对100份产科整体护理病历的缺陷分析及对策

目的 探讨和分析产科整体护理病历缺陷及对策。方法 抽查2001年1—10月产科整体护理病历100份进行统计分析。结果 其中评为甲级病历的有80份，乙级病历的有10份，合格率占90％。有10份病历均存在不同程度上的缺陷问题，占10％。结论 探讨产科整体护理病历的缺陷及其相关因素，旨在进一步加强对整体护理病历的监控管理，提高整体护理病历质量。     

实行护理病历讲评 加强整体护理内涵建设

介绍了该院在实施整体护理过程中，通过对护理病历质量分析，发现护理人员对其认识不足，病历书写在内容，形式上的存在一定的问题，影响了整体护理理论和实际的有机结合，为此，建立护理病历讲评制，。定期进行讲评。通过讲评制的运行使护理人员更新观念２，激发学习热情，拓宽了思路，从而提高了护士的综合素质水平。     

护理病历中护理诊断情况分析

提高护理病历书写质量是目前基层医院护理工作中较为突出的问题［１］。而护理诊断是护理病历的核心部分，它可以反映医院护理工作者的业务素质，也是以病人为中心、对病人的心身健康实施全面系统的整体护理的具体体现。为了解护理病历中护理诊断的情况，同时也为教学科研提供必要的资料，我们随机抽查了某地区基层医院１９９５～１９９７年间４５０份护理病历，针对其中的护理诊断进行了质量分析。１　资料与方法１１　资料４５０份护理病历均为一级护理及特护的病人，包括有危重、大手术及做特殊治疗患者的病历，其中内科病历１１７份，…     

护理病历在计算机中的设计与应用

为促进整体护理工作的深入开展，提高内在质量和管理水平，利用Word程序设计制作了标准整体护理病历。护士对住院患可以按护理程序进行入院基本资料评估，根据患所患疾病和自身特点，在Word程序中选取相应的模版及PGIO记录套餐，即可得到符合患具体情况的护理病历。此程序对护士书写护理病历具有指导性强、操作简单、节省时间和纸张等特点，显提高了护理病历的质量。     

微机网络在整体护理病历管理中的应用

护理病历是整体护理的重要内容,它反映了护理工作的内涵和护理专业的价值。将计算机网络应用于整体护理病历的管理中,是现代护理思想、广泛和手段的集中体现,是整体护理发展的必然趋势。本研究将计算机网络应用于整体护理病历的管理中,目的在于适应整体护理发展的要求,提高整体护理工作效率,改善和提高整体护理病历的质量,探索新的护理管理模式,为计算机网络更好地应用于整体护理病历的管理中积累经验。     

护理记录在整体护理中的应用研究及探讨

目的通过护理记录与整体护理病历的对比研究,探讨如何巩固和发展整体护理.方法采用随机抽样的方法抽取我院整体护理病历和护理记录各50份进行对比调查研究,并结合整体护理病历和护理记录的特点进行分析比较.结果护理记录比整体护理病历规范性记录质量明显改善(P＜0.01);而反映病人实际情况的记录质量改善不明显(P＞0.05).结论护理工作者在新形势下,提高护理记录写作质量迫在眉睫,今后应加强护理人员的学习,进行普法教育,增强医护间交流,并应提高护理管理水平,使整体护理这种服务理念更好的在我国发展,在工作中取得更大的实践成效.     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医病历书写质量的好坏，直接反映了一个医院整体护理水平的高低。2004年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查，现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

神经内科整体护理病历存在的问题及对策

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月～2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

深化整体护理的路径及效果分析

目的 进一步深化整体护理，提高护理质量。方法 我院于2000年10月起采取了一系列措施以提高护士的综合素质、规范和完善整体护理质量检查标准。于2002年6月对5个模式病房的基础护理质量、健康教育效果、病人满意度、护理病历书写质量进行了全方位的检查，并将其结果与2000年6月的检查结果进行了对比分析。结果 2002年健康教育效果、病人满意度及护理病历书写质量均较2000年明显提高；基础护理质量相差不显著(P＞0．05)。结论 强化以人为本的精神是深整体护理的动力；护士素质的提高是深整体护理的关键；整体护理质量检查标准是深整体护理的方向；科学、实用的护理病历是深整体护理的保障。     

