呼吸机相关性肺炎病原学及相关易感因素分析

目的探讨呼吸机相关性肺炎(VAP)的病原分布、耐药特点及相关易感因素。方法收集2008年2月-2010年9月ICU病房患儿321例,诊断为VAP 79例,采集VAP患儿痰液或下呼吸道分泌物进行病原菌培养与药敏试验,分析其病原菌分布、耐药情况及相关易感因素。结果小儿VAP发生率为24.6%;主要致病菌为革兰阴性菌(铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍氏不动杆菌、不动杆菌等);其中对头孢西丁耐药率最高(67.9%),哌拉西林他唑巴坦最低(18.5%);相关易感因素主要包括年龄、抗生素使用情况、机械通气时间、是否合并基础疾病、有无鼻饲、是否进行体外插管操作等。结论机械通气患儿发生VAP概率较高,应及时、准确掌握VAP致病菌及其耐药性,并对其相关易感因素进行干预。     

小儿体外循环心脏术后呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

目的 探讨小儿体外循环心脏术后呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneu monia,VAP)的危险因素.方法对2003年1月至2010年6月连续体外循环(cardiopulmonany bypass,CPB)心脏术后机械通气时间超过48 h的116例患儿的临床资料进行回顾性分析,根据发生VAP与否进行分组,并进行术后VAP的单因素和多因素Logistic回归分析.结果CPB心脏术后VAP总发病率为4.18％(57/1 365),发生VAP患儿病死率为26.32％(15/57).单因素分析显示:重度肺动脉高压、CPB时间、主动脉阻断时间、二次体外循环支持、白蛋白、术后PaO2/FiO2、机械通气时间、每千克体质量引流液总量、二次气管插管、气管切开、留置胃管、应激性溃疡预防用药与术后发生VAP有关.经多因素Logistic回归分析显示:CPB时间≥150m in、机械通气时间≥4 d、每千克体质量引流液总量≥18ml和气管切开为小儿CPB术后发生VAP的危险因素.57例VAP患儿中共培养病原菌90株,其中革兰阴性菌54株(60.0％),革兰阳性菌32株(35.6％),真菌4株(4.4％).结论临床上可根据VAP的危险因素预先采取措施,以减少VAP的发生.     

重症监护病房呼吸机相关性肺炎临床与病原学分析

目的分析重症监护病房（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床病原学特点。方法以2002年1月～2005年12月我院ICU机械通气患儿为对象，分析VAP患儿的临床资料，病原学构成及药敏试验结果。结果55例机械通气患儿中，34例发生vAP，发生率为62％，早发性病原体以革兰阳性菌为主，晚发性病原体以革兰阴性菌为主，细菌耐药率高。结论明确VAP的发病因素和致病菌，有利于合理应用抗生素和防治VAP。     

地震伤患儿感染创面病原菌分布与耐药性分析

目的 探讨地震伤患儿创面感染病原菌的分布和耐药情况.方法 2008年5月13日至6月12日,我院收治汶川地震伤患儿98例,对其临床诊断为创面感染的50例进行了创面分泌物分离培养,并就病原菌和耐药情况进行回顾性分析.结果 在50例临床诊断为创面感染的患儿中,有31例创而分离培养出病原菌,阳性率62.0%;其中21例为混合感染,占67.7%.共分离培养出病原菌99株,革兰阳性菌16株(16.16%),革兰阴性菌81株(81.82%),真菌2株(2.02%).革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌5株(5.05%)、粪肠球菌3株(3.03%)、屎肠球菌2株(2.02%)为主,革兰阴性菌中以鲍曼不动杆菌27株(27.27%)、阴沟肠杆菌18株(18.18%)、铜绿假单胞菌13株(13.13%)为主.鲍曼不动杆菌居检出病菌的首位,患儿的被困时间和并发症情况与感染该菌有明显相关性.药敏结果显示病原菌对常用抗生素耐药较为严重.1株鲍曼复合醋酸钙不动杆菌和6株鲍曼不动杆菌对包括泰能在内的所有常用抗生素耐药.革兰阳性菌对万古霉素仍敏感.结论 地震伤患儿创面感染病原菌有所变化,以往分离率低的鲍曼不动杆菌反而成为主要的感染菌,产酶菌株多,细菌耐药率高,治疗困难.了解患儿创面感染病原菌的分布和耐药性情况,可指导临床合理用药,提高抢救成功率.     

