探讨护理病例中的护理记录质量问题与对策

护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录。它不但是医疗护理教学、科研工作重要资料之一,也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件[1]。我院自2004年1月～10月对全院护理病历中护理记录进行了抽样质量检查,将存在的质量问题进行了归纳分析,就如何提高护理现病历中护理记录质量,提出了一些改进对策,现报道如下。1资料1.1病历抽取2004年1月～10月护理病历560份,其中一般患者护理记录357份,危重患者护理记录203份。涉及的科室有内科、外科、妇科、产科、儿科、…     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

468份护理记录单中存在问题分析与对策

我院护理质控小组每月对全院各病区病历进行抽查，现将2004年1～6月检查的468份护理记录中存在的问题进行总结分析，并提出相关对策。     

微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用

[目的]探讨微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用效果。[方法]医院设立文书护理组,随机抽取2015年5月—2016年5月全院30个临床科室共1 800份护理病历为对照组,采用传统的护理电子病历质量控制方法;随机抽取2016年9月—2017年9月各临床科室共1 800份护理电子病历为观察组,在传统质量控制方法的基础上建立文书护理群,将全院临床护理人员纳入,此群作为全院电子病历书写质量控制与经验交流的平台。通过以上两种方法来对医院护理电子病历中体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单(包括入院评估单、血糖监测记录单、高危压疮评估单、自理能力评估单以及跌倒坠床风险评估单等)的书写落实情况及缺陷情况进行监控及比较。[结果]通过微信平台将全院护理电子病历书写中存在的问题、原因分析及改进措施等作为群聊的主题,护理电子病历中的体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单的缺陷率较实施前明显下降(P0.01),护理电子病历的完整率较实施前明显提高(P0.01)。[结论]采用微信群作为医院护理电子病历经验交流及质量控制的平台,明显提高了各个临床科室护理电子病历书写的完整率,提高了临床护理人员的书写能力及法律意识。     

对护理过程记录的理解与思考

[2002]190号,2002年9月1日起实施的病历书写基本规范(试行)(简称病历规范)第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”。文中有书     

影响护理记录质量的因素分析及对策

2008年1—8月，我院护理部对2万余份出院患者的病历记录质量进行了全面分析，组织全院护士长对影响护理记录质量的因素进行分析并提出干预措施，使护理人员更加重视了护理记录的书写，质量有了明显的提高，更加符合病历书写的要求。现报告如下。     

学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印，这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施，从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写，通过近1年的实践，提高了全院护理文书书写水平。     

基层医院护理记录现况调查与对策

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)，更加明确护理记录在医疗纠纷争议处理过程中的作用。目前护理记录存在的不规范，给举证责任倒置带来很多医疗纠纷隐患。为此，我们回顾分析了1999年--2002年病案室病历中护理记录情况，旨在发现问题，总结经验，探讨适合基层医院护理记录的对策与方法。     

影响护理记录质量的因素分析及对策

2008年1～8月,我院护理部对2万余份出院患者的病历记录质量进行了全面分析,组织全院护士长对影响护理记录质量的因素进行分析并提出干预措施,使护理人员更加重视了护理记录的书写,质量有了明显的提高,更加符合病历书写的要求.现报告如下.     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

针对性健康教育对糖尿病足患者伤口愈合疗效的观察

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一。又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据。如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期组织抽查，及时根据存在问题制订相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制。2年来，我院护理记录书写质量有较大程度提高，现报道如下。     

手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录，应当在手术结束后即时完成。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性病历资料，而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定，病历是医患双方举证的依据，手术护理记录也就成了处理手术病人纠纷和事故的重要法律文书。因此，如何规范书写手术护理记录是摆在广大护理管理者和手术室护士面前一个严峻的问题。为了进一步规范书写手术护理记录，笔者抽查了我院出院病例中1000份手术护理记录单，对缺陷原因进行了分析，并提出对策。     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前我国卫生部为了适应2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》，下发了有关护理病历书写总原则，但尚无统一、具体的护理病历书写标准，也无统一的护理病历书写     

200份重症护理记录书写缺陷分析

2002年4月1日国务院颁发<医疗事故处理条例>及相关配套文件,要求对每位患者必须书写护理记录,且作为患者病历的组成部分归入病案进行管理,成为具有法律依据的举证材料[1].     

神经内科整体护理病历存在的问题及对策

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月～2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

护理病历817份发现的问题分析及应对策略

2002年9月1日卫生部颁发了《病历书写基本规范》。2003年1月1日吉林大学医院管理处发文,提出护理记录书写细则,并要求将以前整体护理病历书写PIO形式改为护理病情记录形式。我院系吉林大学下属医院,根据吉林大学护理记录要求的精神,从2003年1月1日起开始改进护理病情记录书写,使护理过程记录进入病历。经过1年的实践,现     

护理记录存在问题及对策

2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的组成部分，护理记录不再是单纯衡量护理质量的依据，也是医疗事故法庭举证的依据，具有法律效力。病人有权复印病历及医院应为病人提供病历复印或复制服务。因此，护理记录书写的好坏，不仅反映护理质量的高低，也为医疗护理纠纷的“举证倒置”提供了有力证据，卫生部护理中心要求各单位尽快制定和完善本单位的护理记录。充分体现护理记录的客观性、真实性、科学性，明确护患双方的举证责任。     

46份危重病人护理记录中潜在的法律问题

目的 分析危重病人护理病历中存在的法律问题,探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 抽查全院同一时段出院的危重病人病历,下病危时间大于7d,每个科室抽2份,共46份.对护理记录中存在的问题进行总结、归类、分析.结果 危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致,医护记录不一致,护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、完整性,体温单绘制失真.结论 危重病人护理病历书写记录中存在的法律问题,应针对出现的原因,加强护士培训,增强法律意识,提高护理病历书写质量.     

归档病案中护理记录存在的缺陷与整改措施

2002年9月1日公布的《医疗事故处理条例》将护理记录纳入住院患者的病历中,护理记录是病历中一个重要的组成部分。护理记录不仅记载着医疗机构及其医务人员活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面[1]。它反映出医院的临床护理质量和护理     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…