医院护理文书书写常见问题和改进措施

目的分析护理记录单书写中存在的常见问题,探讨提高护理记录质量的途径.方法从住院部病历当中随机抽出护理记录单460份,交由护理质量控制组来进行质量评价.结果护理记录单在书写中存在着内容缺乏连续性和记录治疗内容多护理内容少以及记录不全面不及时使用医学术语不恰当等问题.结论应当加大护理记录单的检查力度和管理力度,提高护理人员的法律意识、重视病历书写知识和质量控制的培训,全面规范护理记录的书写.     

归档病历护理记录单存在的问题及对策

目的 提高归档病历中护理记录单的书写质量.方法 对一年来归档病历护理记录单进行抽查,对抽查存在的问题及时反馈,查找原因,改进并提高护理记录单书写质量.结果 临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少,护理记录质量明显提高.     

手术护理单记录出现的问题及防范措施

手术室护理记录单书写过程存在的问题： （1）护理人员法律意识淡薄：护理人员对所要承担的法律认识不足,认为只要遵守手术的操作规程、认真负责,护理记录单书写的好坏是次要的,这样护理人员就不会因未及时记录而出现漏项、涂写等现象。     

开展品管圈活动 降低电子护理文书缺陷

目的降低电子病历护理文书书写缺陷。方法通过开展品质管理圈活动分析导致电子病历护理文书书写缺陷的原因,通过筛选找出主要原因并进行改进。结果电子病历护理文书书写缺陷减少82.2%,95分以上护理文书由96%提高至100%。培养了护理人员发现问题解决问题的能力,增加了护理人员的责任心和自信心,提高了团队凝聚力。结论品管圈活动提高了护理质量,提高了护理人员的专业水平。     

115份转科护理文书缺陷分析与对策

目的分析归档病案中转科病人护理文书存在的缺陷,提高护理病历书写质量,减少因书写不当引起的医疗纠纷.方法通过对2007年5～6月归档病案中转科病人护理文书书写方面存在的缺陷进行分析,找出相关原因,及时整改.结果体温单存在的缺陷共计12次,护理记录单存在的缺陷共计18次,医嘱单存在的缺陷共计4次,首次护理记录单存在的缺陷共计3次.结论提高护理人员的法律意识,不断学习和加强护理病历规范化书写的培训,严格护理质控是提高护理文书质量的保证.     

品管圈活动在护理入院评估单书写中的应用

目的：探讨品管圈活动在提高护理入院评估单书写质量中的应用效果。方法：成立品管圈活动小组,进行现况调查,分析导致肝胆外科护理入院评估单书写缺陷的原因,通过筛选,找出主要原因,制定相应的对策并实施。结果：品管圈活动使护理入院评估单书写合格率从88.08%提高到94.6%。结论：品管圈活动在提高护理入院评估单书写质量方面效果显著,值得推广应用。     

介入科整体护理表格及护士书写常见问题分析及对策

目的探析肿瘤微创介入科护士书写整体护理表格的常见问题及影响因素,制定改进护理文件书写的对策。方法对我院2012年9月—2014年5月肿瘤微创介入科的护理文件1536份进行质控检查对其中存在问题的230份进行分析、统计及调查,分析书写护理文件的常见质量问题,并制定相应整改措施。结果护理文件230份中,常见问题为体温单画错及漏项,护理记录单护士漏签字、有涂改及页码标错,健康教育记录单责任护士漏签名及空项,入院评估单有漏记和涂改。结论增强护理人员的法律意识、增强管理质量监控、简化护理文件的书写格式可提高书写护理文件的质量。进行责任护士自查、护理文件检查小组组长检查、护士长质控把关等三级自查,最后由护理部质控检查,分析书写护理文件的常见质量问题,并制定相应科学对策。     

护理记录中的问题、原因及解决策略

目的:讨论提高护理记录书写质量的方法,降低护理记录书写缺陷的发生。方法:根据卫生部病历书写规范标准及有关护理文件书写的规定,每月随机抽取2011年1月-12月共2040份出院病历,其中200份危重患者护理记录进行质控,针对存在问题采取三级护理人员培训,定期进行护理记录点评,设计有专科特色表格式护理记录单,规范专科护理记录模板的方法。结果:2011年4个季度比较护理记录质量逐季度有明显提高。结论:采取的措施有效地完善文书记录的规范管理工作,从而有效地提高文书的记录质量,避免出现纠纷出现。     

手术室应用品管圈管理降低术中压疮发生率效果分析

目的：开展品管圈活动以降低术中压疮发生率.方法：成立品管圈,确定主题,遵循PDCA循环程序开展品管圈活动,分析术中压疮高危因素并采取相应的护理干预措施.结果：开展品管圈活动后,手术患者术中压疮发生率明显下降,由3％降至1.7％.结论：将品管圈应用于手术室压疮管理明显降低压疮发生率,品管圈活动充分发挥出护理人员的积极性、创造性,实现手术室压疮安全管理质量的持续改进,减少护患纠纷,提升了手术室护理质量.     

