Zur Frage der CO2-Speicherung bei laparoskopischer Cholezystektomie mit CO2-Pneumoperitoneum

Methods. Two groups of 22 patients each were studied in a prospective, randomised fashion during laparoscopic cholecystectomy (LCh) and CO₂ pneumoperitoneum (PP) with regard to end-tidal and arterial PCO₂ and pulmonary elimination of CO₂ (ECO₂, Servoventilator with integrated CO₂-analyser 930, Siemens). In group 1 minute ventilation was kept constant, resulting in moderate hypercapnia during PP. paCO₂ increased by about 10?mmHg during up to 50?min PP. In group 2 paCO₂ was kept constant by a stepwise increase in minute ventilation (Fig.?1, Table?2). Results. Compared to values just before PP, ECO₂ increased in group 1 rather rapidly up to 20?min of PP and more slowly thereafter, reaching a mean value 35% above control at 45?min PP. In group 2 ECO₂ was significantly higher than in group 1 between 15 and 35?min PP. At 45?min PP, however, ECO₂ was identical in both observation groups (Fig.?2). Conclusions. Assuming a stable metabolic CO₂ production rate during the observation period and no differences in CO₂ absorption from the PP between the two study groups, differences in ECO₂ between groups would be a measure of CO₂ stored in group 1 patients during the increase in paCO₂ with PP (Fig.?3, Table?3). CO₂ storage rapidly increased between 0 and 15?min PP, more or less reached a plateau between 15 and 35?min PP, and ceased at 45?min PP. Storing capacity for CO₂ during the first 45?min PP amounted to a mean value of 1.20?ml CO₂/kg body weight and mmHg paCO₂, which agrees favourably with data from the literature and a computer model from Fahri and Rahn published in 1960 (Fig.?4, Table?4). If during LCh with CO₂-PP patients are ventilated with a constant minute ventilation, a moderate increase in paCO₂ of about 10?mm Hg can be expected. In this case, during the first 45?min PP a 70-kg patient will retain about 1000?ml CO₂ in blood and tissues, which must be eliminated after cessation of PP. If the paCO₂ is to be held constant during PP, minute ventilation has to be progressively increased by about 40%.     

CO2– Gasembolie nach akzidenteller Gefäßpunktion bei laparoskopischer Cholezystektomie

We report a case of carbon dioxide (CO(2)) embolism in a 52-year-old man during a laparoscopic cholecystectomy, which caused an accidental CO(2)-insufflation in a vessel despite exact control of the Verres needle. The first manifestations were two drops of the partial pressure of endtidal carbon dioxide (Petco(2)) from 34 mmHg to 13 mmHg and again from 37 mmHg to 11 mmHg, followed by pulseless ventricular tachycardia. It was possible to achieve resuscitation and a recompensation of the right heart failure with drug therapy. After successful resuscitation and restoration of a stable hemodynamic situation, an abrupt increase in the Petco(2) from 11 mmHg to 52 mmHg was noted. This increase of Petco(2) could be interpreted as the reinstallation of circulation and the amount of CO(2) in the organism after carbon dioxide embolism.     