1~3月龄婴儿下呼吸道感染痰检病原菌分布及耐药分析

目的 了解1~3月龄婴儿下呼吸道感染(LRTI)病原菌的分布及耐药情况,为临床合理选用抗生素提供依据.方法 选取2013年1~12月本院收治的患LRTI的1~3月龄婴儿622例,取痰标本送细菌培养.采用琼脂扩散敏感试验行药敏试验.结果 622份痰标本中共分离到菌株379株,检出率为60.9%,其中革兰阴性菌325株(85.8%),革兰阳性菌50株(13.2%),真菌4株(1.1%).革兰阴性菌主要为大肠埃希菌(31.1%)和肺炎克雷伯菌(18.2%),产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌的检出率分别为48.3%和52.2%,且上述两种产ESBLs菌的平均耐药率为53%,对氨苄西林、头孢噻肟耐药率达100%,对碳青霉烯类抗生素均敏感.革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌(10.0%),其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出比例较低(1.8%),但对β内酰胺类抗生素100%耐药.结论 1~3月龄婴儿LRTI的病原菌以革兰阴性菌:大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主,产ESBLs菌检出率达48%以上,平均耐药率达53%以上,可指导临床首次经验性选药,以提高低龄婴儿的治疗有效率和生存率.     

新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌及危险因素分析

目的：分析新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）的病原菌、药敏情况及危险因素。方法：对2008年1月至2012年2月入住新生儿重症监护病房（NICU）机械通气时间≥48 h的401例患儿的临床资料进行回顾性分析,其中85例患儿发生了VAP。结果：革兰阴性菌为VAP的主要致病菌（97%）,前3位致病菌依次为肺炎克雷伯菌（51%）、鲍曼不动杆菌（17%）、大肠埃希菌（12%）。药敏试验显示病原菌对临床常用抗菌药物阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、头孢他啶、头孢唑林、头孢噻肟等均耐药（药敏率<15%）,且对亚胺培南、美洛培南的药物敏感性明显下降（药敏率<75%）。出生体重(OR=1.399,P<0.05)、机械通气时间（OR=1.966,P<0.01)、住院时间（OR=1.812,P<0.01)、插管次数（OR=2.056,P<0.01）、1 min Apgar评分（OR=2.146,P<0.01）为新生儿VAP的独立危险因素。结论：新生儿VAP的发生受多种因素的影响,其致病菌以革兰阴性菌为主,临床上应根据药敏试验结果合理使用抗菌药物,同时采取综合防治措施,有效减少VAP的发生。     

小儿尿路感染病原菌分布及耐药性分析

目的探讨小儿尿路感染的常见病原菌并分析其耐药情况。方法回顾性分析2018年1月至12月我院收治的108例尿培养阳性的尿路感染患儿的临床资料,分析其病原菌及抗菌药物耐药情况,并将患儿分为单纯尿路感染组(29例)和复杂尿路感染组(79例),对比两组革兰阴性菌耐药情况。结果共检出116株细菌,其中革兰阴性菌90株(77.59%),革兰阳性菌26株(22.41%)。其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌为主要病原菌。革兰阴性菌对阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药率最低,在10%左右;对呋喃妥因、喹诺酮类药物耐药率在20%左右;对三、四代头孢菌素及其含酶抑制剂耐药率在30%~40%;未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的革兰阳性菌。革兰阳性菌对链霉素、呋喃妥因耐药率在0~20%。单纯尿路感染组与复杂尿路感染组中的革兰阴性菌对常见抗生素耐药率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论革兰阴性菌是尿路感染的主要病原菌,随着耐药情况的改变,可能需要改变经验性抗感染药物,呋喃妥因可以作为轻症患儿经验性应用的推荐,既往可能低估了单纯尿路感染病原耐药情况,需进一步研究。     