护理文书书写分析与提高质量对策

分析了护理书中各项记录单书写的质量，提出了提高护理书书写内在质量的对策，即：强化质量意识；完善质量标准；建立三级质量控制；设立优秀护理书书写质量奖，使护理书书写质量逐步达到统一化、规范化、标准化。     

提高护理文书准确性的做法

护理文书主要包括 :体温单、特别护理记录单、医嘱记录单等 ,它集中反映了护理工作质量 ,详细记录患者住院期间治疗、护理及病人的病情演变过程 ,为医生合理治疗疾病 ,了解疾病的变化提供可靠依据 ,也是医疗、教学和科研的重要资料。但从我院近年来病案质量检查中发现 ,护理文书存在不同程度的问题。为提高护理文书书写质量 ,我院采取了一系列措施 ,收到了较好效果。y?　充分认识护理文书质量的意义我院护理部定期组织全院护理人员 ,针对提高护理文书书写质量进行教育 ,使她们充分认识到每项护理文书质量的好坏不仅直接反映了护理技术水平的…     

探讨品管圈在重症医学科护理安全管理中的应用研究

目的：对品管圈在重症医学科护理安全管理中的应用研究进行探讨。方法选取2012年3月—2014年3月我院重症医学科的临床护理资料,进行回顾性分析,对患者护理情况进行探讨,并对品管圈管理中存在的问题进行分析。结果护理后患者共有5例出现了护理安全性问题,占3.8%,患者满意度为94.7%;护理人员方面,由于护理理论与技术的不足引起的安全问题由原来的10.7%降到了3.6%;护理仪器操作不熟练的护理人员由32.1%降到了7.1%。结论在重症医学科护理安全管理中运用品管圈,可以提高患者的护理质量以及护理安全,提高患者满意度,减少医疗纠纷;对于护理人员可以提高整体护理理论以及技术水平,提高整体工作效率,值得在临床中推广应用。     

护理文书存在问题与管理措施

目的为配合安徽省新的《病历书写规范》中护理文书的实施，提高护理文书的书写质量．保护护理人员自身的利益。方法每月随机抽样检查2004年9-12月份出院病历，对照标准，找出问题，进行分析总结。结果问题突出，存在隐患。结论重视护理文理的书写质量，提高护理人员的综合素质，严格把好病历书写质量关，是护理管理工作的一项重要内容。     

表格式护理记录单在妇科病区的设计和应用

目的：探讨表格式护理记录单在妇科病区的设计和应用效果.方法：将65 名护士分为实验组和对照组,实验组使用按照卫生部优质护理服务工作要求及护理文件书写规定设计的表格式护理记录单,对照组使用记述式护理记录单,经过临床应用,跟踪调查书写时间、地点、错误次数等7 项客观指标,并对护理记录单进行主观质量评价.结果：实验组护士书写时间、书写错误和重写次数、因书写加班的次数明显少于对照组（P〈0.01） ;两组护理不良事件减少,差异无统计学意义（P〉0.05）.结论：表格式护理记录单减少书写时间,增加护士直接服务患者的时间,可以提高护理质量,促进护理安全.     

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

目的：对当前护理文书书写中潜在的医疗纠纷问题以及原因进行探讨分析。方法：在本院相关临床科室当中随机抽取2000份出院病历,并依据我国医疗单位所制定的《病历书书写规范》对所选取的2000份出院病历的书写质量进行评价。结果：在所抽查的2000份出院病历中,有176份病历具有书写缺陷,书写不合格率达到8.80%,其中共有24份医嘱单存在书写缺陷,132份体温单存有书写缺陷、20份护理记录单存有书写缺陷。结论：书写质量高的护理文书能够有效降低医疗纠纷的发生几率。     

开展护理记录质量评比规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外,体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）,均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分,是患者有权利复印的客观病历资料^[2],其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量,科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比,以提高护理记录书写质量。     

护理病历存在的问题及改进措施

目的分析护理病历存在的问题，提高护理病历书写质量。方法随机抽取240份护理病历，对存在问题进行分析。结果护理记录中存在的问题与护理人员技术水平、责任心、法律观念、医护沟通及科室护理质控人员有关。结论通过实施改进措施，护理病历存在的问题明显减少，为防范和解决各种医疗纠纷提供了重要的法律依据。     

提升护理文书规范化书写水平的对策措施

目的：通过列举护理文书书写中存在的问题,阐明护理文书规范化书写的重要性、必要性,探求提升护理文书规范化书写的对策及措施。方法：通过提出问题,分析利弊、危害,促使从事临床护理人员自觉对照检查、自我评估,有针对性进行整改,同时提出进一步提升规范护理文书规范化书写的对策措施和建议。结论：规范、准确、完整、高效的护理文书能够真实反映临床护理人员护理质量和专业水准,为评价护理人员综合素质能力提供依据,最大限度地提供患者病情变化有价值信息,对科学、准确、快速诊断和治疗具有重大意义。     

危重死亡患者护理文书书写中存在问题的原因分析与研究在优质护理服务活动中的作用

目的通过对1000份危重死亡患者护理文书书写质量控制中存在问题进行分析研究,探寻存在的问题与提高护理文书质量方法与策略。方法由专职的质控人员,对每月危重和死亡患者的护理文书进行终末质量控制,对存在的问题及时向科室反馈并分析原因提出整改措施,指导改进。结果大幅提高了护理文书书写质量;规范护理文书的书写,缩短书写时间,护理质量得到提高。结论对危重死亡患者护理护理文书书写质量控制中存在问题进行分析研究,有助于提高护理文书书写质量,增加护理人员对优质护理服务的认识,提高护理质量。     

品管圈活动在ICU护理质量管理中的应用

目的:探讨在实施ICU护理质量管理过程中,品管圈(QCC)活动的应用价值。方法:在准备开展品管护理活动之前,需要组织护理人员学习理论知识,对当前科内存在的管理缺陷进行认真分析,最终创建品管小组。结果:QCC活动有效开展后,显著提高了医院ICU护理工作的质量。并且显著增强了护理人员的积极参与意识,护理人员的工作能力获得了有效提升,团队合作意识表现为明显增强,护理人员针对理论知识的掌握以及操作技能的掌握都表现为明显提高。结论:QCC活动的顺利开展,在提高TCU护理管理质量以及促业护理质量改进等方面发挥了显著的意义,成功凸显品管圈活动的应用价值。