Physiologische Adaptationsmechanismen bei laparoskopischer Cholezystektomie

Zusammenfassung Grundlagen Die CO₂-Insufflation bei endoskopischen Operationsmethoden kann zu negativen Ver?nderungen der Herzkreislaufsituation führen. Daher wurde das Ausma? der kardiorespiratorischen Beeinflussung der Patienten untersucht. Methodik Monitiert wurden Herzfrequenz, arterieller Systemdruck, periphere Sauerstoffs?ttigung, endexspiratorisches CO₂, Atemwegsdrucke, Atemminutenvolumen und K?rpertemperatur an 35 Patienten (ASA II, medianes Alter 51 Jahre, medianes Gewicht 74 kg). Bei 6 Patienten wurde mittels eines, in die obere Hohlvene vorgeschobenen, Katheters der zentralven?se Druck bzw. Blutgase bestimmt. Als Ausma? für die Invasivit?t der Operationstechnik, wurde der Verlauf von C-reaktivem Protein und Interleukin-6 bestimmt. Ergebnisse Trotz Erh?hung des Atemminutenvolumens stieg der APCO₂ signifikant an. Auch Atemwegsmitteldruck, mittlerer arterieller Druck, Herzfrequenz und ZVD stiegen signikifant an. In den übrigen gemessenen Parametern kam es zu keinen signifikanten Ver?nderungen. Schlu?folgerungen Der Beatmungsaufwand mu?te erh?ht werden, um einen physiologischen arteriellen CO₂Spiegel zu erhalten. Damit stieg auch der mittlere Atemwegsdruck. W?hrend unserer Untersuchung kam es zu keinem Zeitpunkt zu einer Gef?hrdung eines Patienten aufgrund der CO₂-Insufflation. Bei pulmonalen Problempatienten ist aufgrund des erh?hten CO₂-Anfalls abzuw?gen, ob das intraoperative Risiko oder die schnellere postoperative Erholung im Vordergrund steht. Im Einklang mit der geringen Invasivit?t der Methode zeigt sich ein geringerer Anstieg von Interleukin-6 und C-reaktivem Protein als bei konventionnell durchgeführten Operationen.      

Arzthaftung bei Gallengangsverletzungen nach laparoskopischer Cholezystektomie

Background

Injuries to the bile duct during laparoscopic cholecystectomy are often a cause of malpractice litigations.

Methods

A total of 13 legal verdicts as a result of bile duct injury from 1996 to 2009 were reviewed. Comments on the verdicts and the opinions of expert witnesses were analyzed.

Results

Out of 13 claims, 7 were upheld and 6 were rejected. Most expert witnesses from 1996 to 2002 stated that not carrying out a cholangiography and insufficient preparation of the cystic duct constituted a performance below the standard of care expected. Expert witness testimonies from 2004 to 2009, however, regarded injury to the bile duct as predominantly inherent to treatment.

Conclusion

With the expansion and acceptance of laparoscopic interventions, changes in the results of malpractice litigation have become evident. In contrast to the phase during establishment of the technology, an injury to the bile duct is nowadays judged predominantly as inherent to treatment.     

Selektive intraoperative Cholangiographie bei laparoskopischer Cholezystektomie

Zusammenfassung Die intraoperative Cholangiographie wird vielerorts routinemäßig während jeder laparoskopischen Cholezystektomie durchgeführt. Damit sind ein hoher Personal- und Kostenaufwand und eine nicht unerhebliche Strahlenbelastung für Arzt und Patient verbunden. Wir haben ein diagnostisches Konzept entwickelt, das auf der präoperativen Sonographie and Risikoindikatoren der Choledocholithiasis beruht. Als Risikoindikatoren wurden anamnestisch ein Ikterus and eine Pankreatitis, laborchemisch eine Hyperbilirubinamie und eine Hyperamylasämie sowie sonographisch ein erweiterter Gallengang und ein nicht darstellbarer/nicht beurteilbarer Gallengang definiert. Im Sinne einer Stufendiagnostik wird die Indikation zur intraoperativen Cholangiographie nur dann gestellt, wenn mindestens ein Risikoindikator vorliegt. Das Konzept wurde prospektiv an 120 Patienten untersucht, die sich elektiv einer laparoskopischen Cholezystektomie unterzogen. In der Diagnostik der Choledocholithiasis betrug die Sensitivität der Sonographie 77% und der intraoperativen Cholangiographie 100%. Bei allen 22 Patienten mit intraoperativ bestdtigter Choledocholithiasis wurden Risikoindikatoren gefunden. Das Auftreten der Risikoindikatoren korrelierte hoch signifikant mit dem Auftreten der Choledocholithiasis (p<0,01; ²-Test für 4-Felder-Tafeln). Der negative predictive Wert der Risikoindikatoren lag bei 100%. Durch die Stufendiagnostik der Choledocholithiasis hätte sich die Anzahl der intraoperativen Cholangiographien um 80% reduzieren lassen. Die intraoperative Cholangiographie scheint nur dann gerechtfertigt zu sein, wenn mindestens ein Risikoindikator positiv ist oder intraoperative Befunde zur Röntgendiagnostik Veranlassung geben.

