护理记录取代整体护理病历的探讨

为了避免重复记录 ,让责任护士有更多的时间照料病人 ,满足他们的健康需求 ,将整体护理落实到位 ,我院在执行《病历书写基本规范》的同时 ,取消了整体护理病历 ,对此作法 ,主要基于以下思考。1　“护理记录”与整体护理病历的内涵相同1 1　“护理记录”与整体护理病历内容一致。《病历书写基本规范》第三十二条规定 ,“护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录” ,其内容是根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录 ,主要为病情观察情况、护理措施和效果等 ,其中病情包括症状、体征、心理等健康状况 ,见表 1。表 1　护理记录…     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题。我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施。     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部《病历书写基本规范》的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.     

护理记录在整体护理中的应用研究及探讨

目的通过护理记录与整体护理病历的对比研究,探讨如何巩固和发展整体护理.方法采用随机抽样的方法抽取我院整体护理病历和护理记录各50份进行对比调查研究,并结合整体护理病历和护理记录的特点进行分析比较.结果护理记录比整体护理病历规范性记录质量明显改善(P＜0.01);而反映病人实际情况的记录质量改善不明显(P＞0.05).结论护理工作者在新形势下,提高护理记录写作质量迫在眉睫,今后应加强护理人员的学习,进行普法教育,增强医护间交流,并应提高护理管理水平,使整体护理这种服务理念更好的在我国发展,在工作中取得更大的实践成效.     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部<病历书写基本规范>的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.     

系统化整体护理记录缺陷分析

系统化整体护理是现代医学模式下提出的科学的护理模式,是现代护理的发展方向。它的实施已显露了其独特的优势,引起护理界的关注[1]。但护理记录是国内护理临床业务中最薄弱和不规范的地方[2]。旨在总结系统化整体护理方面的经验,特别是在护理记录缺陷方面,本文回顾性调查了1998年4月份本院系统化整体护理病历232例,责任制护理病历190例,就存在的缺陷作一比较分析。1临床资料二级甲等综合医院,开展系统化整体护理三年。调查1998年4月份出院病历422例,其中开展系统化整体护理的出院病历232例,设责任制护理病历190例为对照组,翻阅病…     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题.我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施.     

两种护理病历记录方法的比较研究

目的：比较整体护理病历两种记录方法，探索一种较为理想的记录方式。方法：选择12个整体护理病区，其中6个病区采用PIO记录，另6个病区采用记叙文式记录，1a后采用自行设计的量表，对相关病区的护士、医生、医院行政管理工作者及社会政法工作者进行调查。结果：记叙文式较PIO式记录范围全面、连贯，反映病人生理状况全面，能有效提供法律依据；医生认为记叙文式记录内容明确，对治疗方案有重要参考作用；PIO式记录版面整齐、美观。结论：记叙文式记录优于PIO式记录，但PIO式记录版面书写方式对于记叙文式记录的完善有一定的参考价值。     

如何书写整体护理病历

随着现代医学模式的转变,为护理对象提供高质量的护理服务已成为当今护理工作的中心。以护理程序为工作方法的系统化整体护理模式是护理人员对病人的心理、生理、社会等作出全面有效护理的基础,而护理病历则是真实记录护士运用护理程序为病人提供服务的医疗文书。笔者就...     

整体护理病历书写改进的探讨

结合实际情况就护理文书书写内容进行探讨:分析了整体护理病历书写改进的原因及遵循的原则;对整体护理病历改进的内容,逐一进行讨论.结论是护理文书书写应规范、简化,记录真实、易读、易写.     

两种记录护理病历表格效果比较

系统化整体护理于 2 0世纪 80年代形成 ,目前国外大多数医院应用此模式对病人进行护理 ,取得了较好的效果。 1994年我国引进系统化整体护理模式 ,并在国内各大医院相继推行 ,有的已取得了一定的成效 ,但仍处在探索阶段[1] 。所以 ,在运行过程中 ,出现的问题很多 ,比如护理病历表格的填写占据了护士大量的时间。在目前护理人员编制相对不足的情况下 ,寻求一种高效、快捷的护理病历表格记录法 ,具有重要的现实意义。我科于 1997年 6月— 1999年 5月在借鉴新加坡医院的经验基础上 ,结合我院目前开展系统化整体护理的情况 ,对不同的护理病历表格…     

康复护理病历的记录要点

2002-08／2002-11在澳大利亚悉尼WESTMEAD医院参观学习期间，看到该院康复护理记录很详细，除了常规记录外，主要包括入院康复护理病历、康复护理评估、特殊护理评估、功能独立性评估(FIM)、患危险评估、患安全分级和护理计划、末梢循环观察表、排便情况记录表等。     

整体护理病历书写的现状分析及探讨

自我院开展整体护理以来 ,我们一直在不断地摸索整体护理病历书写方式 ,本文作者参访了多家综合性医院、中医院 ,参阅了中、外护理杂志 ,结合实际进行了护理书写方面的探讨。旨在探索出一种切合实际、科学、有效和易行的护理书写方式 ,供护理同行借鉴与切磋交流。1　现状分析1.1　护理书写存在的问题1.1.1　护理资料缺乏完整性、连贯性　表现在一般住院病历仅有体温单、医嘱单、入院评估单 ,不能完整全面的反映出作为个体的病人在住院期间接受护理全过程的动态信息。1.1.2　护理书写流于形式 ,ＰＩＯ记录阅读程序繁琐 ,记录内容重复　如一级…     

探讨护理病历中的护理记录质量问题与对策

护理记录是指在患人院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱对患实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录。它不但是医疗护理教学、科研工作重要资料之一,也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性件。我院自2004年1月～10月对全院护理病历中护理记录进行了抽样质量检查,将存在的质量问题进行了归纳分析,就如何提高护理现病历中护理记录质量,提出了一些改进对策,现报道如下。     

80份整体护理病历护理诊断分析

护理诊断是执行护理程序的关键一步,是护士在评价病人阶段对所收集资料做出的对健康问题的说明,它是一个复杂的智能活动过程,反映了护士的业务能力及专业价值。本文就我院80份护理病历中的480个护理诊断进行总结,对护士综合分     

建立既往护理病历完善整体护理

我所在的科室主要收治妇科肿瘤化疗患者,此类患者多需反复化疗,其治疗周期短,反复治疗次数多,需在短期内多次重复入院。对于此类患者护理病历的建立,如采用以往常规护理病历(图1)记录的模式,存在着诸多不利。自2006年初我科通过建立规范化管理的既往护理病历,弥补了常规护理病历的不足之处,也更好的体现了临床护理工作的连续性和整体性。1既往护理病历的设计与应用1.1设计格式见图2。1.2应用1.2.1患者首次入院出院当日,责任护士填写既往病历表格相关内容,并存档。1.2.2患者再次入院,责任护士仅需按既往病历所记载内容填写常规护理病历“既往…