37例呼吸机相关肺炎病原学分析

目的 探讨呼吸机相关肺炎(VAP)的病原菌分布及药敏情况以指导合理用药.方法 回顾性分析2005年7月至2007年7月我院收治的37例VAP患儿的临床资料、病原菌及耐药情况.结果 共分离出48株病原菌,革兰阴性(G-)菌43株,占90%,其中铜绿假单胞菌最多见,其次为鲍曼不动杆菌.革兰阳性(G+)菌5株,占10%,主要为肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌.混合感染8例,占22%.G-菌对亚胺培南、头孢他定、氧氟沙星较敏感,G+菌对万古霉素100%敏感.结论 ICU中VAP病原菌以G-杆菌为主,耐药率高,应根据本地病原菌及药敏情况合理选择抗生素.     

新生儿医院获得性肺炎病原菌分析及防治探讨

目的 探讨新生儿医院获得性肺炎(HAP)的细菌种类、药敏情况及易感因素,指导临床用药.方法 回顾性分析2006年1月至2009年7月本院新生儿病房住院的HAP患儿,总结其临床特点、细菌培养及药敏试验结果.结果 94例HAP标本均行痰培养检查,56例阳性,阳性率71.8%,共检出病原菌66株,84.8%为革兰阴性杆菌,以肺炎克雷伯菌为主,其次为不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌.革兰阳性菌占15.2%,主要为葡萄球菌及链球菌.大多数革兰阴性杆菌对氨苄青霉素、第一二代头孢及多数三代头孢菌素耐药,对亚胺培能、头孢哌酮/舒巴坦敏感.革兰阳性球菌对青霉素、红霉素耐药率高,对万古霉素较敏感.结论 新生儿HAP病原以革兰阴性菌为主,对大部分抗生素耐药,应积极防治.     

新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌及药敏性分析

目的分析新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）的主要病原菌及药敏性情况。方法回顾分析2001年1月～2005年12月机械通气〉48h，发生VAP71例新生儿气管插管下取痰做细菌培养和药敏试验情况。结果71例VAP新生儿取标本148份检出病原菌86株，革兰阴性菌占76．7％。其中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。不动杆菌为主要病原菌，近年金葡菌也成为感染主要病原菌。前三者对泰能、环丙沙星敏感，后者对万古霉素敏感，对泰能较敏感。结论革兰阴性菌是新生儿机械通气的主要病原菌，近年金葡菌感染有增多趋势，而VAP病原菌耐药性多，应根据药敏试验选择抗生素积极防治。     

高原地区儿童重症监护室呼吸机相关肺炎病原学分析

目的 探讨高原地区气候条件下儿童重症监护室（PICU）呼吸机相关肺炎（VAP）的病原学分布及耐药性,为防治VAP 提供临床依据。方法 对该院2011 年6 月至2013 年6 月PICU 中 94 例VAP 患儿的下呼吸道分泌物进行细菌培养和药敏试验。结果 94 例VAP 患儿中,单一细菌感染22 例（23%）,72 例（77%）为混合感染,混合感染菌株中以肺炎克雷伯菌与鲍曼不动杆菌两种细菌最为常见（17 例,27%）。分离出178株病原菌,其中革兰阴性菌（G- 菌）139 株（78%）,以肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主。革兰阳性菌（G+ 菌）次之（26 株,15%）,以金黄色葡萄球菌为主,真菌感染（13 株,7%）以白色念珠菌为主。大多数G- 菌耐药性较高。铜绿假单胞菌广泛耐药,鲍曼不动杆菌仅对头孢哌铜／舒巴坦、亚胺培南高度敏感。G+ 菌存在多重耐药（耐甲氧西林）,万古霉素对其有效。结论 高原地区VAP 的病原菌多为G- 菌,具有混合感染和耐药性,这对合理选用抗菌药物、制定VAP 的重点防控措施具有指导意义。     