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Selected use of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy

Routine use of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy is still widely advocated and standard in many departments; however, it is controversial. We have developed a new diagnostic strategy for the detection of bile duct stones. The concept is based on an ultrasound examination and on screening for the presence of six risk indicators of choledocholithiasis. A total of 120 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were prospectively screened for the presence of these six risk indicators: history of jaundice, history of pancreatitis, hyperbilirubinemia, hyperamylasemia, dilated bile duct, and unclear ultrasound findings. The sensitivity of ultrasound and intraoperative cholangiography in diagnosing bile duct stones was also evaluated. For the detection of bile duct stones, the sensitivity was 77% for ultrasound and 100% for intraoperative cholangiography. Twenty percent of all patients had at least one risk indicator. The presence of a risk indicator correlated significantly with the presence of choledocholithiasis (P<0.01, -square test). The negative predictive value of the total set of risk indicators was 100%. Following our diagnostic concept, we would have avoided 80% of intraoperative cholangiographies without missing a stone in the bile duct. This study lends further support to the view that routine use of intraoperalive cholangiography is not necessary.

     

Chirurgie bei Hepatitis

Zusammenfassung. Virushepatitiden geh?ren weltweit zu den wichtigsten Infektionskrankheiten. Allein über 300 Millionen chronische HBsAg-Tr?ger und etwa die gleiche Anzahl chronischer Hepatitis-C-Virustr?ger werden gesch?tzt. Nach der Tuberkulose steht die Virushepatitis in der Statistik der infekti?s bedingten Berufskrankheiten an zweiter Stelle. Insbesondere Teile Asiens, Afrikas, Lateinamerikas sowie der Mittelmeerraum und der Nahe Osten werden zu den Hochendemiegebieten der Virushepatitis gez?hlt. Aufgrund der immunologischen und molekularen Differenzierung sind heute die Virushepatitiden von A bis E einschlie?lich G weitgehend charakterisiert. W?hrend die enteral übertragene Hepatitis A und E nur akute und in seltenen F?llen fulminante Verl?ufe induzieren, sind die Hepatitis B, ihre Koinfektion und Superinfektion mit Hepatitis Delta und die Hepatitis C insbesondere durch chronische Verl?ufe von gro?er medizinischer Bedeutung. Diese Erkrankungen k?nnen als Sp?tfolge in eine Lebercirrhose mit all ihren Komplikationen, einschlie?lich des prim?ren Leberzellcarcinoms übergehen. Die für die Chirurgie besonderen Aspekte der Virushepatitis sollen diskutiert werden.      

Spektrum der laparoskopischen Chirurgie bei Magentumoren

Minimally invasive operative procedures are increasingly being used for treating tumors of the upper gastrointestinal tract. While minimally invasive surgery (MIS) has become established as a standard procedure for benign tumors and gastrointestinal stromal tumors (GIST) based on current studies, the significance of MIS in the field of gastric cancer is the topic of heated debate. Until now the majority of studies and meta-analyses on gastric cancer have come from Asia and these indicate the advantages of MIS in terms of intraoperative blood loss, minor surgical complications and swifter convalescence although without any benefits in terms of long-term oncological results and quality of life. Unlike in Germany, gastric cancer in Asia with its unchanged high incidence rate, 50?% frequency of early carcinoma and predominantly distal tumor localization is treated at high-volume centres. Due to the proven marginal advantages of MIS over open resection described in the published studies no general recommendation for laparoscopic surgery of gastric cancer can currently be given.     

