFICU护理记录单书写缺陷及对策介绍如下.     

40例入院病人皮肤压疮护理记录单书写存在问题及对策

压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织缺血、缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起组织破损和坏死[1].随着医疗事故增多,举证倒置责任重大,鉴于此,通过对本院2007年1月-2007年4月共40份入院带来皮肤压疮病人的护理记录单进行回顾性调查,以从中了解护理人员在书写中存在的问题,寻找更完善的记录方法,从而减少纠纷隐患,维护护患双方的合法权益.现介绍如下.     

县级医院护理记录缺陷原因分析及对策

护理记录是医疗文件的一个重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对病人住院过程的客观记录.记载了病人接受治疗和护理的全过程,在处理医疗事故和纠纷中具有重要的法律意义.为提高护理记录书写的质量,2006年7月-2007年6月的归档病历中随机抽取1 120份,对护理记录单进行了质量检查,分析护理记录单中存在缺陷的原因并提出相应的对策,效果满意,现介绍如下.     

护理文书记录中的有关法律问题

护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据。2004年我院     

空勤护理病历书写中存在的问题

护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是在疗养科开展整体护理、实行优质服务的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，其优劣不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价疗养院科室的护理质量和管理水平的依据，据对我科自2005年书写的护理病历进行分析，就其存在的问题归纳如下。     

介绍几种治疗护理记录单

随着医学模式的转变,公众的医疗健康知识水平不断提高,法律观念和自我保护意识也不断增强,促使医疗护理承担的风险也越来越大。据文献报道,要求经济赔偿的医疗纠纷案件和追究法律责任的案件自20世纪90年代以来正以13%年增长上升[1]。护理记录是发生护理纠纷主要的法律文件,一旦     

介绍几种治疗护理记录单

随着医学模式的转变，公众的医疗健康知识水平不断提高，法律观念和自我保护意识也不断增强，促使医疗护理承担的风险也越来越大。据文献报道，要求经济赔偿的医疗纠纷案件和追究法律责任的案件自20世纪90年代以来正以13％年增长上升。护理记录是发生护理纠纷主要的法律文件，一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改。为了降低护理纠纷的发生率和经济赔偿额度，提高护士的法律意识，提高护理质量，加强护理记录管理非常重要。结合我院实际情况，2004年我科设计了几种“急（门）诊病人治疗护理治疗记录单”，应用于工作中，取得了一定成绩。现介绍如下。     

急诊科整体护理记录单的设计与应用

针对急诊患者流动性大、周转快的特点 ,为了建立完善与急诊整体护理相适应的管理制度 ,我们设计了《急诊科整体护理记录单》应用于临床 ,经过一年半的应用 ,收到较好的效果 ,并被多家三级医院采用 ,现报告如下。急诊整体护理记录单的设计格式急诊整体护理记录单见表 1。表 1　急诊科整体护理记录单评估表一、一般资料姓名 :年龄 :岁　男　女入院时间 :年月日时分入院方式 :□步行□推车□轮椅□救护车□抱入□其他护送人员 :□自入□家入□同事□警察□其他生命体征 :血压mmHg脉搏次 min呼吸次 min体温℃病情分级 :□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ主诉 :过敏…     

同时书写长期医嘱执行单与护理记录的体会

目的设计新型的护理记录单,改变目前护理文件书写分散的现状。方法通过电脑管理医嘱,将长期医嘱执行单与护理记录同时书写,替代传统的长期医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、输液巡视记录卡及用氧登记巡视卡等。结果简化工作流程,减少书写内容,利于操作,便于质量控制。结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求,能真实、客观、准确地反映患者在医院接受治疗护理过程的全貌。     

一般病人护理记录书写质量管理探讨

随着举证责任倒置的实施,在医疗事故争议中病历成为医患双方关注的焦点之一。《医疗事故处理条例》明确规定:在发生医疗事故争议时,病人有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料[1]。护理记录作为住院病历的重要组成部分,是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载,具有重要的法律意义,对解决医疗事故有着不容置疑的举证责任。而在以往的工作中末开展一般护理记录,一般病人的病情、治疗、护理等均在交班报告中进行记录,但病区交班报告不随病历入档,不能成为具有法律依据的举证材料。按照省卫生厅的要求,2004年2月开始,我院试…