Risk factors and pathogen profile of ventilator‐associated pneumonia in a neonatal intensive care unit in China

Background: The aim of the present study was to explore the incidence and risk factors of, and summarize the involved pathogens in, neonates with ventilator‐associated pneumonia (VAP) in the authors' neonatal intensive care unit (NICU) to determine the effective strategies for prevention. Methods: A retrospective case–control study including 117 VAP patients and 232 controls was conducted from January 2002 to July 2008. The antibiotics sensitivity spectrum was determined on quantitative microbiological evaluation. Multiple logistic regression and Cox model analysis were performed to determine independent and accumulative risk factors for VAP. Results: Multivariate analysis showed that birthweight, mechanical ventilation (MV), parenteral alimentation, dexamethasone and other respiratory disease were associated with the development of VAP. The cumulative risk for developing VAP increased over the duration of stay in the NICU. The most common isolated bacteria of the pathogen spectrum in VAP were Klebsiella spp. (33/146), Acinetobacter baumannii (26/146), Pseudomonas aeruginosa (18/146) and Staphylococcus aureus(13/146). Meanwhile, we found that previous use of antibiotics before VAP diagnosis was not associated with the onset of VAP. Conclusions: The daily risk for VAP increases with duration of stay in the NICU after ventilation. Drug‐resistant bacteria are common pathogens for neonatal VAP in the authors' NICU.     

2016~2018年儿童呼吸道感染病原菌谱与耐药监测

目的 了解儿童呼吸道感染的病原菌种类、分布特点和耐药情况，为临床提供病原学诊断及合理使用抗菌药物的依据。方法 选取2016年1月至2018年12月因呼吸道感染就诊的15 047例患儿为研究对象，采集患儿痰标本送检，通过Phoenix-100全自动微生物鉴定药敏系统对分离的病原菌进行鉴定和药敏分析。结果 从17 174份送检的痰标本中检出阳性标本2 395份，阳性率为13.95%；共分离出2 584株病原菌，其中革兰阴性菌1 577株（61.03%），革兰阳性菌967株（37.42%），真菌40株（1.55%）。最常见的病原菌依次为流感嗜血杆菌（33.90%）、肺炎链球菌（33.55%）、卡他莫拉菌（19.20%）和金黄色葡萄球菌（3.64%）。2 331例感染阳性患儿中有251例混合感染，以流感嗜血杆菌合并肺炎链球菌感染发生率最高。病原菌检出率以冬春季较高，夏秋季较低（P < 0.05）。各年龄组患儿病原菌检出率比较差异有统计学意义（P < 0.05），其中1个月~ < 1岁组患儿病原菌检出率最高。肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁敏感率均为100%，流感嗜血杆菌除对氨苄西林、复方新诺明和头孢呋辛敏感率较低，对其他药物敏感率均较高。结论 儿童呼吸道感染病原菌以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌为主，且常见混合型感染。不同季节、不同年龄段病原菌检出率不同。不同病原菌耐药性有不同特点，临床应依据药敏结果合理选用抗生素。     

早产儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析

目的 了解早产儿呼吸机相关性肺炎(VAP)的主要病原菌及药物敏感情况,指导临床正确使用抗生素。方法 对1998年1月至2002年3月NICU收住早产儿中符合VAP诊断标准的38例患儿,于撤离呼吸机时取气管导管末端做细菌培养及药物敏感试验。结果 38例患儿中29例细菌培养阳性,检出率76.32％;机械通气>7d者7例,检出率100％。检出病原菌31株,铜绿假单胞菌、血浆凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌为主要病原菌,耐药率极高,对庆大霉素、哌拉西林,甚至部分第三代头孢菌素耐药率在50％以上,对万古霉素、喹诺酮类、亚胺培南较为敏感。结论 检测发现革兰阴性杆菌,尤以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌是早产儿VAP的主要病原菌,但血浆凝固酶阴性葡萄球菌感染有上升的趋势,超过肺炎克雷伯菌,位居第二,应引起注意,积极防治。     