Chirurgie bei immunsupprimierten Patienten unter Notfall- und Elektivbedingungen

Zusammenfassung. Die Auswirkungen einer Immunsuppression auf perioperative pathophysiologische Vorg?nge stellen besondere Anforderungen sowohl in bezug auf die Indikationsstellung zu einem operativen Eingriff als auch an das perioperative Management. Eine immunsuppressive Therapie kann ein ver?ndertes oder v?llig fehlendes Abwehrverhalten bei entzündlichen Prozessen bewirken, so da? die hierfür typischen klinischen Anzeichen nur schwach oder gar nicht ausgepr?gt werden. Dies kann zu einer gef?hrlichen Latenz in der Diagnostik akut lebensbedrohlicher Erkrankungen bei immunsupprimierten Patienten führen. Darüber hinaus tragen die ver?nderte Reaktivit?t des Patienten auf Stre?, eine verz?gerte und verminderte Wundheilung sowie insbesondere die erh?hte Infektanf?lligkeit zu einem gesteigerten Operationsrisiko bei. Perioperativ sind daher eine konsequente klinische überwachung des Patienten und ein lückenloses Monitoring der Immunsuppression unverzichtbar. Für den klinischen Umgang mit immunsupprimierten Patienten ergeben sich hieraus 2 unterschiedliche Pr?missen hinsichtlich der Indikationsstellung bei Elektiv- und Notfalleingriffen. W?hrend unter Elektivbedingungen eine sorgf?ltige Operationsplanung unter besonderer Berücksichtigung der m?glichen Risiken für Patient und Transplantat unabdingbar ist, so lassen die oftmals gro?en diagnostischen Unsicherheiten bei entzündlichen Vorg?ngen sowie die erheblichen Risiken eines verz?gerten Therapiebeginns eine eher etwas gro?zügigere Indikationsstellung zur operativen Intervention in Zweifelsf?llen berechtigt erscheinen. Operativ technisch ist generell auf ein gewebeschonendes und atraumatisches Vorgehen zu achten, weiterhin sollte eine besondere Sorgfalt bei Anastomosenn?hten und Wundverschlu? bestehen. Darüber hinaus sind von Seiten des Chirurgen die Einflu?m?glichkeiten auf den postoperativen Verlauf begrenzt.      

Grenzen der Chirurgie bei Karzinomen des oberen Intestinaltraktes

Cancer of the upper gastrointestinal tract is one of the leading causes for cancer related deaths worldwide. While the incidence of esophageal carcinoma is increasing, the incidence of gastric cancer has been continuously decreasing over the past decades. Most patients are often diagnosed with advanced stage disease and the prognosis is still dismal. For many patients surgery is the central part of the therapy; however, improvements in the diagnostic work-up, staging techniques and therapy concepts have led to a more individualized therapeutic approach. Endoscopic treatment of early cancer is well established with high cure rates. In advanced gastric cancer the implementation of multimodal therapies, standardized surgical techniques and optimized perioperative management has led to an improvement in prognosis and outcome. The limitations of surgery in esophagogastric cancer are defined by current scientific results, recent technical developments and patient-specific characteristics. These limitations are continuously changing and require an ongoing review.     

Chirurgie bei niereninsuffizienten Patienten unter Notfall- und Elektivbedingungen

Zusammenfassung. Bei Notfall- und Elektiveingriffen an Patienten mit St?rungen der Nierenfunktion ist die genaue Kenntnis des Stadiums der Niereninsuffizienz von Bedeutung. Die 4 Stadien der Niereninsuffizienz sind das Stadium der vollen Kompensation, der kompensierten und der dekompensierten sowie der terminalen Niereninsuffizienz (Ur?mie). Zus?tzlich ist die Dynamik des Verlaufs der Niereninsuffizienz (akutes Nierenversagen, rapid progressiver Verlauf, stabile Niereninsuffizienz) zu beachten. Fragen des Ausgleichs des Elektrolyt-, S?ure-Basen- und Wasserhaushaltes stehen im Vordergrund. Je nach Grad der Niereninsuffizienz müssen bestimmte Medikamente in ihrer Dosierung angepa?t oder ganz vermieden werden.      