系统化整体护理记录缺陷分析

系统化整体护理是现代医学模式下提出的科学的护理模式,是现代护理的发展方向。它的实施已显露了其独特的优势,引起护理界的关注[1]。但护理记录是国内护理临床业务中最薄弱和不规范的地方[2]。旨在总结系统化整体护理方面的经验,特别是在护理记录缺陷方面,本文回顾性调查了1998年4月份本院系统化整体护理病历232例,责任制护理病历190例,就存在的缺陷作一比较分析。1临床资料二级甲等综合医院,开展系统化整体护理三年。调查1998年4月份出院病历422例,其中开展系统化整体护理的出院病历232例,设责任制护理病历190例为对照组,翻阅病…     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

浅谈我院开展整体护理的体会

从护理观念的转变、整体护理理论与实践的培训、健康教育的实施、护理病历的书写、整体护理质量的保证，以及临床护理支持系统的建立等方面探讨了方法，评价了效果，总结了经验，为整体护理的深入开展提供了借鉴。     

护理本科生书写护理病历抵触情绪的原因分析及对策

目的分析护理本科生书写护理病历产生抵触情绪的原因。方法设计调查问卷分析本校1999级、2000级44名护理本科生抵触情绪。结果护理本科生书写护理病历产生抵触情绪与自身专业观不坚定，临床思维能力不足，法律意识未形成，教育者忽视了整体护理思想的培养和灌输，教学方法单一及临床护理人员在护理程序的应用中存在问题，临床医生负责护理课程等有关。结论培养学生书写护理病历的兴趣，不单是培养学生专业观及临床思维能力的过程，同时也是教师提高自身素质、改进临床工作的过程。     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部《病历书写基本规范》的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.     

整体护理病历表格设计与书写思路

我院开展整体护理一年多，在书写护理病历过程中，深感护理病历表格设计起着规范护士思维行为的作用，设计的思路科学与否至关重要。于是在重视转变观念，提高护理服务意识及服务质量的同时，对护理病历表格设计与书写进行不断的探索总结，学习国内外护理病历格式及书写的经验，根据国情取长补短，设计一套具有特色的表格及记录方法，引导护士达到书写病历的目的。下面谈谈我们的病历表格设计与书写思路。如何体现护理程序的应用，结合国情设计整体护理模式内容并贯穿应用于护理程序中，体现护理专业独立性、科学性、应用性，书写简便、省时…     

护理记录取代整体护理病历的探讨

为了避免重复记录 ,让责任护士有更多的时间照料病人 ,满足他们的健康需求 ,将整体护理落实到位 ,我院在执行《病历书写基本规范》的同时 ,取消了整体护理病历 ,对此作法 ,主要基于以下思考。1　“护理记录”与整体护理病历的内涵相同1 1　“护理记录”与整体护理病历内容一致。《病历书写基本规范》第三十二条规定 ,“护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录” ,其内容是根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录 ,主要为病情观察情况、护理措施和效果等 ,其中病情包括症状、体征、心理等健康状况 ,见表 1。表 1　护理记录…     

护理文件书写与规范化管理

随着社会的进步，科学的发展，人们的法律意识和自我保护意识不断加强，病员有复印病历权力。而《病历书写规范》既有部分不太适应当前临床工作需要的地方，又有较多规范以外的各种护理记录文件，希望能尽快出版最新的护理文件书写规范及管理要求，以指导护理工作，适应现代护理工作和社会的需要。建议保存原始记录，取消医嘱本，简化交班报告本书写内容，给每一位病人建立护理记录单，整体护理病历最好随病历一起交病案室单独保存，输液计划单和手术物品清点单也可考虑随病历归档保存，避免护理纠纷。     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部<病历书写基本规范>的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.     

整体护理病历管理软件的研制与应用

为提高护理工作效率，实现护理病历微机化管理，我们与计算机专业人员共同合作，开发研制出整体护理病历管理软件。该程序运行半年，经初步统计，应用计算机书写护理病历，工作效率提高了75％。该软件特点：(1)操作简单。(2)节省时间。(3)护理病历自动生成规范。(4)护理资料全院共享。(5)交班报告自动生成。     

自考高护实习生护理病历分析

１９９９年５月我院接受自考高护临床实习生４３名（全国高等教育自学考试）．实习期３个月。按实习大纲要求及市卫生局要求，每位毕业生实习结束前须交３份完整的整体护理病历。我们对这４３名实习生书写的１２９份护理病历进行了质量分析，了解到我区自考生对整体护理掌握的程度。现将分析情况总结如下。１一般资料１．１实习生人数：内科２４人、外科１５人，妇产科４人１．２护龄：５年１０人；５年２４人；１０年９人；１．３护理病历评分情况１．３．１整体护理病房病历：实习人数１５人，病历数４５份，平均分８５．５分１．３．２非…