极低/超低出生体重儿晚发败血症的临床分析

目的 分析极低/超低出生体重（VLBW/ELBW）早产儿晚发败血症（LOS）的临床特征及病原菌情况。方法 在2012年1月至2016年12月收治的VLBW/ELBW早产儿（胎龄<32周）中,选取发生LOS的患儿作为LOS组,每例LOS患儿匹配2例非败血症患儿作为对照组。根据是否发生院内死亡,将LOS组分为死亡亚组和存活亚组,分析LOS发生的危险因素、临床特征、病原菌分布、耐药情况及死亡危险因素。结果 共收治VLBW/ELBW早产儿513例,LOS组65例,对照组130例,LOS发生率为12.7%。LOS组死亡6例,存活59例。LOS组出生体重低于对照组（P < 0.05）,LOS组经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）时间、机械通气时间、住院时间长于对照组（P < 0.05）。LOS组小于胎龄儿（SGA）、机械通气、新生儿坏死性小肠结肠炎、死亡比例高于对照组（P < 0.05）。低出生体重、SGA、PICC时间长为VLBW/ELBW早产儿发生LOS的危险因素（分别OR=1.396、2.550、1.068,P < 0.05）。合并化脓性脑膜炎是VLBW/ELBW早产儿LOS死亡的危险因素（OR=13.443,P < 0.05）。LOS组共培养出65株病原菌,39株（60%）为革兰阴性菌,其中15株为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌,67%（10/15）感染ESBLs菌的LOS患儿发病2周前应用过抗生素,高于非耐药菌（29%,7/24）（P < 0.05）。结论 出生体重低、SGA、PICC时间长为VLBW/ELBW早产儿发生LOS的危险因素,合并化脓性脑膜炎的LOS患儿更容易发生死亡。LOS病原菌以革兰阴性菌多见,发病2周前应用过抗生素可能会增加ESBLs菌感染。     

PICU呼吸机相关性肺炎深部痰液病原菌分布与耐药性分析

目的 分析本院PICU呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）深部痰液病原菌分布及耐药性变迁,指导VAP的早期经验性抗生素应用.方法 2009年1月至2013年12月浙江大学附属儿童医院符合VAP诊断标准的121例在PICU呼吸机治疗的患儿,通过封闭式吸痰收集其深部痰液,采用W1TEK60微生物全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定,采用Kirby-Bauer法进行药物敏感试验,并对特殊耐药菌进行鉴定.结果 PICU符合条件的痰标本共分离出病原菌127株,革兰阴性菌64.57％ （82/127）,其中以鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌最常见,所占比例分别为25.61％ （21/127）、20.27％（17/127）、20.27％ （17/127）、16.22％（12/127）、9.46％（11/127）,其对β内酰胺类抗生素的耐药性达77.62％.革兰阳性菌29.92％（38/127）,其中表皮葡萄球菌10株、金黄色葡萄球菌6株,除对万古霉素和利奈唑胺仍敏感外,对头孢菌素以及氨基糖苷类抗生素的耐药率很高.真菌占5.51％ （7/127）.结论 PICU患儿VAP深部痰培养仍以革兰阴性菌为主,其耐药性较强,特别是产超广谱β内酰胺酶的菌株对β内酰胺类抗生素的耐药性;革兰阳性菌以葡萄球菌为主.加强VAP的综合防治和抗生素的合理使用是降低感染和细菌耐药的重要保证.     