Videothorakoskopische Chirurgie bei Patienten mit gekämmertem Pleuraempyem

Zusammenfassung Grundlagen: In den letzten Jahren findet die Videothorakoskopie immer breitere Anwendung in der Thoraxchirurgie. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die M?glichkeiten dieser Methode in der Behandlung des Pleuraempyems zu studieren. Methodik: Von September 1996 bis Dezember 1997 sind an unserer Klinik 11 Patienten mit Pleuraempyem videothorakoskopisch operiert worden. Bei neun dieser Patienten, die bis zum 14. Erkrankungstag operiert wurden, haben wir ein erfolgreiches Debridement mit nachfolgender Entfaltung der Lunge durchführen k?nnen. Bei 2 Patienten, bei denen der Proze? fortgeschritten war — mehr als 1 Monat nach Beginn der Erkrankung mit Entwicklung von dichten und ausgedehnten Schwarten — ist das thorakoskopische Debridement nicht gelungen, und wir mu?ten auf die Thorakotomie umsteigen. Wir benutzten Standardapparatur und Einmalinstrumente für die videothorakoskopische Chirurgie. Mit Hilfe von 2 Trokaren wurden unter Sichtkontrolle alle gek?mmerten H?hlen er?ffnet und die Fibrinsepten reseziert. Die infizierte Flüssigkeit wurde danach evakuiert, die Pleurah?hle durchgespült und mit 2 Thoraxdrainagen versorgt. Ergebnisse: Bei allen Patienten ist eine schnelle Verbesserung des Allgemeinzustandes eingetreten und es trat kein Fieber mehr auf. Die Drainage konnte am 7. bzw. 8. Tag nach der Operation entfernt werden. Schlu?folgerungen: Wir nehmen an, da? das früh durchgeführte videothorakoskopische Debridement ein ungef?hrliches und effektives Verfahren ist, das zur Heilung bei den Patienten mit gek?mmerten akutem Empyem führt, wenn es rechtzeitig angewandt wird.      

Operative Standardisierung bei randomisiert kontrollierten Studien in der Chirurgie

BACKGROUND: INSECT is an internationally registered, three-armed, multicentre, intraoperatively randomised model trial of the Study Centre of the German Surgical Society. The interventions being compared are running suture technique with slowly absorbable monofilament suture material (PDS vs MonoPlus) and interrupted technique with a braided, rapidly absorbable suture material (Vicryl). The primary endpoint is the rate of incisional hernias 1 year postoperatively. MATERIAL AND METHODS: A total of 25 surgeons from 24 different institutions at all levels of care evaluated the theoretical and practical sessions of the surgical investigator meeting using 25 criteria, including course organisation, content, and speaker evaluation, and a categorical grading system from 1 (very good) to 6 (insufficient). RESULTS: Distribution of the 625 grades was: very good (1) n=367, good (2) n=207, satisfactory (3) n=39, adequate (4) n=2, and "No statement" n=10. The average score for the investigator meeting was 1.5. CONCLUSION: The participants felt they were successfully prepared theoretically and practically for trial interventions and conduct by attending the meeting. Clear explanation of the measures for treatment equivalence before and during trials is mandatory in randomised controlled surgical trials.     

Stellenwert laparoskopischer Leberresektionen

Whereas in other fields of surgery minimally invasive techniques have replaced the open surgery approach, liver resection is still a domain of conventional surgery. However, it is internationally emerging that laparoscopic hepatic surgery will become more important by conceptional improvements. This article describes the technical aspects of laparoscopic liver resection, in particular the procedure with respect to the individual liver segments. The advantages and disadvantages of the minimally invasive technique and also the indications for laparoscopic liver resection will be discussed.     

106. Kriterien zur Biostatistik bei der Chirurgie des Magencarcinoms

Zusammenfassung Es wird auf die Problematik von Aussagen über Radikalität der Operation und Prognose beim Magencarcinom aus retrospektiven oder prospektiven Beobachtungsstudien hingewiesen. Einige Gründe für sich widersprechende oder nicht reproduzierbare Resultate in Subgruppen werden aufgezeigt. Insbesondere wird auf das Problem der Suche nach signifikanten Ergebnissen durch multiple Testanwendungen in den verschiedensten Subgruppen aufmerksam gemacht. Bei offenen Fragen erscheinen nach den Kriterien des statistischen Schliessens randomisierte Studien angebracht.