胆道闭锁患者术后合并侵袭性肺部真菌感染的临床特点分析

目的 分析胆道闭锁（BA）患儿术后并发侵袭性肺部真菌感染（IPFIs）的临床特点及主要危险因素。方法 回顾性研究49例BA术后合并IPFIs患儿的临床、肺部影像学及病原学特点。并进行BA术后合并IPFIs的危险因素分析。结果 BA患者术后合并IPFIs感染的病原菌依次为白色念珠菌17株（45%）、热带念珠菌7株（18%）、曲霉菌6株（16%）、克柔念珠菌3株（8%）、光滑念珠菌3株（8%）、近平滑念珠菌2株（5%）。主要表现为发热、咳嗽及气促,严重者呼吸困难,其中气促的发生率达78%,35%的患儿无明显啰音。多因素logistic回归分析显示：手术年龄、糖皮质激素使用时间、广谱抗生素累积使用时间、胆管炎反复发作是BA术后IPFIs的主要危险因素。结论 BA患者术后合并的IPFIs前三位病原菌为白色念珠菌、热带念珠菌和曲霉菌。尽早手术、避免反复发作的胆管炎、缩短抗菌药及糖皮质激素的疗程可以减少发生IPFIs的风险。     

新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素及病原菌变迁的分析

目的：探讨新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险因素及病原菌的变迁。方法：选取 2008 年入院新生儿病房机械通气时间≥48 h 的230例新生儿的临床资料进行回顾性分析,并与 8 年前进行比较。结果：2008年VAP发生比率为25.2%,低于8年前的36.1%（P＜0.05）。VAP的发生与胎龄、出生体重呈负相关,与机械通气（MV）时间、住院时间、气管插管次数、胃出血及使用血制品呈正相关（P＜0.05）。病原菌主要是耐药性条件致病菌,以革兰阴性细菌为主（77%）,排前 3 位分别是肺炎克雷伯杆菌（20%）,嗜麦芽窄食单胞菌（18%）,鲍曼不动杆菌（13%）;革兰阳性细菌占23%,以缓症链球菌（14%）为主。而8年前病原菌革兰阴性细菌排前3位分别是克雷伯杆菌属（23%）,铜绿假单胞菌（17%）,不动杆菌属（16%）;革兰阳性细菌占22%,以缓症链球菌（11%）为主;白色念珠菌（1%）。结论：VAP的发生与胎龄、出生体重、MV时间、住院时间、气管插管次数、是否有胃出血及是否使用血制品密切相关;致病菌主要是耐药性条件致病菌;与 8 年前比较,嗜麦芽窄食单胞菌感染率增加,而铜绿假单胞菌感染率减少。［中国当代儿科杂志,2010,12(12)：936-939］     

小儿院内获得性肺炎产超广谱β-内酰胺酶细菌的耐药性及危险因素分析

目的　随着第3代抗生素广泛应用,导致产超广谱β 内酰胺酶(ESBLs)的耐药菌株不断增加,引 起院内感染的流行。该研究旨在了解院内获得性肺炎(HAP)患儿产ESBLs菌的产生、对12种抗生素的耐药情况 及对产ESBLs危险因素进行分析。方法　应用纸片扩散法和双纸片协同试验对HAP患儿痰液分离的革兰阴性杆 菌进行ESBLs检测,比较产ESBLs组与非产ESBLs菌组对亚胺培南等12种抗生素体外耐药情况,对HAP产ESBLs 菌的危险因素进行Logistic多因素回归分析。结果　109株革兰氏阴性杆菌中,检出ESBLs阳性菌43株,总检出率 为39.4%,分别为:大肠杆菌13.8%,肺炎克雷伯菌9.2%,阴沟肠杆菌8.3%,其它克雷伯菌4.6%,其它肠杆菌 3.7%。产ESBLs菌组对第1,2,3代头孢耐药率明显高于非产ESBLs组。两组对亚胺培南耐药率低(0～11%),对 喹诺酮类、氨基糖甙类大多在40%以下。产ESBLs菌的危险因素依次为:第3代头孢使用≥3d、气管插管、留置鼻 饲管、反复吸痰、住ICU。结论　治疗产ESBLs菌可用亚胺培南或喹诺酮类和氨基糖甙类药物。加强消毒隔离、合 理使用抗生素、避免侵入性操作有助于减少ESBLs菌的发生。